4.1.2.1. Hiệu quả gõy sảy thai của misoprostol
Trong nghiờn cứu này, theo kết quả tại Bảng 3.4, cú 207 trường hợp thành cụng chiếm tỷ lệ 92,8% và cú 16 trường hợp thất bại chiếm tỷ lệ 7,2%; trong đú cú 24 trường hợp sẩy tự nhiờn chiếm 11,6% và cú 183 trường hợp phải nạo lại buồng tử cung chiếm 88,4%. Tiờu chuẩn đỏnh giỏ tỷ lệ thành cụng của cỏc nghiờn cứu khỏc nhau sẽ cho cỏc kết quả khỏc nhau, cú tỏc giả đỏnh giỏ thành cụng là sẩy thai và sẩy rau trong vũng 24 giờ mà khụng cú bất kỳ một can thiệp nào bằng dụng cụ vào BTC, khụng phải chuyển phương phỏp điều trị khỏc. Trong khi đú một số nghiờn cứu khỏc đỏnh giỏ tỷ lệ thành cụng theo đợt thuốc khụng hạn chế thời gian nờn cú thể tỷ lệ thành cụng sẽ khụng cú sự tương đồng so với nghiờn cứu này, vỡ vậy để so sỏnh cú sự tin cậy hơn, nờn so sỏnh tỷ lệ sẩy thai theo thời gian cụ thể.
Bảng 4.2. So sỏnh tỷ lệ thành cụng của MSP đơn thuần với một số nghiờn cứu khỏc Tỏc giả n Phỏc đồ Tỷ lệ thành cụng Gilbert (2001) [71] 26 400 mcg MSP uống, sau đú 200 mcg MSP uống mỗi 4h trong 32h
24h: 19% 48h: 70% 29 400 mcg MSP ÂĐ, sau đú 200
mcg MSP ÂĐ mỗi 4h trong 32h
24h: 93% 48h: 100%
Dickinson (2003) [67]
28 400 mcg MSP ÂĐ mỗi 6h trong
48h 24h: 85,7%
29 400 mcg MSP uống mỗi 6h trong
48h 24h: 44,8%
Lờ Hoài Chương
(2005) [76] 90
200 mcg MSP ÂĐ mỗi 6h, tối đa
800 mcg MSP 24h: 4,44%
Bunxu Inthapatha
(2006) [8] 284
200 mcg MSP ÂĐ mỗi 6h đến khi
thai sẩy, mỗi đợt 3 ngày Đợt I: 1,2% Nguyễn Thị Lan
Hương (2012) [75] 130
400 mcg MSP ngậm mỏ mỗi 3h,
tối đa 5 liều 24h: 6,92%
Hà Mạnh Tuấn(2013) 164 200 mcg MSP ngậm mỏ đến khi
thai sẩy, mỗi đợt 3 ngày Đợt I: 9,2% Nghiờn cứu này, tỷ lệ thành cụng đợt I là 79,2%, qua Bảng 4.2, tỷ lệ thành cụng của nhúm MSP đơn thuần trong nghiờn cứu của Nguyễn Thị Lan Hương tương đương với kết quả của Lờ Hoài Chương, cao hơn kết quả của Gibert và Dickinson khi cỏc tỏc giả này sử dụng MSP đường uống (thành cụng
19% và 44,8%), nhưng lại thấp hơn khi cỏc tỏc giả này dựng thuốc theo đường đặt ÂĐ (thành cụng 93% và 85,7%). Như vậy đường dựng của MSP đúng gúp một phần rất quan trọng vào sự thành cụng của phương phỏp phỏ thai. Tỷ lệ thành cụng của nghiờn cứu này và Bunxu Inthapatha (thành cụng 91,2%), cao hơn so với cỏc nghiờn cứu của Lờ Hoài Chương và Nguyễn Thị Lan Hương, điều này dễ hiểu vỡ nghiờn cứu của chỳng tụi và tỏc giả do tỏc giả Bunxu Inthapatha đỏnh giỏ tỷ lệ thành cụng trong khoảng thời gian dài hơn do chỳng tụi cựng tớnh tỷ lệ thành cụng theo đợt dựng thuốc.
Cũng theo kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Thị Lan Hương [75], hiệu quả phỏ thai của phỏc đồ MFP kết hợp MSP cao hơn hẳn so với phỏc đồ MSP đơn thuần. Điều này chứng minh vai trũ của MFP trong việc chuẩn bị trước CTC, làm mềm CTC và tăng nhạy cảm của cơ TC với MSP, giỳp làm tăng hiệu quả của MSP trong quỏ trỡnh gõy sẩy thai về sau.
Theo nghiờn cứu của Nguyễn Thị Lan hương, tương ứng với tỷ lệ thành cụng của từng phương phỏp gõy sẩy, tỷ lệ sẩy thai ở nhúm I cũng cao hơn rừ rệt so với nhúm II. Nhúm I cú tỷ lệ sẩy thai là 92,31%, cũn nhúm II cú tỷ lệ sẩy thai là 75,38%. Tỷ lệ sẩy thai của nhúm I cao hơn cú ý nghĩa so với nhúm II với OR = 3,92; CI 95% = 1,76 - 9,35.
Năm 2002, Bartley đó sử dụng phỏc đồ 200 mg MFP uống, sau 36 - 48 giờ: 800 mcg MSP đặt ÂĐ, sau đú 400 mcg MSP mỗi 3 giờ, tối đa 5 liều, tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ là 94%. Năm 2005, Tang và cs tiếp tục nghiờn cứu trờn 2 nhúm, sử dụng phỏc đồ 200 mg MFP uống, sau 36 - 48 giờ, nhúm I được ngậm dưới lưỡi MSP mỗi 3 giờ, tối đa 5 liều, nhúm II được uống MSP với liều tương tự nhúm I. Kết quả tỷ lệ sẩy thai của nhúm I là 91,4%, của nhúm II là 85%. Cỏc tỏc giả đó sử dụng MSP đường ÂĐ kết hợp uống hoặc đường ngậm dưới lưỡi với liều khuyến cỏo là 400 mcg mỗi 3 giờ. Nghiờn cứu
của Nguyễn Thị Lan Hương, cũng đó sử dụng MSP với liều tương tự nhưng với đường dựng là ngậm cạnh mỏ, tỷ lệ sẩy thai ở nhúm MFP kết hợp MSP trong nghiờn cứu là 92,31% cũng tương đương với tỷ lệ sẩy thai của cỏc tỏc giả nờu trờn. Như vậy với cựng liều lượng MSP nhưng với cỏc đường dựng khỏc nhau: đặt ÂĐ, ngậm dưới lưỡi, ngậm cạnh mỏ, tỷ lệ sẩy thai đều cao gần bằng nhau. Vỡ vậy ngày nay đường dựng của MSP thường là đường ngậm dưới lưỡi hoặc ngậm cạnh mỏ, vừa cho hiệu quả phỏ thai cao vừa thuận tiện và dễ sử dụng.
Trong nghiờn cứu này, theo kết quả nghiờn cứu tại cỏc Bảng 3.8, 3.9 và 3.10, trong đợt I dựng thuốc: khụng cú trường hợp nào thành cụng với liều 1 viờn misoprostol; hết 3 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 14,5%; hết 6 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 66,3%; hết 9 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 93,6%; hết 12 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 97,1% và hết 18 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 100%.Trong đợt II dựng thuốc: khụng cú trường hợp nào thành cụng với liều 1 viờn misoprostol: hết 6 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 33,3%; hết 9 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 78,6%; hết 12 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 83,3%; hết 15 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 97,6% và hết 18 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 100%. Trong đợt III dựng thuốc: hết 5 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 11,1%; hết 15 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 44,4%; hết 22 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 66,7% và hết 27 viờn misoprostol, tỷ lệ thành cụng là 100%.
Trước đõy hầu hết cỏc nghiờn cứu trong nước đều sử dụng MSP liều thấp vỡ lo ngại tỏc dụng phụ của thuốc cũng như vỡ chưa cú một phỏc đồ thống nhất trong việc sử dụng MSP đơn thuần để gõy sẩy thai. Hiện nay, nhiều nghiờn cứu vẫn cũn đang tiếp tục thực hiện để tỡm ra một phỏc đồ tối ưu nhất. Phỏc đồ MSP (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
400 mcg cho mỗi 3 giờ đó chứng minh được tỷ lệ tống xuất thai cao ở thời điểm 24 giờ và thời gian tống xuất thai ngắn, cũng như cú độ an toàn cao.. Khi so với kết quả của Nguyễn Huy Bạo, cũng sử dụng MSP 400 mcg mỗi 3 giờ, liều MSP của nghiờn cứu thấp hơn rừ rệt (1658 ± 368 mcg so với 3220 ±1620 mcg MSP ÂĐ và 2920 ± 1180 mcg MSP ngậm cạnh mỏ). Nguyễn Huy Bạo đỏnh giỏ sau khi dựng liều MSP đầu tiờn 72 giờ chưa sẩy thai thỡ nghiờn cứu được tớnh là thất bại, vỡ vậy liều MSP của tỏc giả khỏ cao so với cỏc nghiờn cứu khỏc.
Rừ ràng, từ nghiờn cứu này cũng cho thấy, sự phõn bố tỷ lệ sẩy thai đối với từng liều lượng MSP khỏc nhau cũng khỏc nhau trong từng nhúm nghiờn cứu và khỏc nhau giữa hai nhúm. Kết quả của chỳng tụi, tương tự như của Nguyễn Thị Lan Hương [75], theo tỏc giả, trong số cỏc trường hợp sẩy thai trong 24 giờ, nhúm I cú tỷ lệ sẩy thai cao nhất khi dựng liều 6 viờn MSP (44,17%). Cú 2 trường hợp sẩy thai với liều 2 viờn MSP (1,67%). Khỏc với nhúm I, nhúm II cú tỷ lệ sẩy thai cao nhất khi dựng liều 10 viờn MSP (44,79%) . Tỷ lệ này giảm dần theo liều MSP. Khụng cú trường hợp nào sẩy thai khi dựng liều 2 viờn. Sau khi sử dụng 6 viờn MSP, nhúm I cú 71,67% cỏc trường hợp sẩy thai đó diễn ra, trong khi nhúm II chỉ cú 28,13% cỏc trường hợp. Như vậy, khi dựng phỏc đồ kết hợp, liều MSP thấp hơn rừ rệt so với nhúm dựng phỏc đồ đơn thuần, đồng nghĩa với thời gian gõy sẩy thai được rỳt ngắn hơn, thời gian nằm viện cũng ngắn hơn.
Khi liều MSP thay đổi, tỷ lệ sẩy thai cũng cú sự thay đổi rừ rệt theo xu hướng tỷ lệ thuận. Tỷ lệ sẩy thai ở nhúm MFP kết hợp MSP trong nghiờn cứu của Nguyễn Thị Lan Hương [75], thấp hơn so với Goh (92,31% so với 97,9%) khi tỏc giả này sử dụng phỏc đồ MSP liều cao hơn (800 mcg MSP ÂĐ, sau đú 400 mcg MSP uống mỗi 3giờ, tối đa 4 liều), nhưng tỷ lệ sẩy thai lại cao hơn Ho
[85] (92,31% so với 89,8%) khi tỏc giả này dựng liều MSP thấp hơn (200 mcg MSP ÂĐ mỗi 3 giờ, tối đa 5 liều).
Cũng theo nghiờn cứu của Nguyễn Thị Lan Hương, đối với nhúm sử dụng phỏc đồ MSP đơn thuần, tỷ lệ sẩy thai của nghiờn cứu là 75,38%, thấp hơn so với khỏ nhiều tỏc giả như Ramsey, Nguyễn Huy Bạo [7]. Ramsey nghiờn cứu trờn 60 thai phụ, sử dụng liều 600 mcg MSP ÂĐ, sau đú 400 mcg ÂĐ mỗi 4 giờ, tối đa 5 liều, tỷ lệ sẩy thai sau 24 giờ là 95%. Dilbaz nghiờn cứu trờn 250 thai phụ, sử dụng liều 200 mcg MSP ÂĐ, sau đú 100 mcg MSP uống mỗi 2 giờ, tỷ lệ sẩy thai sau 24 giờ là 98%. Như vậy với liều MSP cao hơn hay khoảng thời gian giữa cỏc lần sử dụng MSP ngắn hơn sẽ làm tăng tỷ lệ sẩy thai. Nguyễn Huy Bạo sử dụng liều tương tự với nghiờn cứu, tỷ lệ sẩy thai ở nhúm MSP đặt ÂĐ là 97%, ở nhúm MSP ngậm cạnh mỏ là 98%. Tỷ lệ này cao hơn rừ rệt so với kết quả của nghiờn cứu do cú sự khỏc biệt về thời gian đỏnh giỏ tỷ lệ sẩy thai. Tỏc giả đỏnh giỏ tỷ lệ sẩy thai trong vũng 72 giờ, trong khi tỷ lệ sẩy thai của nghiờn cứu chỉ tớnh đến thời điểm 24 giờ. Bờn cạnh đú, tỷ lệ sẩy thai ở nhúm MSP đơn thuần cao hơn so với Bebbington khi tỏc giả này sử dụng MSP theo đường uống với liều thấp hơn và khoảng cỏch giữa cỏc lần sử dụng MSP dài hơn. Bebbington đó sử dụng liều 200 mcg MSP uống mỗi 3 giờ, sau đú 400 mcg MSP uống mỗi 4 giờ, tỷ lệ sẩy thai sau 24 giờ là 38,5%. Như vậy liều MSP, khoảng cỏch dựng thuốc cũng như đường dựng thuốc cú ảnh hưởng rừ rệt tới tỷ lệ sẩy thai. Cho đến nay vẫn chưa cú sự thống nhất về một phỏc đồ chuẩn cho phỏ thai nội khoa ba thỏng giữa. Phỏc đồ khuyến cỏo trong những năm gần đõy là sử dụng MSP 400 mcg mỗi 3 giờ, tối đa 5 liều, thường dựng đường ÂĐ, ngậm dưới lưỡi hoặc ngậm cạnh mỏ. Tuy nhiờn đối với từng cơ sở y tế, với từng trường hợp bệnh nhõn cụ thể, liều dựng cần cú sự cõn nhắc sao cho phự hợp nhất để đảm bảo sự an toàn và hiệu quả.
Trong phỏ thai nội khoa, ưu điểm của phương phỏp ngoài sự biểu hiện ở tỷ lệ sẩy thai cũn biểu hiện ở thời gian sẩy thai và liều thuốc gõy sẩy. Phỏc đồ cú tỷ lệ sẩy thai cao, thời gian sẩy ngắn hơn và liều thuốc sử dụng thấp hơn sẽ là phương phỏp được lựa chọn. Vỡ vậy cho đến nay, cỏc nhà nghiờn cứu vẫn đang đi tỡm một phương phỏp phỏ thai nội khoa ưu việt nhất cho phỏ thai 3 thỏng giữa.
Theo kết quả tại Bảng 3.12, thời gian sẩy trung bỡnh của cỏc đợt là đợt I: 23,90 ± 12,06 giờ; đợt II là: 59,52 ± 18,31giờ; đợt III là:120,56 ± 16,97 giờ.
Theo kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Thị Lan Hương, thời gian sẩy thai trung bỡnh sau khi dựng MSP của nhúm I là 8,32 ± 3,72 giờ, ở nhúm II là 12,17 ± 4,31 giờ. Thời gian sẩy thai ngắn nhất của nhúm I là 2 giờ, nhúm II là 4 giờ. Thời gian sẩy thai dài nhất của nhúm I là 21,5 giờ, nhúm II là 22,67 giờ. Như vậy thời gian sẩy thai của nhúm I ngắn hơn đỏng kể so với nhúm II. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. Thời gian sẩy thai ngắn hơn cũng đồng nghĩa với thời gian nằm viện ngắn hơn, liều lượng thuốc thấp hơn, tỏc dụng phụ của thuốc ớt hơn.
Nguyễn Huy Bạo ỏp dụng rất thành cụng phỏc đồ 400 mcg MSP đặt ÂĐ hoặc ngậm cạnh mỏ 3 giờ, tối đa 5 liều, tỷ lệ thành cụng đạt 97% - 98% [7]. Đõy cũng là phỏc đồ mà nhiều tỏc giả trờn thế giới khuyến cỏo nờn sử dụng vỡ đó chứng minh được tỷ lệ tăng xuất thai cao ở thời điểm 24h (khoảng 85% - 95%) và thời gian tống xuất thai ngắn (khoảng 12h - 17h) khi so với liều thấp hơn và khoảng cỏch giữa cỏc liều dài hơn.
Theo tỏc giả Nguyễn Huy Bạo (2009), nghiờn cứu sử dụng misoprostol để phỏ thai từ tuần 13 đến hết tuần 22, cho 400 trường hợp bằng bốn phỏc đồ misoprostol 200 mcg mỗi 6 giờ, 400 mcg mỗi 3 giờ (tối đa 5 liều/24 giờ) đặt õm đạo và ngậm mỏ cho kết quả như sau: Kết quả gõy sảy thai khi sử dụng
liều misoprostol 200 mcg mỗi 6 giờ là 86,5%. Đặt õm đạo đạt tỉ lệ thành cụng là 84,0%, thời gian sảy thai trung bỡnh 24,9 ± 17,2 giờ. Ngậm mỏ đạt tỉ lệ thành cụng 89,0%, thời gian sảy thai trung bỡnh 23,5 ± 16,3 giờ. Kết quả gõy sảy thai: Khi sử dụng liều misoprostol 400 mcg mỗi 3 giờ (tối đa 5 liều/24 giờ) là 97,5%. Đặt õm đạo đạt tỉ lệ thành cụng là 97,0%, thời gian sảy thai trung bỡnh 22,2 ± 12,3 giờ. Ngậm mỏ đạt tỉ lệ thành cụng 98,0%, thời gian sảy thai trung bỡnh 18,5 ± 8,9 giờ) [7].
Theo Vương Tiến Hoà (2009), hiệu quả của phỏc đồ với liều misoprostol 200 mcg/4 liều/24giờ; tỉ lệ thành cụng cao 95,45%, thai ra trong 48 giờ đầu là 78,91%, khụng cú tai biến do phỏ thai bằng misoprostol khi sử dụng tổng liều là 800mcg với đặt õm đạo 200 mcg misoprostol cỏch 6 giờ đặt một lần [1].
Eric và cộng sự (2005) đó nghiờn cứu so sỏnh giữa MSP ngậm cạnh mỏ và ngậm dưới lưỡi, cho thấy hiệu quả gõy sẩy thai 3 thỏng giữa gần tương đương nhau, tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ là 96,2% ở nhúm ngậm cạnh mỏ và 91,3% ở nhúm ngậm dưới lưỡi [70].
Bảng 4.3. So sỏnh thời gian sẩy thai trung bỡnh của nhúm MSP đơn thuần với một số nghiờn cứu khỏc
Tỏc giả N Phỏc đồ TG sẩy thai
(giờ)
Gilbert (2001) [78]
26
400 mcg MSP uống, sau đú 200 mcg MSP uống mỗi 4h trong 32h
17,5
29 400 mcg MSP ÂĐ, sau đú 200
mcg MSP ÂĐ mỗi 4h trong 32h 33
Feldman (2003) [77] 21 800 mcg MSP ÂĐ, sau đú 400 mcg MSP uống mỗi 8h 15,9 21 800 mcg MSP ÂĐ, sau đú 400 mcg MSP ÂĐ mỗi 8h 21,1 Lờ Hoài Chương (2005) [10] 90 200 mcg MSP ÂĐ mỗi 6h 15,56 ± 6,28
Nguyễn Huy Bạo (2009) [2]
100 200 mcg MSP ÂĐ mỗi 6h 24,9 ± 17,2 100 200 mcg MSP ngậm mỏ mỗi 6h 23,5 ± 16,3 100 400 mcg MSP ÂĐ mỗi 3h, tối
đa 2000 mcg/24h 22,2 ±12,3
100 400 mcg MSP ngậm mỏ mỗi
3h, tối đa 2000 mcg/24 18,5 ± 8,9 Nguyễn Thị Lan Hương
(2012) 130
400 mcg MSP ngậm mỏ mỗi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3h, tối đa 2000 mcg/24 12,17 ± 4,31
Hà Mạnh Tuấn 172 200 mcg MSP ngậm cạnh mỏ Đợt I: 23,90
± 12,06
Qua bảng trờn chỳng ta thấy, thời gian sẩy thai trung bỡnh giữa cỏc tỏc giả là khỏc nhau. Theo chỳng tụi, sở dĩ cú sự khỏc nhau như vậy do cỏch dựng thuốc, liều MSP và tiờu chuẩn đỏnh giỏ thành cụng khỏc nhau giữa cỏc nghiờn cứu. Cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới như Gilbert, Bebbington,
Feldman, Ramsey thường sử dụng liều MSP 400 mcg nhưng khoảng cỏch giữa cỏc liều dài hơn (4 giờ, 8 giờ), cũn cỏc tỏc giả trong nước thường sử dụng liều MSP thấp hơn, khoảng cỏch giữa cỏc liều dài hơn (200 mcg MSP mỗi 6 giờ).
Theo tỏc giả Bun Xu [8], sự thành cụng của phương phỏp phỏ thai bằng thuốc được đỏnh giỏ là hiện tượng sẩy thai hoàn toàn khụng phải can thiệp bằng thủ thuật. Tại cỏc nước đó và đang phỏt triển trờn thế giới việc sử dụng misoprostol đơn thuần để gõy sẩy thai 3 thỏng giữa cú thể là cỏch lựa chọn tốt và an toàn. Mặc dự người ta đang nghiờn cứu để tỡm ra phỏc đồ tối ưu, cỏc nghiờn cứu cũng cho thấy tỷ lệ thành cụng trong khoảng 80 đến 100% [8], [67], [69], [70], [71]. Cũng theo tỏc giả Bun Xu, tỷ lệ sẩy thành cụng là 100% sau 2 đợt dựng thuốc, tương đương với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả