Chương 4 : BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỶ LỆ BỘC LỘ PROTEIN
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.2.1. Đặc điểm siêu âm
Đặc điểm u giáp trên siêu âm
Siêu âm là công cụ chẩn đốn hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đốn UTTG, là một trong bộ ba chẩn đoán của UTTG bao gồm: lâm sàng, siêu âm, chọc hút kim
nhỏ. Siêu âm có các ưu điểm: phương tiện chẩn đốn an tồn không xâm lấn, độ
nhạy cao, phát hiện các khối u có kích thước nhỏ ở các vị trí lâm sàng khó thăm
khám. Các đặc điểm nghi ngờ ác tính của khối u tuyến giáp bao gồm: vi vơi hóa, bờ
khơng đều, tỉ lệ đường kính cao/ rộng ≥ 1, u đặc, giảm âm4,7. Trong nghiên cứu của
chúng tơi, siêu âm giúp chẩn đốn 100% khối u giáp ở trẻ em. Theo bảng 3.5, trên hình ảnh siêu âm, chủ yếu các trường hợp phát hiện được 1 khối u, chiếm 73,5%, đa
mô xung quanh (63,7%). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với các tác giả trong và ngoài nước. Trong một phân tích hồi cứu của Zhang và cộng sự trên 1.304
bệnh nhân UTTG thể nhú, phần lớn các u là giảm âm (87,43%), vi vơi hóa
chiếm tỉ lệ 37,7%86. Theo Wei-jun (2015), trên nhóm UTTG, u giáp chủ yếu
là giảm âm (72,2%), tỉ lệ vi vơi hóa là 39,1%, bờ không đều chiếm tỉ lệ 40,6%, tăng sinh mạch chiếm 22,8%87. Theo tác giả Nguyễn Xuân Hậu (2019), tỷ lệ u giảm âm, vi vơi hố, ranh giới không đều lần lượt chiếm 81,7%, 54,1% và 53,5%79. Theo Hồng Ngọc Giáp (2020), tỉ lệ u có đặc điểm giảm âm, vi vơi hóa và ranh giới khơng rõ trên siêu âm lần lượt là 81,5%, 55,2% và 55,1%75.
Như vậy, đặc điểm của u giáp ác tính ở trẻ em trên siêu âm cũng tương tự như
u giáp ở các độ tuổi khác. Đặc điểm nhân giảm âm và vi vơi hóa tương đối đặc
trưng cho UTTG. U giáp chủ yếu biểu hiện giảm âm, có thể liên quan đến độ
biệt hóa thấp của các tế bào ung thư, khoảng mơ kẽ ít và truyền âm tốt hơn
qua khối u. Về tính chất vơi hóa, đây là đặc điểm phổ biến của bệnh lý tuyến
giáp, phát hiện thấy ở cả bệnh lý lành tính và các khối u ác tính. Một số
nghiên cứu cho rằng vi vơi hóa được hình thành như là kết quả của sự tự tăng sinh tế bào ung thư trong khi vơi hóa thơ là kết quả thứ phát của quá trình
thiểu dưỡng do sự gia tăng nhanh của tế bào u, dẫn đến sự lắng đọng của
calci, hay cịn được gọi là calci hóa do thối triển88.
Từ phân tích tổng hợp các đặc điểm trên hình ảnh siêu âm, u giáp được phân loại theo hệ thống TIRADS với ý nghĩa tiên lượng độ ác tính của khối u. Chúng tơi sử dụng phân loại ACR-TIRADS năm 2017, biểu đồ 3.3 cho thấy TIRADS 4, 5 có tỉ lệ cao nhất, chiếm lần lượt là 48,5% và 46,4%. Tuy nhiên,
có 5,1% trường hợp TIRADS 3. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với các
tác giả khác. Theo Hoàng Huy Hùng (2016), TIRADS 3, 4, 5 chiếm tỉ lệ lần
lượt là 3,1%, 76,5% và 20,4%89. Theo Nguyễn Thanh Long (2020), tỉ lệ u
giáp chủ yếu ở phân loại TIRADS 4 (66,7%), tỉ lệ TIRADS 3 và TIRADS 5
Như vậy, đa số các trường hợp UTTG ở trẻ em hay bất kỳ lứa tuổi nào thường có TIRADS 4, 5 trên siêu âm, nhưng TIRADS 3 vẫn chưa loại trừ khả năng ác tính. Kết quả TIRADS 1 hoặc 2 trên siêu âm có thể khẳng định gần như
chắc chắn là tổn thương lành tính, nhưng kết quả này có thể bị ảnh hưởng
bằng chủ quan, kinh nghiệm của từng bác sĩ siêu âm.
Đặc điểm hạch cổ trên siêu âm
Di căn hạch cổ là một đặc điểm phổ biến của UTTG. Vị trí di căn thường gặp là hạch cổ trung tâm, hạch cổ bên nhóm II, III, IV. Bình thường, siêu âm đánh giá tốt các hạch nhỏ ở vùng cổ. Siêu âm trước mổ có thể xác định các hạch cổ nghi ngờ ở 20-31% bệnh nhân ung thư giáp do đó có thể thay đổi chiến lược phẫu thuật ở những bệnh nhân này90. Hình ảnh hạch gợi ý di căn trên siêu âm: Hình cầu hoặc chiều rộng/chiều cao < 2, mất cấu trúc rốn hạch, có vi vơi hóa, có thối hóa dạng nang, tăng sinh mạch hỗn loạn, đường kính ngắn trên 8mm hoặc nhiều hạch nhỏ hình cầu tập trung thành
đám33. Tuy nhiên, giá trị của siêu âm khác nhau khi đánh giá các nhóm hạch
di căn khác nhau. Đối với hạch cổ trung tâm, độ nhạy siêu âm trong chẩn đốn di căn hạch cổ nhóm này trước mổ cịn thấp. Điều này có thể được giả thích do vị trí hạch cổ trung tâm thường bị che bởi cơ, khí quản và kích thước hạch cổ trung tâm di căn thường nhỏ, khó có thể quan sát trên hình ảnh siêu âm. Trong khi đó, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện di căn hạch
cổ nhóm bên cao hơn đáng kể (62% đến 100%)34. ATA khuyến cáo xét
nghiệm chọc hút tế bào kim nhỏ chỉ nên thực hiện đối với những hạch nghi ngờ di căn mà có kích thước từ 10 mm trở lên4. Tuy nhiên, trẻ em thường
xuất hiện những hạch viêm vùng cổ nhiều hơn các lứa tuổi khác nên càng cần phải siêu âm một cách cẩn thận trên các đối tượng trẻ em để định hướng hạch di căn, từ đó có những chỉ định tiếp theo hợp lý.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, theo bảng 3.6 có 45 bệnh nhân (31,4%) được phát hiện có hạch trên siêu âm. Trong đó chủ yếu là phát hiện hạch cổ
phát hiện có hạch là 84,4%, tỉ lệ có vơi hóa trong hạch là 31,1%. Kết quả phát hiện di căn hạch cổ trên siêu âm của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu UTTG
ở các lứa tuổi khác. Theo Nguyễn Thanh Long (2020), có 31,4% được phát
hiện hạch nghi ngờ trước mổ, trong đó có 28 (87,5%) bệnh nhân được khẳng
định là hạch di căn trên giải phẫu bệnh. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong đánh giá di căn hạch cổ lần lượt là 45,9% và 90,2%81. Theo Hoàng
Ngọc Giáp (2020), siêu âm phát hiện 20,8% hạch nghi ngờ di căn, chủ yếu là
hạch cổ bên, chỉ 6 trường hợp phát hiện nghi ngờ di căn hạch cổ trung tâm.
Sự khác biệt này có thể giải thích do bệnh cảnh UTTG ở trẻ em thường phát
hiện ra bệnh khi đã có di căn hạch cổ nên tỷ lệ siêu âm phát hiện di căn hạch cổ cao hơn các nghiên cứu khác.
4.1.2.2. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ tại u giáp
Chọc hút tế bào kim nhỏ là một xét nghiệm đơn giản, xâm lấn tối thiểu,
có vai trị quan trọng trong chẩn đốn UTTG, cung cấp thông tin về đặc điểm
tế bào học của khối u tuyến giáp hoặc hạch cổ, giúp đưa ra quyết định điều trị
và lên kế hoạch phẫu thuật. Ngoài ra, chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng
dẫn siêu âm giúp định vị khối u, nhờ đó làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm. Việc chọc hút tế bào kim nhỏ u giáp dưới hướng dẫn siêu âm nên
được thực hiện thường qui trên đối tượng trẻ em để tăng độ chính xác của FNA vì đây là xét nghiệm mang tính chất quyết định phẫu thuật hay tiếp tục theo dõi bệnh nhân. Hơn nữa, phẫu thuật tuyến giáp ở trẻ em đặc biệt là khi
cắt toàn bộ tuyến giáp, trẻ cần bổ sung hormon tuyến giáp suốt thời gian cịn
lại, do vậy có thể ảnh hưởng lâu dài tới trẻ. Chính vì vậy, quyết định phẫu
thuật nên có bằng chứng rõ ràng về ung thư học nên việc chọc tế bào kim nhỏ
u giáp nên được thực hiện thường qui trước khi can thiệp. Đơi khi, thủ thuật
này khó thực hiện chính xác trên đối tượng ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ dưới 10
tuổi do trẻ không hợp tác. Trong những trường hợp trẻ nhỏ khó hợp tác cần
bố mẹ trẻ có mặt để động viên trẻ an tâm làm thủ thuật. Mặt khác, kỹ thuật
tuổi khác nên cần người thực hiện có kinh nghiệm. Đối với một số trường hợp khó có thể gây tê trước khi thực hiện thủ thuật.
Theo ATA 2015, chọc hút tế bào kim nhỏ chỉ nên thực hiện đối với những trường hợp u giáp có kích thước u lớn hơn 1cm có đặc điểm nghi ngờ ác tính trên siêu âm từ mức độ trung bình đến cao. Đối với trường hợp khối u ≤ 1cm nghi ngờ trên siêu âm, theo Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ khuyến cáo cũng chưa cần chọc hút kim nhỏ khối u giáp, chỉ cần theo dõi chủ động, định
kỳ bằng siêu âm. Tuy nhiên thực tế tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân tại Việt
Nam khơng có điều kiện theo dõi sát tổn thương bằng siêu âm như khuyến
cáo của ATA do điều kiện kinh tế, đi lại khó khăn. Hơn nữa, khối u tuyến giáp ở
trẻ em có tỷ lệ ác tính cao hơn các lứa tuổi khác. Ngồi ra, UTTG ở trẻ em thường có bệnh cảnh lâm sàng muộn hơn người trưởng thành nên việc phát hiện ra bệnh ở giai đoạn sớm, u có kích thước nhỏ, chưa di căn hạch, có thể cân nhắc
cắt thuỳ và eo tuyến giáp, từ đó giảm tỷ lệ cắt tuyến giáp tồn bộ và phải duy trì
hormone thay thế, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Do đó
việc làm xét nghiệm FNA có thể được cân nhắc cho các trường hợp u ≤ 1cm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo biểu đồ 3.4 đa số BN có kết quả ác tính, chiếm 84,9%. Khoảng 12,1% BN có kết quả nghi ngờ. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với các tác giả khác. Theo Nguyễn Xuân Hậu (2017),
tỷ lệ ác tính, nghi ngờ, lành tính lần lượt là 90,2%, 5,6%, 4,2%, độ nhạy
95,8%79. Theo Mai Thế Vương (2020), tỉ lệ chẩn đốn dương tính là 77%, tỉ
lệ các trường hợp nghi ngờ là 18,3%, có 5 trường hợp âm tính giả, chiếm
4,7%85. Kết quả của chúng tơi cho thấy, có 3 BN có kết quả FNA lành tính trước mổ. Cả 3 BN đều có hình ảnh siêu âm nghi ngờ cao, TIRADS 5, được
phẫu thuật, STTT trong mổ đều cho kết quả carcinoma tuyến giáp và kết quả
giải phẫu bệnh thường qui là UTTG thể nang. Trong chẩn đoán UTTG thể
nang, FNA rất khó để phân biệt u tuyến thể nang với UTTG thể nang. Như
vậy, các kết quả trên đều khẳng định giá trị của tế bào học trong chẩn đốn
hình ảnh, tế bào học và giải phẫu bệnh trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý u tuyến giáp.
4.1.2.3. Xét nghiệm hormon tuyến giáp
Theo bảng 3.7, kết quả của chúng tôi cho thấy, hầu hết BN đều có xét nghiệm hormon tuyến giáp trong giới hạn bình thường. Tất cả BN có xét nghiệm FT4 trong
giới hạn bình thường. Chỉ có 2 BN có chỉ số TSH giảm nhẹ, bệnh nhân khơng có biểu hiện cường giáp và khơng ảnh hưởng đến phẫu thuật. Các tác giả khác cũng
cho kết quả tương tự. Đa số các nghiên cứu đều cho thấy UTTG chủ yếu ở tình
trạng bình giáp, ít có mối liên quan với tình trạng thay đổi hormon tuyến giáp.
4.1.2.4. Đặc điểm di căn xa
Tỷ lệ di căn xa trong UTTG ở trẻ em dao động trong khoảng từ 6-33% và cao hơn lứa tuổi trưởng thành (3-6%)4. Đa số di căn xa trong UTTG ở trẻ em đều đi căn phổi 4. Di căn xa rất ít gặp ở các lứa tuổi khác. Khi nghiên cứu trên 178 bệnh nhân UTTG ở người trẻ tuổi tác giả Hồng Ngọc Giáp (2020) khơng gặp trường hợp di căn xa75. Tác giả Nguyễn Thanh Long (2020) cũng cho kết quả tương tự khi nghiên cứu trên 102 bệnh nhân UTTG ở nam giới bao gồm các lứa tuổi khác nhau81.
Theo bảng 3.11 trong nghiên cứu của chúng tơi, có 8 bệnh nhân có di căn xa,
chiếm 8,1%. Tất cả 8 bệnh nhân đều di căn phổi trên hình ảnh phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực. Kết quả di căn phổi của 8 bệnh nhân này được khẳng định bằng
kết quả xạ hình tồn thân sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị Iod 131.
Đối với UTTG ở trẻ em, tỷ lệ di căn xa cao hơn các lứa tuổi khác. Các tác giả nước ngồi cũng có kết quả tương tự. Golpanian và cộng sự (2015) khi nghiên cứu trên 2.504 trẻ mắc UTTG, tỷ lệ di căn xa là 7,9%5. Theo Kim và cộng sự (2016) khi tổng hợp 1.075 bệnh nhân UTTG ở trẻ em, tỷ lệ di căn xa là 10,4%11. Tác giả Chesover và cộng sự (2021), khi nghiên cứu trên 93 bệnh nhân UTTG ở trẻ em ở Canada, có 19 bệnh nhân di căn xa, chiếm 20,4% và
tất cả bệnh nhân đều di căn phổi64. Alzahrani và cộng sự (2019) báo cáo có 21
xa chiếm 19,1%91. Như vậy, mặc dù tỷ lệ di căn xa theo các nghiên cứu có khác nhau nhưng các tác giả đều khẳng định tỷ lệ này ở trẻ em cao hơn các lứa tuổi khác. Trước đây, việc đánh giá tình trạng di căn xa nói chung, di căn
phổi nói riêng trong UTTG ở trẻ em chưa được quan tâm đúng mức do phẫu
thuật vẫn được chỉ định đầu tiên mặc dù bệnh đã ở giai đoạn di căn xa. Trên
thực hành lâm sàng, các bệnh nhân thường chỉ được chụp phim XQ ngực để
đánh giá tình trạng di căn phổi. Do vậy, tỷ lệ phát hiện di căn phổi trên XQ
ngực còn thấp do tổn thương di căn phổi trong UTTG thường nhỏ, khó có thể
quan sát được trên phim XQ ngực. Tuy nhiên, việc phát hiện chính xác tình trạng di căn xa trước phẫu thuật có vai trị quan trọng, định hướng phẫu thuật viên trong khi phẫu thuật, đặc biệt là trong các trường hợp u, hạch xâm lấn rộng, các cấu trúc giải phẫu quan trọng. Do vậy, hiện nay việc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để đánh giá tình trạng di căn phổi ở trẻ em nên được thực hiện thường qui, đặc biệt là đối với các trường hợp u có kích thước lớn, xâm lấn rộng, di căn hạch trước mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 1 trẻ có tổn thương di căn phổi tương đối đặc biệt. Trẻ 11 tuổi được chẩn đoán UTTG hai thuỳ cT3bN1bM1 (M
phổi). Xét nghiệm Tg máu lên tới 510ng/ml. XQ ngực và cắt lớp vi tính ngực cho kết quả tổn thương dạng nốt rất nhỏ lan toả cả hai bên nhu mơ phổi (Hình
4.1). Hình ảnh trên phim chụp cần chẩn đốn phân biệt với lao phổi dạng nốt.
Hình 4.1. Hình ảnh di căn lan toả hai nhu mô phổi trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Bệnh nhân được tiến hành các xét nghiệm liên quan tới vi khuẩn lao đều
cho kết quả âm tính. Chẩn đốn cuối cùng là UTTG cT3bN1bM1 (M phổi).
Bệnh nhân được tiến hành cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ hai bên. Kết quả sau mổ là UTTG thể nhú di căn đã di căn 6/19 hạch cổ phải và 7/25 hạch cổ trái. Sau mổ, bệnh nhân được xạ hình Iod 131 toàn thân thấy bắt Iod ở tổn
thương di căn phổi. Đây là một trường hợp có tổn thương di căn phổi ít gặp trên phim XQ và cắt lớp vi tính lồng ngực. Chẩn đốn phân biệt với lao phổi
dạng nốt cần đặt ra để có hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
4.1.3. Tỷ lệ bộc lộ đột biến gen BRAF V600E
4.1.3.1. Kết quả mô bệnh học
Mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTTG. Trong hầu hết các trường hợp, các típ mơ bệnh học của UTTG có thể dễ dàng được xác định dựa trên tiêu bản cắt nhuộm Hematoxylin-Eosin thường quy. Tuy nhiên