CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.2. Các bước tiến hành
Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích đầy đủ về lợi ích và nguy cơ khi tham gia nghiên cứu và được thăm khám tỉ mỉ theo các bước sau:
2.2.2.1. Hỏi bệnh:
- Khai thác tiền sử bản thân:
+ Tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh động mạch vành. + Tiền sử hút thuốc lá, nghiện rượu
- Khai thác các triệu chứng cơ năng: Khó thở, mệt mỏi, đau ngực, hồi hộp trống ngực.
2.2.2.2. Thăm khám lâm sàng
Các đối tượng được thăm khám toàn diện bao gồm:
- Các triệu chứng suy tim: phù, tím mơi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, …
- Đo chiều cao, cân nặng: cân nặng đo chính xác đến 0,5kg, chiều cao đo chính xác đến 1cm.
+ Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI) được tính theo cơng thức [71]: BMI = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2
+ Diện tích da cơ thể được tính theo cơng thức Du Bois [72]: BSA = 0,007184 x (cân nặng)0,425 x (chiều cao)0,725.
Đo huyết áp được thực hiện theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008 [73]: Sử dụng máy đo huyết áp thủy ngân, huyết áp được đo ở cánh tay phải sau khi đối tượng nghiên cứu đã nằm nghỉ 10 phút trong phòng yên tĩnh.
- Tần số tim được ghi trong thời gian thăm dò siêu âm.
- Làm nghiệm pháp đi bộ 6 phút (the Six-Minute Walk -Test 6MWT) theo Hội Lồng ngực Mỹ 2002 [74]. Đối tượng nghiên cứu được hướng dẫn đi bộ trên đoạn đường phẳng. Quãng đường đi bộ tính bằng (m). Chống chỉ định cho những bệnh nhân hiện đang đau ngực, nhồi máu cơ tim trong tháng đầu, suy tim mất bù, nhịp tim > 120 ck/phút, huyết áp ≥ 180/100 mmHg, bệnh nhân đau ngực ổn định khi làm nghiệm pháp có thể dùng thuốc điều trị giãn vành bằng Nitrat.
2.2.2.3. Thăm khám cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: Các mẫu máu để làm xét nghiệm sinh hóa và huyết học được lấy từ máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi bệnh nhân nhịn ăn qua đêm.
Giá trị nhận được của bệnh nhân được so sánh với giá trị bình thường của phịng xét nghiệm của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và được chuẩn hóa dành cho người Việt Nam.
Các thông số huyết học: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa: NT-proBNP (ng/ml), Glucose (mmol/l), Ure (mmol/l), Creatinin máu (µmol/l), SGOT, SGPT (U/l), Cholesteron tồn phần (mmol/l), Triglycerid (mmol/l), HDL-C (mmol/l), LDL-C (mmol/l).
- Chụp X quang tim phổi cho tất cả các đối tượng nghiên cứu, đo chỉ số tim lồng ngực. Chỉ số tim – lồng ngực = Đường kính ngang lớn nhất của bóng tim/ Đường kính trong lớn nhất của lồng ngực [75].
Hình 2.1. Hình ảnh X-Quang tim phổi, cách đo chỉ số tim – ngực
Nguồn Hoa và cộng sự [75]
- Ghi điện tim đồ bề mặt 12 chuyển đạo: Sử dụng máy điện tim 3 bút Nihon Kohden (Nhật Bản), ghi điện tim trước khi tiến hành siêu âm tim. Đọc điện tim theo hướng dẫn của tác giả Trần Đỗ Trinh và cộng sự [76]:
+ Chẩn đoán nhịp xoang: dựa vào 3 dấu hiệu điện tim chính như sau:
Có sóng P đứng trước phức bộ QRS
Sóng P đó cách QRS một khoảng PQ khơng thay đổi và dài bình thường 0,1-0,20s.
V2 và ln âm ở aVR.
+ Tiêu chuẩn giãn nhĩ trái trên điện tâm đồ: sóng P rộng >0,12s ở DII và
dạng 2 pha +/- ở V1 với phần âm chiếm ưu thế.
+ Dày thất trái được tính theo tiêu chuẩn của Sokolow - Lyon:
SV1 + R V5 hoặc V6 > 35 mm
+ Tiêu chuẩn chẩn đốn sóng Q bệnh lý và tương đương:
Q rộng ≥ 0,04s
Q có biên độ ≥ 1/4R cùng chuyển đạo. Có bất kỳ sóng q nào từ V1 đến V3
Biên độ sóng Q ≥ 1mm và thời gian sóng Q ≥ 0,03s, xuất hiện ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp.
Thời gian sóng Q ≥ 0,02s, dạng QS ở V2, V3.
Sóng Q kèm theo giảm dần biên độ sóng R ở V3-V6.
+ Blốc nhánh phải:
Có sóng R thứ hai ở V1, V2, rộng và có móc (phức bộ QRS ở V1, V2 có thể là rsr’, rSR’, rsR’, RSR’ hay kiểu M).
Ở V5,V6 có dạng qRs với S giãn rộng, có móc.
Nếu QRS > 0,12s là blốc nhánh phải hoàn toàn, QRS < 0,12s là blốc nhánh phải khơng hồn tồn.
+ Blốc nhánh trái:
Ở V5,V6: R rộng đỉnh hình cao ngun hoặc có móc RR’, khơng có Q. Ở V1,V2 có dạng rS hoặc QS.
Khơng có sóng R thứ hai ở V1, V2.
Nếu QRS > 0,12s là blốc nhánh trái hoàn toàn, QRS < 0,12s là blốc nhánh trái khơng hồn tồn.
2.2.2.4. Qui trình siêu âm tim
Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia
nghiên cứu. Người bệnh được nghỉ ngơi ít nhất 30 phút trước khi làm siêu âm và chỉ thực hiện siêu âm khi nhịp tim < 100ck/phút.
Phương tiện: Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng máy siêu âm EPIQ
7C của hãng Phillips Hà Lan với đầu dò ma trận X5-1, đơn tinh thể Pure Wave, dải tần số cài đặt 1 - 5 MHZ. Trong q trình thực hiện máy siêu âm có hệ thống ghi điện tim đồng thời với hình ảnh siêu âm tim.
Hình 2.2. Máy siêu âm Phillip EPIQ 7C
Địa điểm tiến hành: Phòng siêu âm tim của Khoa Nội Tim mạch,
Viện Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Kỹ thuật siêu âm tim:
Tư thế nằm nghiêng trái, tay để cao lên phía đầu. Mắc điện tim 3 chuyển đạo lên người bệnh nhân và hiệu chỉnh phù hợp với hình ảnh siêu âm. Hiệu chỉnh độ sâu, tập trung tiêu cự và gain sao cho chất lượng hình ảnh siêu âm tốt nhất và đạt tần số quét ảnh từ 60-90 ảnh/giây.
Ghi lại hình ảnh động 4 chu chuyển tim ở các mặt cắt chuẩn: cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, cắt ngang qua thất trái ở mỏm tim và nền tim, mặt cắt 2, 3, 4, 5 buồng.
Sau khi đã ghi hình ở các mặt cắt chuẩn, chúng tơi tiến hành ghi hình ảnh cho phân tích 3D như sau: Bệnh nhân nằm tư thế nghiêng trái, lấy hình
ảnh 2D mặt cắt 4 buồng tim. Điều chỉnh độ sâu, độ rộng, gain, tập trung tiêu cự vào buồng thất trái để được hình ảnh 2D buồng thất trái rõ nét nhất với đường viền nội mạc rõ nét, không lấy các cơ nhú và dây chằng. Chuyển sang chế độ 3D toàn bộ khối thất trái (nút Fullvolume), tốc độ khung hình đạt từ 18-30Hz mà hình ảnh buồng thất vẫn rõ nét. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu rồi thở ra hết và nín thở, ghi hình tồn bộ thất trái trong 4 chu chuyển tim liên tiếp.
Hình ảnh được lưu trữ dưới dạng đĩa CD hoặc ổ cứng di động để phân tích trên phần mềm TOMTEC Arena của hãng TOMTEC – Đức.
* Phân tích hình ảnh siêu âm bằng phần mềm TOMTEC.
Phần mềm TOMTEC Arena thuộc sở hữu của hãng TOMTEC là phần mềm chuyên về phân tích, hậu xử lý dữ liệu siêu âm tim. Đây là phần mềm đầu tiên có hệ thống phân tích ngoại tuyến (offline analysis) có thể chấp nhận các tập dữ liệu từ những nhà cung cấp khác nhau.
Hình 2.3: Phần mềm TOMTEC tại khoa Nội tim mạch
Sau khi đưa hình ảnh siêu âm 2D và 3D vào máy tính chúng tơi sẽ tiến hành đo các thông số chuẩn của siêu âm tim M-mode, 2D và các thông số Doppler bao gồm:
Đo các thông số siêu âm TM đối với thất trái được thực hiện tại mặt cắt trục dài cạnh ức trái ở liên sườn IV - V dưới sự hướng dẫn của siêu âm 2D theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa kỳ [77]. Tốc độ di chuyển của hình ảnh trên màn hình là 100 mm/s. Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với điểm khởi đầu sóng R trên điện tim đồ. Các kích thước tâm thu được đo ở vị trí vách liên thất đạt độ dày tối đa. Các thơng số chính trên siêu âm TM bao gồm:
Đường kính cuối tâm trương của thất trái (Dd), mm. Giá trị trung bình 50,2 ± 4,1 mm.
Đường kính cuối tâm thu của thất trái (Ds), mm. Giá trị bình thường 32,4 ± 3,7 mm.
Bề dày vách liên thất cuối tâm trương của thất trái (IVSd), mm. Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LPWd), mm.
Thông qua các thông số trên, phần mềm của hệ thống siêu âm sẽ tính tốn được các thơng số thể tích của thất trái theo phương pháp Teicholz, đánh giá chức năng của thất trái và khối lượng cơ thất trái.
Thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV)
EDV (ml) = 7 x (Dd)3/(2,4 + Dd) Thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV)
ESV (ml) = 7 x (Ds)3/(2,4 + Ds) Thể tích một nhát bóp (SV)
SV (ml) = EDV - ESV Phân số tống máu thất trái (EF%):
EF% = (EDV - ESV)/EDV x 100 = SV/EDV x 100 Tỷ lệ co ngắn cơ thất trái (FS%):
Khối lượng cơ thất trái (LVM) được tính theo cơng thức: LVM (g) = 1,04 x [ (Dd + IVSd + LPWd)3 - Dd3] – 13,6. Chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI):
LVMI (g/m2) = LVM (g)/BSA (m2)
Hình 2.4: Hình ảnh TM cắt qua buồng thất trái
Bệnh nhân Nguyễn Văn H, 46 tuổi, số BA 20700518
- Các thông số trên siêu âm 2D:
+ Tính phân số tống máu thất trái EF theo phương pháp Simpson: Sử
dụng mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm [14]. Vẽ theo bờ nội mạc thất trái, điểm bắt đầu và kết thúc ở hai điểm đối diện tại vị trí vịng van hai lá ở cuối thì tâm trương và cuối thì tâm thu, máy sẽ tự động tính cho ta EF.
Hình 2.5: Đo phân số tống máu EF bằng phương pháp Simpson
Nguồn Lang và cộng sự [14]
+ Đo thể tích nhĩ trái bằng phương pháp diện tích – chiều dài [14],
[78]:
Sử dụng mặt cắt 4 buồng và 2 buồng mỏm, vẽ theo bờ nội mạc bắt đầu từ góc van hai lá, đi vịng xuống, sang góc van hai lá bên kia, ngay tại vịng van thì kết thúc tạo thành một đường thẳng ngang vòng van (bỏ tiểu nhĩ và tĩnh mạch phổi). Thể tích nhĩ trái (LVA) được tính bằng cơng thức:
LVA = x [] (ml)
Trong đó: LAS4C là diện tích nhĩ trái ở mặt cắt 4 buồng LAS2C là diện tích nhĩ trái ở mặt cắt 2 buồng
LAd: chiều dài nhĩ trái (đo ở mặt cắt 2 buồng và 4 buồng, lấy giá trị nhỏ) Chỉ số thể tích nhĩ trái (LVAI): LVAI = LVA/BSA ml/m2. Giá trị bình thường dưới 34 ml/m2 [79].
- Các thông số trên siêu âm Doppler
Áp dụng khuyến cáo của Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ [14], đặt cửa sổ xung có kích thước 2mm, chùm tia Doppler có hướng chảy song song với dịng máu với góc < 20o. Ghi phổ Doppler ở cuối thì thở ra. Các thơng số được đo đạc trên 3 chu chuyển tim liên tiếp với tốc độ di chuyển của phổ Doppler trên màn hình giữ ổn định ở mức 100mm/s.
+ Doppler dòng chảy qua van hai lá: Cửa sổ Doppler xung được đặt tại đầu mút bờ tự do của lá van hai lá trên mặt cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm tim.
Hình 2.6: Doppler dịng chảy qua van hai lá
Bệnh nhân Bùi Thị C, 65 tuổi, số BA 20573868
Các thông số đánh giá phổ Doppler của van hai lá bao gồm [23], [80]:
Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (VE): Là vận tốc cao
nhất đo được của sóng đổ đầy đầu tâm trương và được tính theo cm/s. Giá trị bình thường là 82,32 ±15,53 cm/s [28].
Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VA): Là tốc độ cao
nhất đo được của sóng đổ đầy cuối tâm trương (do nhĩ bóp), đơn vị tính theo cm/s. Giá trị bình thường là 61,28 ± 12,6 cm/s [28].
Tỷ lệ VE/VA: Là tỷ lệ giữa tốc độ tối đa của dòng đổ đầy đầu tâm
trương so với dòng đổ đầy cuối tâm trương.
DT (Thời gian giảm tốc sóng E – Deceleration Time, ms): Là thời gian
từ đỉnh sóng E đến giao điểm của sóng E với đường cơ bản
IVRT (Thời gian thư giãn đồng thể tích – Isovolumic Relaxation Time, ms): Là khoảng thời gian từ khi đóng van động mạch chủ đến khi mở van hai
lá, đo bằng Doppler xung khi đặt cửa sổ Doppler vào ranh giới của hai dòng chảy qua van hai lá và van động mạch chủ, lúc đó ta thu được đồng thời 2 phổ Doppler qua cả hai van động mạch chủ và van hai lá.
IVCT (thời gian co cơ đồng thể tích – Isovolumic Contration Time,
A E
ms): là khoảng thời gian từ khi đóng van hai lá đến khi mở van động mạch
chủ hai lá, đo bằng Doppler xung như khi đo IVRT.
+ Siêu âm Doppler thăm dò dòng hở van 3 lá, đo áp lực động mạch phổi và vận tốc dòng hở van 3 lá (TRV max): Sử dụng mặt cắt 4 buồng từ mỏm. Dùng Doppler màu để xác định hướng dòng chảy van 3 lá, đặt của sổ Doppler liên tục sao cho chùm tia song song với dòng màu hở van ba lá để đạt được đường viền phổ dòng hở van ba lá rõ nét nhất.
Vận tốc dòng hở van ba lá (TRV max): Đo ở điểm thấp nhất trên phổ
Doppler liên tục dòng hở van 3 lá. Giá trị bình thường ≤ 2,8 m/s. [80].
Áp lực động mạch phổi tâm thu: Ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu
(ALĐMPTT) bằng công thức:
ALĐMPTT = 4x(TRVmax)2 + ALNP. (ALNP: áp lực nhĩ phải) Giá trị bình thường < 30 mmHg [81].
- Doppler mơ vịng van hai lá:
Trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm, đặt cửa sổ siêu âm Doppler mơ ở vịng van hai lá hoặc 1cm trong vách và thành bên thất trái. Điều chỉnh cho chùm Doppler thẳng hàng với hướng chuyển động của thành tim (góc giữa chùm tia siêu âm và hướng chuyển động của thành tim < 200). Ghi 3 chu kỳ tim liên tiếp [28].
Bệnh nhân Nguyễn Văn S, 49 tuổi, số BA 19344876
Đo các thông số Doppler mơ cơ tim:
Vận tốc sóng e’ (cm/s): Vận tốc sóng e’ là thời kỳ tâm trương sớm, đỉnh đầu tiên phía dưới của phổ Doppler mơ và được đo ở vị trí vịng van hai lá phía vách (e’ vách) và vịng van hai lá phía thành bên (e’ thành bên). Giá trị bình thường e’ vách > 8 cm/s và e’ bên > 10 cm/s [80]. Từ đó tính ra tỷ lệ E/e’, trong đó e’ là giá trị trung bình của e’vách và e’ thành bên [30].
- Đánh giá sức căng trục dọc trên siêu âm đánh dấu mô 2D:
Sử dụng các mặt cắt động đã ghi hình: Các mặt cắt 4 buồng, 3 buồng và 2 buồng từ mỏm có hình thất trái dài nhất, được ghi ở ít nhất 3 chu kì tim liên tiếp với tốc độ khung hình 40-80 hình/giây hoặc ít nhất bằng 40% tần số tim. Các chu kỳ tim có biến thiên nhịp tim < 10%.
Hình 2.8. Các mặt cắt 4 buồng, 3 buồng và 2 buồng từ mỏm
Bệnh nhân Nguyễn Văn S, 49 tuổi, số BA 19344876
Sử dụng ứng dụng phân tích trên 2D trong phần mềm TOMTEC, phân tích lần lượt trên từng mặt cắt động 3 buồng, 4 buồng và 2 buồng. Với mỗi mặt cắt chọn hai điểm ở vòng van hai lá và một điểm ở mỏm tim. Máy sẽ tự động vẽ viền theo viền nội mạc buồng tim. Sau đó hiệu chỉnh lại sao cho đạt được hình ảnh chính xác nhất và vạch đường viền lớp nội mạc không bao gồm cột cơ, màng ngoài tim và đường ra thất trái. Khi phân tích đủ ba mặt cắt 3 buồng, 4 buồng, 2 buồng phần mềm cho ra bản đồ mắt bò (Bull’s eye). Cho ta giá trị biến dạng dọc trên toàn bộ thất trái GLPS và giá trị biến dạng dọc
của từng vùng thất trái. Toàn bộ thất trái được chia thành 18 vùng theo khuyến cáo của Hiệp hội Siêu âm Hoa Kỳ [14].
Hình 2.9: Hình ảnh mắt bị (Bull’eye)
Bệnh nhân Nguyễn Văn S, 49 tuổi, số BA 19344876
Các thông số trên siêu âm 3D:
Sau khi đánh giá tất cả các chỉ số siêu âm chuẩn, sử dụng hình ảnh 3D tồn bộ khối thất trái đã ghi, lựa chọn chế độ phân tích thất trái 4D (4D LV analysis) của phần mềm TOMTEC Arena. Máy sẽ tự động nhận diện, viền theo bờ nội mạc thất trái tại thì tâm thu và tâm trương. Tiếp đó chúng ta điều