- Tiến triển của liệt mặt:
Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.5. Rối loạn cảm giác vùng do dây thần kinh tai lớn chi phố
Rối loạn cảm giác vùng do nhánh sau dây thần kinh tai lớn xảy ra khá phổ biến (65/95 bệnh nhân) chiếm 68,4%, giảm cảm giác gặp ở 30/95 bệnh nhân chiếm 31,6%, tê bì gặp 29/95 bệnh nhân chiếm 30,5%, có 6/95 bệnh nhân mất cảm giác chiếm 6,3%. Vũ Trung Lương gặp 12/16 bệnh nhân (được khám và đánh giá sau mổ) chiếm 81,2%, tỷ lệ này theo Trần Quang Long là 70%, Trần Thanh Cường là 63,2% [36][21][70].
Trong tổng số 30 bệnh nhân có giảm cảm giác sau mổ vùng do dây thần kinh tai lớn chi phối, hồi phục tốt gặp 30/30 bệnh nhân chiếm 100%. Bệnh nhân có rối loạn cảm giác kiểu tê bì hồi phục kém gặp nhiều nhất là 13/29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 44,8%, hồi phục tốt gặp 9/29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 31%, không hồi phục gặp ít nhất là 7/29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 24,2%. Trong
số 6 bệnh nhân có mất cảm giác vùng mang tai sau mổ không gặp trường hợp nào hồi phục. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nilesh Patel [73]. Cũng theo tác giả Nilesh Patel thời gian hồi phục cảm giác vùng mang tai tăng dần theo thời gian, điều này có thể giải thích do sự phục hồi của những sợi thần kinh cảm giác dưới da, chi phối cảm giác da từ thần kinh chẩm nhỏ và bệnh nhân quen dần với triệu chứng này. Tác giả cũng ghi nhận phần lớn các triệu chứng này biểu hiện trong năm đầu sau phẫu thuật và giảm dần sau 5 năm.
Theo các tác giả tỷ lệ rối loạn cảm giác vùng do dây thần kinh tai lớn chi phối cao là do dây thần kinh tai lớn dễ bị cắt đứt trong quá trình phẫu tích, tuy triệu chứng rối loạn cảm giác này ít gây khó chịu cho người bệnh, nhưng hầu hết các tác gỉa đều đề nghị nên bảo tồn dây thần kinh tai lớn để đảm bảo tính hoàn mỹ trong phẫu thuật tuyến mang tai. Tác Giả Witt khi so sánh giữa hai nhóm có và không có bảo tồn dây thần kinh tai lớn nhận thấy: tình trạng rối loạn cảm giác chỉ xuất hiện ở 7/15 bệnh nhân được bảo tồn chiếm 46,6% so với 100% bệnh nhân không được bảo tồn [66]. Nghiên cứu của tác giả Kazuhiko Yokoshima cũng cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hồi phục cảm giác giữa hai nhóm có và không có bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn tại thời điểm 2 tháng, 3 tháng, đặt biệt là sau 6 tháng[72].
4.2.6. Hội chứng Frey
Trong tổng số 95 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi gặp 25 trường hợp có hội chứng Frey sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 26,3%. Vũ Trung Lương thấy tỷ lệ này là 68,7%, tỷ lệ hội chứng Frey theo Trần Quang Long là 23,3%, theo Hàn Thị Vân Thanh là 23% [36][20][21]. Tác giả Witt Robert thấy tỷ lệ hội chứng Frey là 47% trong phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến và 17% trong phẫu thuật cắt thùy nông [66]. Tuy nhiên chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỷ
lệ hội chứng này theo phương pháp phẫu thuật (P=0,67), theo các tác giả, tỷ lệ này tăng lên khi dùng test Minor [66][69][70].
Thời gian chúng tôi thấy bắt đầu có bểu hiện triệu chứng: sớm nhất vào tuần thứ 3 và muộn nhất vào khoảng 6 tháng sau mổ. Hội chứng này hay gặp nhất tại thời điểm 4-8 tuần chiếm tỷ lệ 44%. Vũ Trung Lương thấy 45,5% bệnh nhân xuất hiện trong thời gian nói trên, tỷ lệ này theo Trần Quang long là 43,2%. Pierre Gehanno thấy các triệu chứng bắt đầu từ 1 đến 2 tháng và cao nhất vào tháng thứ sáu sau mổ [81]. Theo tác giả Lin dùng test Minor thấy thời điểm xuất hiện cao nhất là tháng thứ 12 [82].
Các biện pháp phòng tránh hội chứng này được nhiều tác giả khuyên thực hiện ngay trong phẫu thuật: Dulgueron sử dụng màng nhân tạo để che hốc mổ thấy 14% có test Minor dương tính so với 76% không đặt màng này [48]. Tác giả Govindaraj sử dụng màng biểu bì đã qua xử lý thấy hội chứng Frey giảm rõ song nguy cơ nhiễm trùng lại tăng lên [83]. Casler và Conley thấy vạt cân cổ nông đồng thời mang lại hai lợi ích là giảm tình trạng lõm da sau mổ và giảm tỷ lệ hội chứng Frey chỉ còn 8% khi kiểm tra bằng test Minor, đây cũng là biện pháp hữu hiệu, đơn giản, dễ áp dụng [84].
Trong tổng số 25 bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng Frey tỷ lệ gặp nhiều nhất là mức độ nhẹ chiếm 59%, mức độ trung bình là 33%, bệnh nhân có biểu hiện mức độ nặng là 8,3%. Kết quả này của chúng tôi cũng giống như nhận xét của các tác giả trên thế giới thấy rằng hội chứng Frey thường ít ảnh hưởng đến người bệnh và phần lớn họ đều không có sự than phiền về các biểu hiện của hội chứng này [74][75][79][80][81].
4.2.7. Tái phát
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian theo dõi trung bình là 28 tháng, trong đó ngắn nhất là 6 tháng và dài nhất là 46 tháng, chúng tôi phát hiện thấy có 10 bệnh nhân tái phát chiếm tỷ lệ 10,5%. Trong đó bệnh nhân tái
phát trong năm đầu chiếm tỷ lệ cao nhất là 70%, trong năm thứ hai sau mổ là 10% và sau 2 năm là 20%, 10 bệnh nhân tái phát đều là u hỗn hợp chiếm tỷ lệ 100% trường hợp tái phát và chiếm 17,2% các trường hợp u hỗn hợp.
Theo nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh tại Bệnh viện K giai đoạn 1996-2001 tỷ lệ tái phát u tuyến mang tai lành tính là 16,9%, trong các bệnh nhân tái phát u tuyến đa hình gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 77% các trường hợp tái phát [20]. Như vậy tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Hàn Thị Vân Thanh điều đó có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy nông và cắt toàn bộ tuyến cao hơn do đó đã giảm tỷ lệ tái phát, điều này cũng đã cho thấy phần nào đã có sự tiến bộ trong phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai tại Bệnh viện K.
Trong các khối u lành tính u hỗn hợp được đề cập nhiều nhất cũng bởi đây là loại u thường gặp nhất của loại bệnh lý này. Theo Witt Rober và nhiều tác giả khác, tỷ lệ tái phát của u hỗn hợp khi thực hiện lấy bỏ khối u đơn thuần cao hơn hẳn các loại phẫu thuật khác, nguy cơ này sẽ tăng nếu vỏ khối u bị phá vỡ hoặc phần nhu tuyến bao quanh khối u quá mỏng, việc này bắt nguồn từ sự phát hiện có nhiều ổ phát tán vi thể các tế bào xung quanh khối u [66]. Ngoài ra tình trạng tái phát loại u này có thể bắt nguồn từ sự chuyển dạng ác tính, nhưng căn nguyên như thế hiếm khi xảy ra. U hỗn hợp là loại u không có vỏ bao, vỏ mà chúng ta nhìn thấy bằng mắt thường là loại vỏ giả do sự chèn ép cơ học của mô tuyến bình thường, vì vậy phẫu thuật lấy nhân u đơn thuần có thể để xót lại những “chân giả” ngoài vỏ bao, mặt khác khối u có thể có nhiều ổ, có thể cách xa u chính, trong trường hợp này sự tái phát của u thực chất là sự phát triển của các ổ nhỏ chưa được lấy đi [63][66][73]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp tái phát trong năn đầu tiên sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 70% trường hợp tái phát có thể lỷ giải cho giả thuyết trên. Theo tác giả Michenlar Piccioni, tỷ lệ tái phát tại thời điểm 5 năm
là 14,1%, theo Pierre Gehanno thời gian tái phát trung bình của các loại phẫu thuật cho u hỗn hợp là 7 năm và dài hơn, 10-20 năm đối với phẫu thuật cắt thùy nông hay cắt toàn bộ tuyến.
Leverstein nghiên cứu 246 trường hợp u tuyến đa hình nguyên phát cho thấy tỷ lệ tái phát là 0,8% [85]. Theo tác giả Chevalier nghiên cứu trên 62 bệnh nhân u hỗn hợp tuyến mang tai cho thấy sau phẫu thuật lấy nhân u đơn thuần, tỷ lệ tái phát là 27%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm cắt toàn bộ tuyến là 2,4% [43]. Theo Patel tái phát của u tuyến đa hình rất hiếm gặp chỉ khoảng 0-4% nếu phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai được thực hiện ngay từ đầu [73].
Quay lại với kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng mặc dù thời gian theo dõi còn ngắn nhưng tỷ lệ tái phát cao hơn so với ghi nhận của các tác giả trên thế giới, điều đó cho thấy chúng ta cần phải có đánh giá trước mổ toàn diện hơn và cần nghiên cứu để có chỉ định riêng cho từng trường hợp, nên áp dụng rộng rãi hơn chỉ định cắt thùy cho các khối u hỗn hợp đề hạn chế tỷ lệ tái phát.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 95 bệnh nhân u biểu mô lành tính tuyến mang tai được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ năm 2009 đến năm 2013 chúng tôi rút ra kết luận sau.
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.
- Tuổi mắc bệnh trung bình 49±15 tuổi, đỉnh cao 51-60 tuổi chiếm 26,3%, nhóm tuổi 41-50 tuổi chiếm 23,2%, tỷ lệ nam/ nữ là 1/1,4.Vị trí u bên trái là 52,6%, bên phải là 47,4%, khối u thuộc thùy nông là 85,3%, mật độ u chắc là 78,9%, ranh giới rõ chiếm 91,6%, di động khối u dễ 79,3%, kích thước u 20- 40mm là 74,7%.Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi vào viện trung bình là 34,±4,7 tháng, bệnh nhân đến viện trong khoảng thời gian từ 1-5 năm chiếm 87,3%, 5-10 năm là 7,4%, sau 10 năm là 5,3%.
- Trên siêu âm: 95% bệnh nhân có một khối, kích thước u 20-39 mm chiếm 75,8%, ranh giới u rõ chiếm 85,3%. Hình dạng u là bầu dục gặp cao nhất chiếm 52,2%, hình tròn chiếm 21,9%, dạng thùy múi chiếm 7,4%. Cấu trúc âm thường không đồng nhất (63,1%). Chẩn đoán tế bào học về bản chất u đạt tỷ lệ phù hợp là 97,6%, không phù hợp là 2,4%, tỷ lệ phù hợp với type mô bệnh học sau mổ chỉ đạt 40%, đối với bệnh nhân có kết quả tế bào là u hỗn hợp có 79,2% là phù hợp với kết quả mô bệnh học sau mổ. Trong các u lành tính u hỗn hợp là loại gặp nhiều nhất chiếm 61,1%, tiếp theo là u Warthin chiếm 24,2%.
2. Kết quả điều trị phẫu thuật:
- Phẫu thuật lấy u đơn thuần chiếm 66,3%, phẫu thuật cắt thùy nông là 17,9%, cắt toàn bộ tuyến chiếm 15,8%.
- Kết quả phẫu thuật tốt đạt 71,5%, trung bình là 27,4%, kết quả xấu là 1,1%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kết quả phẫu thuật với kích thước u và phương pháp phẫu thuật.
- Liệt mặt ngoại biên tạm thời sau phẫu thuật là 20%, tỷ lệ liệt mặt vĩnh viễn là 6,3%. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến có tỷ lệ liệt mặt vĩnh viễn cao nhất là
13,3%, tỷ lệ này ở phẫu thuật cắt thùy nông là 11,7, lấy u là 3,1%. Tỷ lệ liệt mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến, cắt thùy và lấy u lần lượt là 46,7%; 17,6% và 14,3%. Sự khác biệt về tỷ lệ liệt mặt giữa các phương pháp phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p=0,0015. Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ liệt mặt sau mổ với kích thước và mô bệnh học khối u.
- Rối loạn cảm giác vùng do nhánh sau dây thần kinh tai lớn chiếm 68,4%, trong đó 60% các trường hợp hồi phục tốt, 20% hồi phục kém, 20% không hồi phục.
- Hội chứng Frey sau phẫu thuật chiếm 26,3%. Trong đó mức độ nhẹ chiếm 59%, trung bình 33%, mức độ nặng 8%. Thời gian bắt đầu xuất hiện hội chứng Frey cao nhất là 4-8 tuần sau mổ chiếm 44%.
- Tái phát chiếm tỷ lệ 10,5%. 70% các trường hợp tái phát xảy ra trong năm đầu tiên sau phẫu thuật. Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái phát theo phương pháp phẫu thuật và kích thước u.
KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu trên chúng tôi xin kiến nghị một số vần đề như sau:
- Cần có những nghiên cứu có thời gian dài hơn để đánh giá tỷ lệ tái phát của các phương pháp phẫu thuật sau phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai.
- Trong phẫu thuật tuyến mang tai nên bảo tồn dây thần kinh tai lớn để giảm tỷ lệ rối loạn cảm giác sau mổ.
1. Speight P.M., Barrett A.W (2001). Salivary gland tumours. Oral Dis 8 (5): 229-40.
2. Mendenhall W.M., Werning J.W., Pfister D.G (2011). Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA:
Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa:
Lippincott Williams & Wilkins, pp 729-80.
3. Gooden E., Witterick I.J., Hacker D., et al (2002). Parotid gland tumours in 255 consecutive patients.J Otolaryngol, 31 (6): 351-4.
4. Bộ môn răng hàm mặt- Trường Đại học Y Hà nội (1980). Răng hàm mặt. tập 3, NXB Y học, tr.3-61
5. Bộ môn Ung thư học- Trường Đại học Y Hà nội (2001). Ung thư tuyến nước bọt, Bài giảng ung thư học. NXB Y học, Hà nội -2001, tr.111-117.
6. Ellis G.L., Auclair P.L (1996), “Tumor of the salyvary gland”, Atlas of
tumor pathology, Bethesda, Maryland.
7. Theriault C., Fitzpatrick PJ (1986). Malignant parotid tumors. Prognostic factors and optimum treatment. Am J Clin Onco.l 9 (6): 510-6.
8. Spiro R.H., Huvos A.G., Strong E.W (1975). Cancer of the parotid gland. A clinicopathologic study of 288 primary cases. Am J Surg.130 (4): 452- 459.
9. Trần Quang Long, Lê Minh Kỳ (2012). Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u tuyến mang tai. Tạp chí Nghiên cứu Y học, 80(3C), tr.79-82.
10. Phạm Hoàng Tuấn (2004). Nhận xét bước đầu sử dụng chụp cắt lớp vi tính đối chiếu giải phẫu bệnh trong chẩn đoán u tuyến nước bọt mang tai. Tạp
tr.103-104.
12. Bùi Văn Lệnh (2011). Đặc điểm hình ảnh và giá trị của siêu âm, cắt lớp vi tính chẩn đoán u tuyến nước bọt mang tai. Tạp chí Y học thực hành, số 4/2011, tr.2-4.
13. Đoàn Trung Hiệp, Đinh Xuân Thành (2010). Đối chiếu lâm sàng, đặc điểm CT scan và mô bệnh học một số u tuyến mang tai. Tạp chíY Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14, phụ bản số 4 năm 2010, tr 108-114.
14. Parsons J.T., Mendenhall W.M., Stringer S.P., et al (1996). Management of minor salivary gland carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 35 (3): 443-54.
15. Gormley W.B., Sekhar L.N., Wright D.C., et al (1996). Management and long-term outcome of adenoid cystic carcinoma with intracranial extension: a neurosurgical perspective. Neurosurgery,38 (6): 1105-12; discussion 1112-3.
16. Hosokawa Y., Shirato H., Kagei K., et al (1999). Role of radiotherapy for mucoepidermoid carcinoma of salivary gland. Oral Oncol. 35 (1): 105-11.
17. Borthne A, Kjellevold K, Kaalhus O, et al (1986). Salivary gland malignant neoplasms: treatment and prognosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 12 (5): 747-54.
18. Licitra L., Cavina R., Grandi C., et al (1996). Cisplatin, doxorubicin and cyclophosphamide in advanced salivary gland carcinoma. A phase II trial of 22 patients. Ann Oncol 7 (6): 640-2.
19. Nguyễn Hữu Thợi (2002). Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư tuyến nước bọt chính. Tạp chí Y học thực hành, số 5/2002, tr 36-37.
2001. Luận văn thạc sỹ y học- Trường Đại học Y Hà nội.
21. Trần Quang Long. Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến mang tai và các biến chứng tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. Luận văn thạc
sỹ y học – Trường Đại Học Y Hà nội.
22. Đỗ Kính (1999). Phôi thai học người. Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr.26-27.
23. Đỗ Xuân Hợp (1976). Các tuyến nước bọt và các khu. Giải phẫu đại
cương đầu mặt cổ. Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr 413-417.
24. Phạm Phan Địch (1994). Bài giảng mô học, phôi thai học. Nhà xuất
bản Y học, tr.177-179.
25. Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà nội (2002). Bệnh của