Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
2.3.2. Các chỉ số, biến số nghiên cứu
Các thông tin được tập trung khai thác và thu thập ở tất cả các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu gồm:
2.3.2.1. Ghi nhận thông tin lâm sàng và cận lâm sàng * Lâm sàng
- Tuổi: Chia các nhóm tuổi 5,6,50:
+ < 10 tuổi;
+ 10 đến dưới 15 tuổi;
+ 15 đến dưới 18 tuổi.
- Giới: Nam/nữ.
- Tiền sử bản thân:
+ Tiền sử xạ trị vùng cổ: Có hoặc khơng;
+ Tiền sử bệnh lý tuyến giáp: Basedow…
- Tiền sử gia đình: Có người mắc UTTG (Bố, mẹ, anh chị em ruột);
- Thời gian phát hiện bệnh: Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện. Chia ra các nhóm:
+ Trên 6 tháng đến 12 tháng;
+ Trên 12 tháng
- Lý do vào viện khiến bệnh nhân phải đi khám:
+ Tự sờ thấy khối u vùng cổ;
+ Xuất hiện hạch vùng cổ;
+ Nuốt vướng;
+ Khàn tiếng;
+ Khám kiểm tra sức khỏe định kì phát hiện bệnh.
- Các thông tin thu được qua khám lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn;
+ Khàn tiếng;
+ Khó thở.
- Triệu chứng thực thể:
+ Đặc điểm u giáp trên khám lâm sàng: Có phát hiện u giáp hay khơng. Vị trí u giáp: • Thùy phải; • Thùy trái; • Eo giáp; • Hai thuỳ; Mật độ u: • Mềm; • Cứng, chắc.
Di động u (theo nhịp nuốt, tổ chức xung quanh):
• Di động tốt;
+ Vị trí và tính chất hạch di căn:
Phát hiện hạch qua khám lâm sàng: Có hoặc khơng;
Đặc điểm hạch: Số lượng (1 hoặc ≥ 2 hạch), mật độ, kích thước, di động, ranh giới.
Vị trí: Phân loại theo nhóm hạch cổ: Hạch cổ trung tâm, hạch máng cảnh cùng bên, đối bên.
* Cận lâm sàng:
Siêu âm tuyến giáp:
- Số lượng u: 1 u, ≥ 2 u; - Vị trí u: + Thùy trái; + Thùy phải; + Eo giáp; + Cả 2 thuỳ;
- Kích thước u lớn nhất (mm): Kích thước trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất. Phân nhóm + ≤ 10 mm (T1a); + 10 mm < u ≤ 20 mm (T1b); + > 20 mm. - Âm vang u: + Giảm âm; + Tăng âm; + Hỗn hợp âm.
- Canxi hố: Có hoặc khơng;
- Phân loại theo TIRADS (theo ACR 201731)
+ TIRADS 1: Tuyến giáp bình thường.
+ TIRADS 3: Tổn thương khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính).
+ TIRADS 4: Tổn thương nghi ngờ ác tính.
+ TIRADS 5: Tổn thương có nguy cơ ác tính: Có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 85% nguy cơ ác tính).
+ TIRADS 6: Biết tổn thương ác tính trước đó.
Siêu âm hạch cổ:
- Phát hiện hạch trên siêu âm: Có hoặc khơng;
- Vị trí hạch:
+ Hạch cổ trung tâm (nhóm VI, VII);
+ Hạch cổ bên (nhóm I, II, III, IV, V): Phải, trái;
- Kích thước hạch;
- Đặc điểm của hạch: Mật độ (đều, khơng đều), vi vơi hóa trong hạch (có hay khơng), cấu trúc xoang hạch (cịn, mất), ranh giới (rõ hay không).
Xét nghiệm tế bào học u
- Kết quả tế bào học u giáp:
+ Khơng thấy tế bào ác tính;
+ Nghi ngờ ung thư;
+ Ung thư tuyến giáp. - Kết quả tế bào học hạch cổ:
+ Không thấy tế bào ác tính;
+ Nghi ngờ di căn;
+ Di căn ung thư tuyến giáp.
Xét nghiệm khác:
- Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp: TSH, FT4 (Bình thường, tăng, giảm) - X quang ngực thẳng và chụp cắt lớp vi tính ngực: Giúp đánh giá tình trạng
* Ghi nhận quá trình phẫu thuật
− Phẫu thuật cắt u giáp:
+ Cắt tuyến giáp toàn bộ: Khi u T3,4; di căn hạch cổ; di căn xa; có tổn thương thuỳ đối diện; có tiền sử xạ trị vùng cổ trước đó.
+ Cắt thuỳ và eo giáp: Đối với các trường hợp còn lại. − Vét hạch cổ:
+ Vét hạch cổ ở nhóm hạch tương ứng cho bệnh nhân phát hiện hạch trên lâm sàng:
Phát hiện di căn hạch cổ trung tâm trên lâm sàng: Vét hạch cổ trung tâm
Phát hiện di căn hạch nhóm II, III, IV cùng bên với tổn thương: Vét hạch nhóm II, III, IV cùng bên.
Phát hiện di căn hạch nhóm II, III, IV đối bên với tổn thương: Vét hạch nhóm II, III, IV đối bên.
+ Vét hạch cổ trung tâm dự phòng cho một số trường hợp bệnh nhân không phát hiện hạch trên lâm sàng.
− Ghi nhận tổn thương trong quá trình phẫu thuật: + Tổn thương u giáp: Kích thước u (mm); Phân nhóm kích thước u: • ≤ 10 mm (T1a); • 10 mm < u ≤ 20 mm (T1b); • > 20 mm. Số lượng u: 1 u, ≥ 2 u; Vị trí: • Thuỳ phải • Thuỳ trái • Eo giáp • Hai thuỳ;
Phá vỡ vỏ, xâm lấn cơ quan xung quanh: TKTQQN, khí quản, thực quản…
Giai đoạn T: T1a, T1b, T2, T3a, T3b, T4a, T4b. + Tổn thương hạch:
Có phát hiện hạch trong mổ khơng;
Vị trí (hạch cổ trung tâm, máng cảnh cùng bên, đối bên), số lượng hạch của từng nhóm; Tính chất hạch: Kích thước, tính chất phá vỡ vỏ, xâm lấn tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh chung… + Xét nghiệm STTT: Có làm hay khơng; Kết quả STTT: Lành tính, ác tính, nghi ngờ.
* Mơ bệnh học sau phẫu thuật và tình trạng bộc lộ đột biến BRAF V600E
− Kết quả mơ bệnh học u sau mổ: + Kích thước, số lượng u;
+ Vị trí ung thư: Một thùy, hai thùy, eo giáp;
+ Typ mô bệnh học: Thể nhú, thể nang và các biến thể;
+ Xâm nhập mạch, xâm nhập vỏ và các cấu trúc ngồi tuyến giáp. − Kết quả mơ bệnh học hạch sau mổ:
+ Vị trí phân chia theo nhóm hạch cổ: Nhóm hạch cổ trung tâm;
Nhóm II, III, IV cùng bên (nếu có); Nhóm II, III, IV đối bên (nếu có);
+ Xác định số lượng hạch vét được mỗi nhóm; + Xác định số lượng hạch di căn mỗi nhóm; + Kích thước hạch di căn lớn nhất mỗi nhóm.
− Loại phẫu thuật triệt căn:
+ R0: Khơng cịn tổ chức ung thư trên vi thể;
+ R1: Khơng cịn tổ chức ung thư trên đại thể nhưng còn tổ chức ung thư trên vi thể;
+ R2: Còn tổ chức ung thư trên đại thể.
− Đánh giá tình trạng hố mơ miễn dịch bộc lộ đột biến BRAF V600E tại
Bệnh viện K: Dương tính, âm tính.
* Đánh giá giai đoạn theo phân loại TNM phiên bản lần thứ 8 của AJCC 2017 40:
− T (tumor): khối u nguyên phát.
+ Tx: U nguyên phát không xác định được.
+ T0: Khơng có bằng chứng của khối u nguyên phát.
+ T1: U có đường kính ≤ 2 cm, giới hạn trong tuyến giáp. T1a: Kích thước u ≤ 1 cm.
T1b: 1 cm < kích thước u ≤ 2 cm.
+ T2: 2 cm < kích thước u ≤ 4 cm, giới hạn trong tuyến giáp.
+ T3:
T3a: U có đường kính > 4 cm, chưa phá vỡ vỏ bao tuyến giáp T3b: U kích thước bất kỳ xâm lấn vào cơ trước giáp: cơ giáp
móng, cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ vai móng
+ T4: Khối u bất kỳ kích thước xâm lấn các cơ quan sau:
T4a: Khối u xâm lấn vào khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, phần mềm dưới da, thanh quản
T4b: Khối u xâm lấn cân trước cột sống, tĩnh mạch trong trung thất, bao động mạch cảnh.
− N (node): Hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
+ Nx: Hạch vùng không xác định được.
+ N1: Di căn đến hạch lympho vùng:
N1a: Di căn hạch nhóm VI: Hạch trước khí quản, quanh khí
quản, trước thanh quản (hạch Delphian), hoặc hạch trung thất trước trên (nhóm VII).
N1b: Di căn hạch cổ cùng bên, đối bên hoặc hạch cổ hai bên (nhóm I, II, III, IV, V) hoặc hạch sau hầu.
− M (metastase): Di căn xa.
+ M0: Khơng có di căn xa.
+ M1: Có di căn xa.
* Đánh giá giai đoạn bệnh:
- Giai đoạn I: Chưa có di căn xa
- Giai đoạn II: Có di căn xa.
* Phân loại mức độ nguy cơ bệnh dai dẳng, di căn xa
Bệnh nhân UTTG ở trẻ em được chia ra 3 nhóm theo ATA 20164:
- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp: U T1-T3, khơng có di căn hạch cổ trung tâm hoặc có vi di căn hạch nhóm 6 (khơng q 5 hạch di căn, kích thước hạch di căn lớn nhất không quá 3mm). BN khơng có di căn xa
- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình: U T1-T3 có di hạch hạch cổ trung tâm > 5 hạch hoặc kích thước hạch cổ trung tâm di căn lớn nhất > 3mm, nhưng nhỏ hơn 3 cm. Hoặc bệnh nhân có di căn hạch cổ bên khơng quá 5 hạch, kích thước hạch di căn lớn nhất < 3 cm.
- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: U T4 hoặc có di căn hạch cổ bất kỳ ≥ 3cm. Di căn hạch cổ bên > 5 hạch.
2.3.2.2. Kết quả điều trị * Kết quả phẫu thuật:
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Thời gian trung bình và chia nhóm:
+ < 6 ngày;
+ 6 -10 ngày;
- Biến chứng sau phẫu thuật
+ Chảy máu:
Thường xảy ra trong 24-48 giờ đầu gây chèn ép khí quản và
có thể gây suy hơ hấp.
Cách đánh giá: Vùng cổ sưng phồng, có thể có khó thở, dẫn lưu (chảy máu đỏ tươi và có cục máu đơng), có thể kèm theo mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Khó thở;
+ Khàn tiếng:
Tạm thời: Các triệu chứng kéo dài < 6 tháng sau phẫu thuật; Vĩnh viễn: Các triệu chứng kéo dài ≥ 6 tháng sau phẫu thuật.
+ Tê bì co rút ngón tay, ngón chân:
Tạm thời: Các triệu chứng kéo dài < 6 tháng sau phẫu thuật; Vĩnh viễn: Các triệu chứng kéo dài ≥ 6 tháng sau phẫu thuật.
+ Nuốt sặc;
+ Rò dịch dưỡng chấp: Dịch chảy qua ống dẫn lưu trắng đục.
* Điều trị Iod 131: Liều điều trị 1 mCi/kg cân nặng
- Số lượng bệnh nhân điều trị Iod 131;
- Số lần điều trị Iod 131;
- Tổng liều điều trị trung bình, liều nhỏ nhất, lớn nhất.
- Mức độ đáp ứng với điều trị theo ATA 2016:
+ Đáp ứng hồn tồn: Đáp ứng hồn tồn: Khơng thấy các dấu hiệu
của bệnh trên lâm sàng, sinh hóa và các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh;
+ Đáp ứng khơng xác định: Xét nghiệm hóa sinh khơng rõ ràng hoặc tổn thương trên chẩn đốn hình ảnh khơng được xác định rõ là lành tính hay ác tính;
+ Đáp ứng khơng hồn tồn về sinh hoá: Tg cao, Anti-Tg tăng mà không thấy tổn thương trên các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh;
+ Đáp ứng cấu trúc khơng hồn tồn về cấu trúc: Tổn thương tái phát tại chỗ, tại vùng hoặc tổn thương di căn tồn tại dai dẳng hoặc mới xuất hiện.
* Thời gian sống thêm:
Đánh giá thời gian sống thêm bằng cách gọi điện phỏng vấn và hẹn bệnh nhân tái khám:
- Thời gian sống thêm không bệnh: Thời gian sống thêm không bệnh được tính từ khi bắt đầu điều trị (ngày phẫu thuật) tới thời điểm bệnh tái phát hoặc chết trước khi tái phát;
- Thời gian sống thêm toàn bộ: Thời gian sống thêm tồn bộ được tính từ ngày bắt đầu điều trị đến ngày tử vong. Những bệnh nhân khơng tử vong vào thời điểm phân tích thống kê sẽ được ghi nhận là còn sống.
* Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố
- Mối liên quan giữa di căn hạch cổ trung tâm (pN1a), hạch cổ bên (pN1b) và các yếu tố: Tuổi, giới, kích thước u, ung thư đa ổ, hai thuỳ, tình trạng phá vỡ vỏ, loại mơ bệnh học.
- Mối liên quan giữa di căn xa và các yếu tố: Tuổi, giới, kích thước u, ung thư đa ổ, hai thuỳ, tình trạng phá vỡ vỏ, tình trạng di căn hạch cổ trung tâm, hạch cổ bênh và loại mô bệnh học.
- Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và các yếu tố: Tuổi, giới, phương pháp mổ tuyến giáp, pN1b, tình trạng hạ canxi tạm thời.
- Mối liên quan giữa khàn tiếng tạm thời và các yếu tố: Tuổi, giới, phương pháp mổ tuyến giáp, pN1a, số lượng hạch nhóm 6 di căn.
- Mối liên quan giữa tê bì co rút ngón tay, ngón chân và các yếu tố: Tuổi, giới, phương pháp mổ tuyến giáp, pN1a, số lượng hạch nhóm 6 di căn.
- Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh và các yếu tố:
+ Tình trạng vét hạch: Có hoặc khơng;
+ Nhóm tuổi, giới;
+ Kích thước u;
+ Mức độ đáp ứng.
- Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ đột biến BRAF V600E và các yếu tố:
+ Tuổi, giới;
+ Ung thư hai thuỳ, đa ổ;
+ Tình trạng u phá vỡ vỏ;
+ Kích thước u;
+ Di căn hạch cổ trung tâm;
+ Di căn hạch cổ bên;
+ Di căn xa;
+ Loại mô bệnh học;
+ Thời gian sống thêm.
* Quy trình phẫu thuật mổ ở nhóm bệnh nhân tiến cứu tại Bệnh viện K.
Giải thích và ký cam kết phẫu thuật
Đây là việc rất quan trọng trước khi tiến hành phẫu thuật cho đối tượng trẻ em. Phẫu thuật viên cần giải thích kỹ các thơng tin cuộc mổ cho bố mẹ bệnh nhân và bệnh nhân về biến chứng có thể xảy ra: Sẹo vùng cổ, tổn thương dây TKTQQN, hạ calci, chảy máu, rò dưỡng chấp, phản ứng thuốc gây mê…
Cắt tuyến giáp
− Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa với 2 tay
duỗi ép sát thân và được kê một gối ở dưới vai để bộc lộ tốt vùng cổ. Tư thế này nên được thực hiện với sự cẩn trọng đặc biệt trên đối tượng trẻ em, có sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê để đảm bảo ống nội khí quản được cố định (Hình 2.1).
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân 29
− Đường rạch: Đường mổ phía trên hõm ức khoảng 1,5 - 2 cm khốt ngón tay hoặc trùng với nếp lằn cổ dưới, dài khoảng 4 - 6 cm. Đường mổ dài hơn nếu u kích thước lớn, vét hạch cổ bên. Bóc tách vạt da dưới cơ bám da cổ. Phẫu tích theo đường trắng giữa cổ, vén lớp cơ dưới móng, bộc lộ được mặt trước của tuyến giáp (Hình 2.2 và hình 2.3).
Hình 2.3. Phẫu tích vạt da 29
(Mở đường giữa: Mũi tên trắng; Cơ trước giáp: Dấu hoa thị *)
− Thì 1: Bóc tách cực trên và thắt bó mạch giáp trên, giải phóng bó mạch giáp trên sát bao tuyến giáp, tránh giải phóng lên phía trên cao làm tổn thương nhánh ngoài của dây thần kinh thanh quản trên (Hình 2.4).
− Thì 2: Tiếp cận cực dưới, tìm và bảo tồn các cấu trúc liên quan.
+ Tìm và bảo tồn dây thần kinh thanh quản quặt ngược qua các mốc liên quan: Bó mạch giáp dưới, rãnh khí thực quản, dây chằng Berry, vị trí thần kinh đi vào thanh quản.
+ Tìm và bảo tồn tuyến cận giáp ở mặt sau thùy giáp theo vị trí giải phẫu (Hình 2.5).
+ Các nhánh của bó mạch giáp dưới gồm động mạch và tĩnh mạch giáp dưới phải được bộc lộ, cặp cắt sát với bao giáp để tránh cắt qua các nhánh nhỏ nuôi dưỡng tuyến cận giáp.
+ Bóc tách từ mặt bên của thùy giáp đi theo dây TKTQQN, cặp và cắt tĩnh mạch giáp giữa.
Hình 2.5. Bộc lộ TKTQQN và tuyến cận giáp 29
(Tuyến cận giáp dưới: mũi tên vàng; Tuyến cận giáp trên: mũi tên xanh;
− Thì 3: Giải phóng thùy giáp, sau khi bóc tách và bộc lộ các mặt, cực
và bờ thùy giáp, giải phóng thùy giáp ra khỏi hố giáp, cắt bỏ các bao dây chằng xung quanh, kiểm tra lại các bó mạch, dây TKTQQN và tuyến cận giáp. Giải phóng eo giáp khỏi khí quản được giữ bởi dây chằng Berry, cặp cắt sát vào bao giáp (Hình 2.6 và hình 2.7).
Hình 2.6. Cắt thuỳ giáp bảo tồn TKTQQN và tuyến cận giáp 29
(TKTQQN: mũi tên xanh; Khí quản - dấu hoa thị (*). Dây chằng Berry: mũi tên trắng)
Hình 2.7. Cắt thuỳ tháp tuyến giáp 29
Vét hạch cổ trung tâm:
Hạch cổ trung tâm bao gồm hạch nhóm VI và hạch nhóm VII, chúng được giới hạn bởi phía trên là xương móng, phía dưới bởi động mạch cánh tay đầu, phía bên là các động mạch cảnh chung, phía trước là lớp nơng của mạc