4. ĐÁNH GIÁ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM 1 Vỡ tim
4.2.3. Các phương pháp siêu âm tim gắng sức
Phân tích hình ảnh gắng sức dựa trên so sánh vận động vùng khi nghỉ và trong quá trình gắng sức. Đánh giá bán định lƣợng bằng chỉ số vận động vùng thành tim. Phƣơng pháp mới trong đánh giá vận động vùng bằng Doppler mô và đánh dấu mô cơ tim (speckle tracking) dựa trên sức căng và tốc độ căng cơ tim. Bởi rối loạn vận động vùng xảy ra trong vòng vài giây của thiếu máu cấp tính và giai đoạn hồi phục xảy ra trong vịng 2 đến 3 phút. Hình ảnh phải đƣợc ghi khẩn trƣơng trong hay ngay sau gắng sức.
Chỉ số vận động vùng thành tim (WMSI)
- Đƣợc tính bằng tổng số điểm chia cho số vùng
- Dựa trên đánh giá ASE về vùng cơ tim bao gồm cả vùng mỏm - Bình thƣờng WMSI = 1
- Bất kỳ vùng nào có điểm số >1 ở ít nhất một vùng là có vận động bất thƣờng
Các hình thức siêu âm tim gắng sức: Siêu âm gắng sức có thể bằng thể lực hoặc bằng thuốc phụ
thuộc vào khả năng gắng sức của bệnh nhân, trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế và mục đích của siêu âm gắng sức. Độ nhạy của siêu âm gắng sức phụ thuộc vào chất lƣợng hình ảnh và trình độ kinh nghiệm của ngƣời làm siêu âm.
Siêu âm tim gắng sức bằng thể lực: giúp phát hiện bệnh ĐMV và có giá trị tiên lƣợng.
Những lưu ý khi làm gắng sức thể lực:
- Định nghĩa tổn thƣơng có ý nghĩa trên chụp mạch là ĐMV hẹp từ 50% trở lên đƣợc coi là tổn thƣơng có ý nghĩa.
- Hồi phục tần số tim nhanh có thể che dấu kết quả dƣơng tính
- Những triệu chứng làm hạn chế gắng sức có thể bộc phần lớn các tổn thƣơng nặng nề nhƣng không phải tất cả các trƣờng hợp hẹp mạch.
- Đáp ứng tăng huyết áp có thể làm dƣơng tính giả, đặc biệt với siêu âm gắng sức bằng xe đạp nằm ngửa.
- Siêu âm tim gắng sức có thể cung cấp đầy đủ các thông tin gắng sức: rối loạn vận động vùng, các biến đổi trên điện tâm đồ và các đáp ứng về huyết động khi gắng sức, các triệu chứng đau ngực hay khó thở khi gắng sức.
Chỉ định ngừng gắng sức:
- Chỉ định tuyệt đối:
● Xuất hiện ST khả năng ở >1 mm
● Tụt huyết áp tâm thu >10 mmHg và có dấu hiệu thiếu máu ● Đau ngực vừa đến nặng, khó thở
● Bệnh nhân yêu cầu ngừng gắng sức - Chỉ định tương đối:
● Rối loạn nhịp (trừ nhịp nhanh thất là tuyệt đối) ● ST chênh xuống >2 mm
● Tăng mức độ đau ngực
● Tụt huyết áp >10 mmHg mà khơng có triệu chứng
● Huyết áp tâm thu >250 mmHg hay HA tâm trƣơng >115 mmHg
- Cho phép thu đƣợc hình ảnh liên tục tại đỉnh gắng sức ngay cả giai đoạn trung gian của gắng sức - Tần số tim tối đa cao hơn với gắng sức bằng thảm chạy
- Hình thức gắng sức xe đạp có đáp ứng huyết áp cao hơn.
- Một số nghiên cứu so sánh: siêu âm gắng sức bằng xe đạp phát hiện thiếu máu lan rộng nhiều hơn. - Siêu âm gắng sức xe đạp không thực hiện đƣợc ở một số bệnh nhân nhƣ đau khớp gối, tai biến, mất khả năng vận động...
Một số lƣu ý khi làm siêu âm tim gắng sức bằng thể lực:
- Bệnh nhân phải có khả năng gắng sức chạy trên thảm chạy hay đạp xe.
- Phòng siêu âm gắng sức phải thuận lợi cho việc thay đổi nhanh tƣ thế để lấy hình ảnh siêu âm sau gắng sức
- Điều dƣỡng phải chuẩn bị sẵn sàng tiêm cản âm nếu cần thiết. - Sử dụng phác đồ Bruce là phổ biến nhất
Với các hình thức gắng sức bằng thể lực, hình ảnh phải đƣợc ghi trong vịng một phút sau gắng sức.
b. Siêu âm tim gắng sức bằng thuốc
Siêu âm gắng sức với Dobutamin: Chỉ định:
Những bệnh nhân khơng có khả năng gắng sức
Protocol cơ bản của siêu âm gắng sức với Dobutamin ở những bệnh nhân khơng có khả năng gắng sức
- Protocol tiêu chuẩn: mỗi giai đoạn 3 phút và tăng liều 5, 10, 20, 30 mcg/kg/phút (bắt đầu ở giai đoạn 30 mcg/kg/phút, tiêm Atropin tới 2 mg)
- Ngừng gắng sức khi có triệu chứng khơng dung nạp đƣợc, tụt huyết áp và tăng huyết áp. Nhồi máu cơ tim hay rối loạn nhịp thất bền bỉ gặp <0,005%.
Siêu âm gắng sức với Dobutamin đánh giá sống còn cơ tim:
- Khi nghỉ, có hình ảnh giảm vận động vùng thành tim. Với Dobutamin liều thấp, vận động những vùng này cải thiện. Đây có thể là đờ cơ tim hay cơ tim đơng miên.
Siêu âm với Dobutamin có thể đánh giá đáp ứng hai pha: liều thấp tăng vận động nhƣng với Dobutamin liều cao gây giảm vận động. Có thể là cơ tim đơng miên. Đáp ứng hai pha dự đốn khả năng hồi phục sau tái tƣới máu.
Chỉ số vận động vùng phụ thuộc nhiều vào chủ quan, đặc biệt là kinh nghiệm của ngƣời làm siêu âm. Đánh giá chức năng vùng phải dựa vào phân tích hình ảnh siêu âm. Vì thế, chất lƣợng hình ảnh đóng vai trị quan trọng.
Tốc độ căng cơ tim (strain rate) có thể làm tăng độ chính xác của siêu âm gắng sức với Dobutamin.
c. Giá trị của test gắng sức âm tính
- Nguy cơ rất thấp: tỷ lệ NMCT hay tử vong tim mạch <1%/năm.
- Nguy cơ thấp (tần số tim gần tối ƣu hoặc EF <40%: tỷ lệ NMCT hay tử vong tim mạch 1-3%.