- Tuổi: chia làm 3 nhóm + 1 tháng - < 12 tháng. + 1 tuổi - < 5 tuổi. + 5 tuổi - < 15 tuổi. - Giới: nam và nữ
- Cân nặng: phân loại suy dinh dưỡng theo OMS[71]
- Tiền sử bệnh tật liên quan: bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải. - Phân loại mức độ sốc theo Abboud[12].
Mức độ Dấu hiệu Độ 1 (sốc nhẹ, còn bù) Độ 2 (sốc vừa, mất bù) Độ 3 (sốc nặng) Ý thức (Glasgow) >11 điểm Tỉnh, kích thích 8-11 điểm Li bì, đáp ứng chậm < 8 điểm Hôn mê
Mạch Nhanh Nhanh nhỏ Không bắt được
Huyết áp Bình thường, giảm nhẹ
Giảm và kẹt Không đo được
Bài niệu Ít từng đợt <1ml/kg/h Vô niêu
Nhịp thở Bình thường Thở nhanh Rối loạn nhịp thở
2.2.3.2. Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sốc tim
- Mạch: xác định tần số lần/phút, mạch nhanh khi >2SD theo tuổi, chia 3 khoảng giới hạn theo tuổi: nhanh, trong giới hạn, chậm, tham số được lấy trên Monitor theo dõi[70].
- Trương lực mạch: được xác định là sự khác nhau giữa áp lực máu thì tâm thu và tâm trương chia 3 nhóm: bình thường, yếu và không bắt được.
- Thời gian làm đầy mao mạch (refill): ấn da vùng xương ức 5 giây, sau thả ra da hồng trở lại ≤ 2 giây là bình thường; > 2 giây là kéo dài. Chia 3 khoảng ≤2 giây, 2-5 giây và > 5 giây.
- Chi lạnh: chi ấm, chi lạnh nhẹ, lạnh rõ. - Vân tím: không có và có.
- Bài niệu: đặt sonde bàng quang tính lượng nước tiểu ra ml/kg/giờ. Chia 3 mức độ: <0,5ml/kg/giờ-vô niệu; 0,5 đến ≤ 1ml/kg/giờ là thiểu niệu, > 1ml/kg/giờ là bình thường.
- Tri giác: phân loại theo AVPU.[72]
- Huyết áp động mạch: đánh giá huyết áp chia theo 3 mức độ theo tuổi[70]: tăng và trong giới hạn, giảm và không đo được. Đo huyết áp động mạch xâm nhập ở các mạch quay, bẹn, mu chân, nơi có mạch phụ để để tránh thiếu máu vùng xa của động mạch được sử dụng. Sử dụng máy đo huyết áp động mạch. Băng huyết áp 3 cỡ cho trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trẻ lớn.
- Đặt catheter TMTT theo kỹ thuật thường quy
+ Xác định vị trí đầu catheter ở đúng tĩnh mạch chủ trên qua chụp X.Quang tim phổi kiểm tra tại giường.
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm ở vị trí ½ đường nách giữa. Đánh giá CVP < 5 mmHg: giảm; 5-10 mmHg: bình thường và > 10 mmHg là tăng[73].
- Dấu hiệu suy tim cấp: phù phổi cấp, tim nhịp ngựa phi
- Chỉ số tim ngực: xác định trên phim chụp x.quang ngực thẳng đứng, chia thành 2 nhóm: bình thường(<0,55 ở trẻ dưới 2 tuổi và <0,5 ở trẻ trên 2 tuổi) và tăng (>0,55 ở trẻ dưới 2 tuổi và >0,5 ở trẻ trên 2 tuổi) [45].
- Phân suất tống máu EF: bình thường > 50%,35-50% và <35%[74]. - Đánh giá suy hô hấp
+ Chỉ số tiêu thụ oxy: PaO2/FiO2, chia 2 khoảng ≤200, 200-300 và >300[75]. Tình trạng hô hấp khi nhập khoa: phải đặt nội khí quản thông khí nhân tạo và thở oxy mask.
- Bạch cầu máu ngoại vi(G/l): chia khoảng(<4; 4-12 và >12) - Tiểu cầu (G/l) biến liên tục, chia 2 khoảng ≤50 và > 50
- Hemoglobin g/l, biến liên tục, chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 10g/l và > 10g/l. - Prothrombin(%): chia 2 khoảng >70 và <70%.
- pH máu: chia 3 khoảng giới hạn: ≤ 7,2; > 7,2.
- Bicarbonate(mmol/l): chia 3 khoảng (≤10; 10-20 và>20). - Kiềm thiếu hụt(mmol/l): chia 3 khoảng(<5; 5-10 và >10). - Đường máu mmol/l: Theo Tổ chức Y tế Thế giới:
+ Bình thường: Glucose máu từ 4 – 11 mmol/l. + Tăng khi Glucose máu > 11,1 mmol/l.
+ Giảm khi Glucose máu < 4 mmol/l.
- Kali máu mmol/l: chia 3 giới hạn<3,5; 3,5-5 và >5. - Calci máu mmol/l: chia 2 khoảng < 2 và ≥ 2-3. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Natri máu mmol/l: chia 3 khoảng <130; 130-150 và >150. - Protid máu(g/l): chia 2 giới hạn ≤50 và > 50.
- Creatinin máu μmol/l: ≤100 và >100. - Ure mmol/l: chia 2 khoảng ≤10 và >10.
- Troponin T hs (ng/ml): bình thường < 0,01ng/ml. - proBNP(pg/l): bình thường <41,38 pg/l.
- Nguyên nhân gây bệnh phân loại theo ICD10.
- Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo nguyên nhân và mức độ sốc(trương lực mạch, chi lanh, vân tím, refill, nhịp tim, huyết áp, CVP, pH, lactate, EF).
2.2.3.3. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu
2.2.3.3.1. Phác đồ điều trị sốc tim
a. Kiểm soát hô hấp
+ Liệu pháp oxy: thở oxy mask hoặc thông khí nhân tạo(thở máy) + Đảm bảo SaO2>95%
b. Kiểm soát tuần hoàn
Kiểm soát thể tích tuần hoàn
-Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi CVP
-CVP thấp, tiến hành bù dịch.
-Sau mỗi lần bù dịch cần đánh giá tình trạng qua tải dịch: cần ngừng bù dịch.
-Nếu CVP cao, chỉ định lợi tiểu, hạn chế dịch. Lựa chọn thuốc vận mạch/thuốc trợ tim:
- Dobutamine: 2- 20 mcg/kg/min, tăng dần mỗi 2,5 mcg/kg/min.
- Dopamine: bắt đầu với liều 2,5 mcg/kg/min, tăng dần mỗi 2,5 mcg/kg/min.
- Epinephrine: 0.05-0.2mcg/kg/min: chỉ định khi có tình trạng kháng dobutamin/dopamin
- Milrinone: 0.375-0.75mcg/kg/ph: tác dụng tăng co bóp và giãn mạch ngoại vi (tác dụng nhiều hơn trên tuần hoàn phổi).
c. Điều trị phối hợp khác
-Điều trị tình trạng toan máu
-Kiểm soát đường huyết.
-Điều chỉnh các rối loạn nội môi khác: điều chỉnh rối loạn điện giải.
-Xử trí các rối loạn huyết học, kiểm soát nhiễm khuẩn nếu có, an thần, giảm đau
-Hydrocortisol
d. Điều trị nguyên nhân:
-Gamaglobulin miễn dịch đường tĩnh mạch cho bệnh nhân viêm cơ tim với liều 2g/kg/48 giờ.
-Điều trị rối loạn nhịp tim bằng thuốc, sốc điện.
-Lọc máu liên tục cho bệnh nhân sốc tim do viêm cơ tim, bệnh nhân tay- chân-miệng độ IV.
-Phẫu thuật, can thiệp sửa chữa các dị tật tim mạch. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
-Điều trị các nguyên nhân khác
2.2.3.3.2. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu a. Lâm sàng
-Ghi nhân tình trạng sốc khi vào HSCC-trước điều trị (T0), sau 1 giờ(T1), sau 6 giờ(T6), sau 12 giờ(T12) và sau 24 giờ(T24).
-Các biến số nghiên cứu như mục tiêu 1. b. Cận lâm sàng
Tiến hành xét nghiệm tại các thời điểm:
- T0(thời điểm trước điều trị): làm CTM, PT, điện giải đồ-calci, glucose, protid, ure, creatinin, lactate, khí máu với các (biến số nghiên cứu như mục tiêu 1).
- T1(sau 1 giờ): làm lại khí máu
- T6,T12,T24: làm CTM, PT, điện giải đồ-calci, glucose, protid, ure, creatinin, lactate, khí máu với các (biến số nghiên cứu như mục tiêu 1).
Xét nghiệm được tiến hành tại khoa Huyết học, khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi trung ương và Bệnh viện Bạch mai.
- Tỷ lệ thoát sốc/sốc không hồi phục - Tỷ lệ tử vong.
- Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị(tuổi, giới, mức độ sốc, lactate, PaO2/FiO2, kali máu).
2.3.Kỹ thuật thu thập thông tin
Tiến hành thu thập thông tin theo bệnh án nghiên cứu có sẵn
2.4. Xử lý số liệu và các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu
Số liệu sau khi được thu thập sẽ được mã hóa theo mẫu, nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.
Các thuật toán được sử dụng: Sử dụng test χ2 để so sánh các tỷ lệ phần trăm, test – T để so sánh các giá trị trung bình, one way anova test, test chính xác của Fisher để so sánh nhiều giá trị trung bình, phân tích đa biến.
2.5. Khống chế sai số
- Có mẫu bệnh án, được thông qua tại khoa HSCC.
-Tập huấn cho nhóm nghiên cứu lấy máu xét nghiệm, thu thập số liệu.
-Loại bỏ những bệnh án không đầy đủ thông tin.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu này không gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
- Việc tiến hành nghiên cứu có sự cho phép của Ban giám đốc Bệnh viện Nhi trung ương.
- Các thông tin thu thập về bệnh nhân chỉ được dung với mục đích nghiên cứu.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2008 đến tháng 10/2013 tại khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương, chúng tôi đã thu thập được 36 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc tim với đặc điểm chung sau:
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.