II. MỘT SỐ THỂ ĐẶC BIỆT CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM 2.1 Nhồi máu cơ tim thất phả
2.3. Nhồi máu cơ tim do Cocaine
Tỷ lệ của nhồi máu cơ tim, rối loạn chức năng thất trái và rối loạn nhịp do cocaine đang có xu hƣớng tăng. Ƣớc tính có khoảng 14 - 25% các bệnh nhân trẻ nhập viện cấp cứu vì đau ngực khơng do chấn thƣơng có nồng độ cocaine và các sản phẩm chuyển hóa của cocaine trong tuần hồn ở mức định lƣợng đƣợc. Khoảng 6% bệnh nhân trong nhóm này có bằng chứng tăng các chất chỉ điểm sinh học của nhồi máu cơ tim (số liệu từ Hoa Kỳ).
Hầu hết là các bệnh nhân trẻ, da màu, nam giới, hút thuốc mà khơng có các yếu tố nguy cơ nào khác của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
Nguyên nhân của tổn thƣơng cơ tim là do tập hợp của nhiều yếu tố, bao gồm: - Tăng nhu cầu oxy cơ tim (tăng nhịp tim, huyết áp, sức co cơ tim)
- Giảm cung cấp máu cơ tim do sự co thắt mạch ở vị trí mảng xơ vữa nhỏ. - Tăng kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối.
- Hiệu ứng này có thể xuất hiện muộn, do các chất chuyển hóa của cocaine đều là các tác nhân có thể gây co mạch mạnh và lƣu lại trong tuần hoàn tới 36 giờ (hoặc lâu hơn), dẫn tới các đợt xuất hiện lặp lại của triệu chứng.
2.3.1. Chẩn đoán
- Thƣờng khó khăn và cần đƣợc nghĩ tới ở bất kỳ đối tƣợng trẻ tuổi nào biểu hiện đau ngực, có nguy cơ thấp của bệnh tim thiếu máu cục bộ.
- Đau ngực: Thƣờng xảy ra trong vòng 12 giờ kể từ khi dùng cocaine. Triệu chứng này có thể xuất hiện trở lại sau 24 - 36 giờ, do các chất chuyển hóa thứ phát gây ra.
- Điện tâm đồ: Bất thƣờng với các biến đổi về tái cực không đặc hiệu ở 80% các trƣờng hợp, và khoảng 40% có các biến đổi điển hình để chẩn đốn STEMI và đủ tiêu chuẩn cho điều trị tái tƣới máu. - Dấu ấn sinh học của tổn thương cơ tim: Có thể gây nhầm lẫn, do hầu hết bệnh nhân có tăng nồng độ CK thứ phát do tiêu cơ. TnT và TnI đóng vai trị quan trọng giúp khẳng định có tổn thƣơng cơ tim.
2.3.2. Xử trí
2.3.2.1. Các biện pháp chung
- Tƣơng tự nhƣ ở tất cả các đối tƣợng có biểu hiện của nhồi máu cơ tim: Thở oxy, lƣu lƣợng cao 5 - 10 L/min trừ khi có chống chỉ định; giảm đau, aspirin 75 mg x 1 lần/24h.
- Nitroglycerin: Truyền tĩnh mạch liều cao, chỉnh liều theo đáp ứng của triệu chứng và huyết động. - Benzodiazepine: Giảm lo âu.
2.3.2.2. Điều trị đặc hiệu
- Verapamil
● Dùng liều cao, có tác dụng kép do làm giảm gánh nặng cho tim và hỗ trợ tái lập lại cung và cầu oxy cơ tim, cũng nhƣ làm giãn mạch vành.
● Nên sử dụng một cách thận trọng 1 - 2 mg tiêm tĩnh mạch bolus mỗi lần (lên tới tổng liều 10 mg), phải theo dõi huyết động liên tục.
● Sau đó tiếp tục sử dụng bằng đƣờng uống, liều cao để tác dụng liên tục tới 24 - 72 giờ sau liều cuối cùng của cocaine (80- 120 mg uống, 2 lần/24h).
- Phentolamine: Là một chất đối kháng α-adrenergic, làm nhanh chóng đảo ngƣợc sự co mạch gây ra bởi cocaine (2-5 mg tiêm tĩnh mạch và lặp lại nếu cần thiết). Có thể sử dụng cùng với verapamil. - Labetalol: có cả tác dụng trên α và β-adrenergic và có thể đƣợc sử dụng sau verapamil và
phentolamine nếu huyết áp bệnh nhân cịn cao, nhƣng khơng có tác dụng lên sự co thắt mạch vành. - Liệu pháp tái tƣới máu
● Nếu bệnh nhân không thể ổn định sau khi sử dụng các biện pháp đầu tay với verapamil và
phentolamine, nên tiến hành chụp và can thiệp mạch vành ngay lập tức nếu có bằng chứng của huyết khối/tắc mạch.
● Nếu chụp mạch vành không thể thực hiện đƣợc, có thể xem xét liệu pháp tiêu huyết khối. Tuy vậy, bằng chứng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết còn hạn chế, và thƣờng đi kèm các biến chứng chảy máu liên quan tới tăng huyết áp.