Bệnh nhân Nguyễn Văn S, 49 tuổi, số BA 19344876
Sử dụng ứng dụng phân tích trên 2D trong phần mềm TOMTEC, phân tích lần lượt trên từng mặt cắt động 3 buồng, 4 buồng và 2 buồng. Với mỗi mặt cắt chọn hai điểm ở vòng van hai lá và một điểm ở mỏm tim. Máy sẽ tự động vẽ viền theo viền nội mạc buồng tim. Sau đó hiệu chỉnh lại sao cho đạt được hình ảnh chính xác nhất và vạch đường viền lớp nội mạc khơng bao gồm cột cơ, màng ngồi tim và đường ra thất trái. Khi phân tích đủ ba mặt cắt 3 buồng, 4 buồng, 2 buồng phần mềm cho ra bản đồ mắt bò (Bull’s eye). Cho ta giá trị biến dạng dọc trên toàn bộ thất trái GLPS và giá trị biến dạng dọc
của từng vùng thất trái. Toàn bộ thất trái được chia thành 18 vùng theo khuyến cáo của Hiệp hội Siêu âm Hoa Kỳ [14].
Hình 2.9: Hình ảnh mắt bị (Bull’eye)
Bệnh nhân Nguyễn Văn S, 49 tuổi, số BA 19344876
Các thông số trên siêu âm 3D:
Sau khi đánh giá tất cả các chỉ số siêu âm chuẩn, sử dụng hình ảnh 3D tồn bộ khối thất trái đã ghi, lựa chọn chế độ phân tích thất trái 4D (4D LV analysis) của phần mềm TOMTEC Arena. Máy sẽ tự động nhận diện, viền theo bờ nội mạc thất trái tại thì tâm thu và tâm trương. Tiếp đó chúng ta điều chỉnh lại sao cho viền đúng lớp nội mạc cơ tim ở 3 mặt cắt thất trái: 4 buồng, 3 buồng, 2 buồng, mặt cắt ngang qua nền và ngang qua mỏm ở các thì cuối tâm thu và cuối tâm trương. Phần mềm tự động định nghĩa thời kỳ tâm thu và tâm trương dựa trên tín hiệu điện tâm đồ, nhưng chúng ta vẫn có thể điều chỉnh được sao cho phù hợp.
Sau khi đã hiệu chỉnh xong, phần mềm tự động tính các thơng số: Thể tích cuối tâm trương thất trái EDV trên 3D. Đơn vị ml. Thể tích cuối tâm thu ESV thất trên 3D. Đơn vị ml.
Phân số tống máu thất EF trên 3D. Đơn vị %.
Peak - Twist: Đỉnh góc xoắn thất trái. Đơn vị là độ (0). Được tính là
hiệu đỉnh độ xoắn của nền trừ đi đỉnh độ xoắn của mỏm thất trái. ES – Twist: Góc xoắn thất trái cuối tâm thu. Đơn vị là độ (0).
T (Torsion): Độ xoắn thất trái. Đơn vị là 0/m. Được tính bằng góc xoắn thất trái chia cho chiều dài thất trái từ nền tới mỏm.
Peak - AR (Apical rotation): Đỉnh độ xoay mỏm thất trái. Đơn vị độ: (0).
ES – AR: (end systolic apical rotation): Độ xoay mỏm thất trái cuối tâm thu. Đơn vị là độ:(0).
AR-time: Thời gian đạt đỉnh độ xoay mỏm thất trái. Đơn vị ms.
Peak - BR (Basal rotation): Đỉnh độ xoay của nền thất trái. Đơn vị là độ: (0).
ES – BR (end systolic basal rotation): Độ xoay nền thất trái cuối tâm thu. Đơn vị là độ: (0)
BR-time: Thời gian đạt đỉnh độ xoắn của nền. Đơn vị ms. T – time: Thời gian đạt đỉnh độ xoắn thất trái. Đơn vị ms.
Do mỏm vận động ngược chiều kim đồng hồ nên độ xoay của mỏm có giá trị dương. Còn phần nền xoay cùng chiều kim đồng hồ nên có giá trị âm.
Hình 2.10. Các bước đánh giá vận động xoắn
Hình 3D tồn bộ buồng thất trái. B. Hiệu chỉnh lại theo viền nội mạc tại các mặt cắt 4 buồng, 3 buồng, 2 buồng, ngang qua nền và ngang qua mỏm.
C. Kết quả và đồ thị vận động xoắn thất trái
Bệnh nhân Nguyễn Tiến C, 65 tuổi, số BA 20623176
Để phân tích các giá trị biến dạng theo trục dọc, bán kính, chu vi thất trái ta sử dụng nút phân tích biến dạng (khung phân tích strain) trên giao diện của máy. Phần mềm sẽ tự động cho ra giá trị đỉnh sức căng và sức căng cuối tâm thu của toàn bộ thất trái cũng như của từng vùng thất trái (chia theo 16 vùng) dưới dạng biểu đồ mắt bò, biểu đồ đồ thị, giá trị sức căng từng vùng và giá trị sức căng toàn bộ thất trái.
GLS (global longitudinal strain): Sức căng trục dọc thất trái, đơn vị (%). Do khi co bóp thất trái co ngắn lại theo chiều dọc nên GS có giá trị âm.
+ Peak GLS: Đỉnh sức căng trục dọc.
+ ES - GLS: Sức căng trục dọc cuối tâm thu.
Hình 2.11. Kết quả và đồ thị sức căng trục dọc
Bệnh nhân Lê Thị N, 72 tuổi, số BA 19662895
Khi co bóp thất trái sẽ dày lên theo chiều bán kính nên GRS có giá trị dương.
+ Peak GRS: Đỉnh sức căng trục dọc.
+ ES - GRS: Sức căng trục dọc cuối tâm thu.
Hình 2.12. Kết quả và đồ thị sức căng chiều bán kính
Bệnh nhân Lê Thị N, 72 tuổi, số BA 19662895
GCS (global circumferential strain): Sức căng theo chiều chu vi, đơn vị (%). Khi co bóp thất trái co nhỏ lại theo chiều chu vi nên GCS có giá trị âm.
+ Peak GCS: Đỉnh sức căng trục dọc.
Hình 2.13. Kết quả và sức căng chiều chu vi
Bệnh nhân Lê Thị N, 72 tuổi, số BA 19662895
GAS (global area strain): Sức căng diện tích, là sự biến đổi diện tích bề mặt nội mạc thất trái khi co bóp, nó là tổng hợp sự biến đổi theo chiều chu vi và theo trục dọc nên GAS có giá trị âm, đơn vị là (%).
+ Peak GAS: Đỉnh sức căng trục dọc.
Hình ảnh 2.14. Kết quả và đồ thị sức căng diện tích
Bệnh nhân Lê Thị N, 72 tuổi, số BA 19662895
2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Phân nhóm suy tim: Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu
năm 2016 [21].
Nhóm suy tim
Suy tim phân số tống máu giảm
Suy tim phân số tống máu trung gian
Suy tim phân số tống máu bảo tổn
Tiêu chuẩn
1 Có triệu chứng hoặc dấu hiệu của suy tim
Có triệu chứng hoặc dấu hiệu của suy tim
Có triệu chứng hoặc dấu hiệu của suy tim
2 EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50%
3
1. Tăng nồng độ Pro BNP hoặc BNP 2. Có thêm một trong các tiêu chuẩn sau: - Phì đại thất trái hoặc giãn nhĩ trái. - Rối loạn chức năng tâm trương.
1. Tăng nồng độ Pro BNP hoặc BNP
2. Có thêm một trong các tiêu chuẩn sau: - Phì đại thất trái hoặc giãn nhĩ trái. - Rối loạn chức năng tâm trương.
* Bệnh mạch vành
Chẩn đốn khi có tổn thương hẹp trên 50% một hoặc nhiều nhánh động mạch vành trên kết quả chụp động mạch vành hoặc bệnh nhân đã có tiền sử NMCT, đã can thiệp động mạch vành, bắc cầu nối chủ vành [17].
* Bệnh tăng huyết áp:
Chẩn đoán theo khuyến cáo của Phân Hội Tăng huyết áp Việt Nam (2014) [73].
+ Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg. Sau khi khám sàng lọc ít nhất 2 và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám huyết áp được đo ít nhất 2 lần. Tại nhà khi đo
nhiều lần đúng phương pháp, nếu huyết áp tăng cao ≥135/85 mmHg được coi là tăng huyết áp. Nếu đo huyết áp bằng máy theo dõi Holter huyết áp 24 giờ thì bệnh nhân có huyết áp > 125/80 mmHg được coi là có tăng huyết áp.
+ Hoặc những bệnh nhân đang được điều trị tăng huyết áp. * Bệnh đái tháo đường:
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ đưa ra năm 2018 [82]. Đái tháo đường được chẩn đốn khi có một trong các tiêu chuẩn:
+ HbA1c ≥ 6,5%.
+ Đường máu lúc đói (bệnh nhân nhị đói > 8 tiếng) ≥ 7 mmol/l (126mg/dl)
+ Đường máu 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose.
+ Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường máu hay tăng đường máu trầm trọng có kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l.
* Đánh giá mức độ suy tim theo tiêu chuẩn NYHA:
Phân độ hay được dùng là của Hội Tim New York (NYHA) năm 1964 có chỉnh sửa năm 1994 [1], [83]:
+ NYHA I: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng khơng có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực như bình thường.
+ NYHA II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
+ NYHA III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
+ NYHA IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi khơng làm gì cả.
* Phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái và đánh giá áp lực
đổ đầy thất trái: theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội hình ảnh học Châu Âu năm 2016 [80]
Hình 2.15. Ước tính áp lực đổ đầy và phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân EF giảm và EF bình thường
Nguồn Member và cộng sự [80]
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 22.0:
- Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn (X ± SD) đối với các biến tuân theo phân phối chuẩn, bằng trung vị và khoảng tứ phân vị đối với các biến không tuân theo phân phối chuẩn.
- Các biến rời rạc được biểu thị bằng số lượng và tỉ lệ phần trăm.
cho các biến tuân theo phân phối chuẩn và Mann-Whitney U test cho các biến không tuân theo phân phối chuẩn).
- So sánh giá trị trung bình của nhiều nhóm độc lập (dùng kiểm định ANOVA cho các biến tuân theo phân phối chuẩn và Kruskal Wallis test cho các biến không tuân theo phân phối chuẩn).
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Sử dụng thuật toán Chi square và/hoặc Fisher-Exact Test để so sánh sự khác biệt tỉ lệ phần trăm.
- Tìm tương quan đơn biến (r đơn biến) giữa hai biến:
Đánh giá mức độ tương quan theo giá trị của hệ số tương quan:
+ /r/ ≥ 0,8 Tương quan rất chặt
+ 0,6 ≤ /r/ < 0,8 Tương quan khá chặt
+ 0,4 ≤ /r/ < 0,6 Tương quan vừa
+ 0,2 ≤ /r/ < 0,4 Tương quan yếu
+ /r/ < 0,2 Không tương quan
+ r dương Được coi là tương quan thuận
+ r âm Được coi là tương quan nghịch
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Các bước thực hiện nghiên cứu tuân thủ các tiêu chí về đạo đức trong nghiên cứu y học:
- Nghiên cứu được thông qua đề cương chi tiết tại Bộ môn Tim mạch, Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108. Nghiên cứu được báo cáo và được sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108.
- Trước khi đưa vào nghiên cứu, các đối tượng nghiên cứu được giải thích cụ thể về mục đích, lợi ích và quy trình tham gia nghiên cứu và có quyền từ chối nếu khơng muốn tham gia. Thông tin nghiên cứu đã thu thập được bảo mật nhằm tơn trọng bí mật riêng tư của đối tượng tham gia nghiên cứu.
- Nghiên cứu này không sử dụng các phương pháp xâm lấn nên không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh.
- Các đối tương tham gia nghiên cứu khơng phải chi trả bất cứ một khoản chi phí nào liên quan đến nghiên cứu.
- Nghiên cứu có thể đưa ra các kết quả mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Sử dụng máy siêu âm tim hiện đại trong thăm khám người bệnh đánh giá được nhiều thông số về hình thái và chức năng tim hơn, rất có ích cho chẩn đốn và tiên lượng. Các đối tượng ở nhóm bệnh và nhóm chứng đều được hưởng quyền lợi như nhau.
- Các số liệu thu thập nói trên chỉ nhằm mục đích nghiên cứu khoa học và kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong chuyên ngành tim mạch giúp ích cho công tác điều trị bệnh nhân sau này.
160 đối tượng nghiên cứu 110 bệnh nhân suy tim Xét nghiệm máu XQ tim phổi Điện tim Mục tiêu 1 Khảo sát các thông số vận động xoắn và sức căng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mơ
3D ở bệnh nhân suy tim mạn tính.
50 người khỏe mạnh
Kết luận và kiến nghị
Khám lâm sàng
Siêu âm tim 2D và 3D
Xét nghiệm máu XQ tim phổi
Điện tim
Siêu âm tim 2D và 3D
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 2
Tìm hiểu mối liên quan giữa các thơng số vận động xoắn và sức căng thất trái với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm
sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12 năm 2020, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 160 đối tượng được điều trị nội trú và khám sức khỏe tại Bệnh viện TƯQĐ 108, trong đó có 110 bệnh nhân suy tim và 50 đối tượng khỏe mạnh khơng có bệnh tim mạch và thu được kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU3.1.1. Đặc điểm nhân trắc, nhóm bệnh và bệnh nền 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc, nhóm bệnh và bệnh nền
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc của hai nhóm nghiên cứu
Thơng số Nhóm suy tim
(n=110) Nhóm chứng (n=50) p Tuổi 65,82 ± 11,77 65,16 ± 10,24 > 0,05 Giới Nam (n, %)Nữ (n, %) 73 (66,36%)37 (33,64%) 34 (68,0%)16 (32,0%) > 0,05> 0,05 Cân nặng (kg) 58,29 ± 10,67 59,46 ± 9,34 > 0,05 Chiều cao (cm) 1,60 ± 0,07 1,62 ± 0,06 > 0,05 BMI (kg/m2) 22,7 ± 3,53 22,7 ± 3,07 > 0,05 BSA (m2) 1,67 ± 0,17 1,63 ± 0,15 > 0,05
Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI, BSA của nhóm bệnh và nhóm chứng. Tuổi trung bình của nhóm bệnh và nhóm chứng là khá cao 65,82 ± 11,77 và 65,16 ± 10,24. Tuổi cao nhất ở nhóm bệnh là 89 tuổi và thấp nhất là 20 tuổi, ở nhóm chứng cao nhất là 88 tuổi và thấp nhất là 26 tuổi. Nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới ở nhóm bệnh là 66,36% và 33,64%, tương tự như vậy ở nhóm chứng là 68,0% và 32,0%.
< 40 tuổi 40 - 49 tuổi 50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi > 70 tuổi 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2.72 8.18 14.55 30.91 43.64 Tỷ lệ p hầ n tră m
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của nhóm suy tim
Bệnh nhân suy tim chủ yếu ở lứa tuổi trên 50 tuổi, trong đó nhiều nhất là nhóm ≥ 70 tuổi có 43,64% số bệnh nhân, nhóm 60-69 tuổi chiếm 30,91%.
Bảng 3.2. Phân nhóm suy tim theo Hội Tim mạch Châu Âu 2016
Nhóm suy tim n %
EF <40% 50 45,46
40 %≤ EF ≤ 49% 30 27,27
EF ≥ 50% 30 27,27
Tổng cộng 110 100%
Trong số bệnh nhân suy tim có 30 bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%), 30 bệnh nhân suy tim phân số tống máu trung gian 40% ≤ EF ≤ 49% và 50 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm với EF< 40%.
Bệnh nền
Nhóm suy tim chung n = 110 Nhóm suy tim EF Simpson≥50% (n = 30) n % n % Bệnh động mạch vành 52 47,3 21 70,0 Tăng huyết áp 82 74,5 27 90,0
Đái tháo đường 38 34,5 13 43,3
Trong nhóm suy tim nói chung, tỷ lệ có tăng huyết áp chiếm nhiều nhất 74,5%, tỷ lệ có bệnh động mạch vành chiếm 47,3% và tỷ lệ có đái tháo đường chiếm 34,5%. Trong nhóm suy tim phân số tống máu bảo tồn (EF Simpson ≥ 50%), tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp chiếm 90%, tỷ lệ bệnh động mạch vành cũng rất cao 70% và tỷ lệ đái tháo đường là 43,3%.
Một bệnh Hai bệnh Ba bệnh 0 10 20 30 40 50 60 23.3 50 26.7 T ỷ lệ p hầ n tr ăm % b ện h đồ ng m ắc
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc (THA, ĐTĐ, ĐMV) ở nhóm suy tim phân số tống máu bảo tồn (EF Simpson ≥50%)