CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM
1.1.5. Chẩn đoán suy tim
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng của suy tim gây ra do hai cơ chế chính là do giảm cung lượng và quá tải thể tích dịch
Tính đặc hiệu và điển hình của các triệu chứng suy tim [21]
Triệu chứng Dấu hiệu
Điển hình Khá đặc hiệu
Khó thở
Cơn khó thở kịch phát về đêm Giảm khả năng gắng sức
Mệt mỏi, tăng thời gian phục hồi sau gắng sức
Phù mắt cá chân
Tĩnh mạch cổ nổi
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính Tiến T3 (tiếng ngựa phi)
Mỏm tim đập lệch trái
Ít điển hình Ít đặc hiệu
Ho về đêm Khị khè
Cảm giác chống
Khơng ngon miệng, mất vị giác Lú lẫn (đặc biệt ở người cao tuổi) Trầm cảm
Đánh trống ngực Chóng mặt Ngất
Tăng cân (> 2kg/tuần) Hoại tử mơ
Tiếng thổi ở tim Phù ngoại biên
Giảm thơng khí nền phổi (dịch màng phổi)
Nhịp tim nhanh Mạch đập không đều Thở nhanh
Thở kiểu Cheyne Stokes Gan to
Cổ trướng Lạnh ngọn chi
- Các triệu chứng do quá tải dịch:
thở khi gắng sức, về sau khó thở xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở nền thường phải ngồi dậy để thở.
+ Ở tuần hoàn ngoại vi: phù, tím da và niêm mạc, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim ngựa phi...
- Các triệu chứng do giảm cung lượng tim:
+ Mệt mỏi, gầy sút cân, đau tức ngực, mạch nhanh, tụt huyết áp; + Tiêu hóa: đầy bụng, chán ăn, buồn nơn, táo bón;
+ Tiết niệu: thiểu niệu, vơ niệu;
+ Triệu chứng thần kinh trung ương thứ phát do giảm tưới máu não: lú lẫn, giảm trí nhớ, lo lắng, đau đầu, mất ngủ…
+ Các triệu chứng thần kinh cơ: chuột rút, gút, hội chứng ống cổ tay.
1.1.5.2. Thăm dò cận lâm sàng
- Peptid lợi niệu: BNP và NT-proBNP là các hormone lợi niệu được giải
phóng từ tim, đặc biệt từ tâm thất. Tiền thân là chuỗi peptid proBNP trong các tế bào cơ tim, khi phóng thích vào máu sẽ bị thủy phân tạo thành NT-proBNP và BNP. NT-proBNP có thời gian bán hủy dài hơn và ổn định hơn BNP nên có độ nhạy cao hơn và thường được sử dụng trên lâm sàng. NT-proBNP có giá trị cao trong chẩn đốn âm tính bệnh nhân suy tim với ngưỡng là 125 pg/mL (suy tim mạn tính) và 300 pg/mL (đợt cấp) với giá trị dự báo âm tính lên đến 94-98%. Tuy nhiên, giá trị dự báo dương tính chỉ 44 - 57% (suy tim mạn tính) và 66 - 67% (suy tim cấp tính).
- Xét nghiệm máu: Cơng thức máu, chức năng gan, thận, điện giải đồ,
chức năng tuyến giáp, glucose, acid uric.
- Điện tâm đồ: Khơng có biến đổi đặc hiệu, thường hay gặp: + Nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, các rối loạn nhịp; + Tăng gánh thất trái, dày nhĩ;
+ Các biến đổi của thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim; + Bất thường hệ thống dẫn truyền.
- X - quang ngực:
+ Bóng tim to (chỉ số tim - ngực)
+ Sung huyết phổi với dịch phế nang, mạch máu thùy trên phổi nổi, dấu hiệu mờ hình cánh bướm và đường Kerley B, tràn dịch màng phổi.
1.1.5.3. Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái
- Siêu âm tim: Là thăm dị quan trọng nhất. Có vai trị đánh giá chức
năng tâm thu và tâm trương thất trái, xác chẩn đoán nguyên nhân và biến chứng của suy tim, đưa ra tiên lượng, định hướng cho điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị.
Siêu âm tim là phương pháp có rất nhiều ưu điểm trong đánh giá chức năng thất trái: đây là phương pháp không xâm lấn, đơn giản, kết quả khá chính xác, có thể làm nhiều lần, chi phí thấp. Chính vì vậy hiện nay siêu âm là phương pháp thơng dụng, được áp dụng thường quy trong thực hành lâm sàng để đánh giá chức năng thất trái.
+ Siêu âm TM: Dựa trên các thông số: phân suất co cơ (FS), thể tích
cuối tâm trương (EDV), phân số tống máu (EF) thất trái, tốc độ co cơ trung bình, khoảng cách E-vách, vận động vịng van hai lá. Trong đó EF được sử dụng thông dụng nhất. Tuy nhiên, kết quả dễ bị sai số nếu chùm tia khơng vng góc với thành thất hoặc xác định bề dày thành tim khơng chính xác và chỉ đánh giá được một mặt cắt, đôi khi khơng đại diện cho chức năng tồn bộ thất trái nhất là khi buồng thất co bóp khơng đồng dạng, như trong trường hợp bệnh nhân có rối loạn chức năng cục bộ (bệnh động mạch vành) thì các thơng số trên có thể không phản ánh đúng chức năng thất trái [14].
+ Siêu âm 2D: Có thể đo được các thơng số giống siêu âm M mode
hành lâm sàng là phương pháp Simpson sửa đổi vì nó khơng bị ảnh hưởng bởi hình dạng tâm thất khi tính thể tích, các phương pháp nghiên cứu cho thấy có mối tương quan tốt với thông tim [28]. Phương pháp này dựa trên nguyên lý: thể tích của hình lớn (thất trái) bằng tổng thể tích các hình nhỏ, được chia ra từ hình lớn theo trục dọc của nó. Buồng thất trái được chia theo trục dọc thành nhiều hình trụ (vùng thân thất trái), cịn vùng mỏm thất trái được coi như hình ellip. Tuy nhiên EF theo phương pháp này chỉ đánh giá được thông qua hai mặt cắt, độ chính xác kém khi cắt khơng qua mỏm tim hoặc khi khó xác định bờ nội mạc [14]. EF tính theo phương pháp này cũng phụ thuộc nhiều vào tiền gánh, hậu gánh và tần số tim. Tỉ lệ sai số giữa các lần đánh giá và giữa những người đánh giá có sự khác nhau nhiều [29].
+ Siêu âm Doppler: Cung cấp thông tin về huyết động như hướng dòng
chảy, chênh áp, chức năng van tim, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái. Phương pháp này có nhược điểm cần góc giữa chùm tia siêu âm và dịng chảy < 20° để giữ sai số < 10%, tốt nhất là song song với dòng chảy.
Ứng dụng trên lâm sàng, đo vận động vịng van hai lá bằng Doppler mơ cơ tim. Trong thời kỳ tâm thu, vòng van hai lá (vùng nền tim) di chuyển về phía mỏm và trong thời kỳ tâm trương thì di chuyển ngược lại. Thơng thường Doppler mô cơ tim được ký hiệu Sm thể hiện co bóp cơ tim thì tâm thu, Em và Am thể hiện giãn ra của vùng cơ tim trong thì tâm trương. Nhiều nghiên cứu cho thấy vận tốc sóng Sm trên TDI có tương quan tốt với EF. Vận tốc vịng van hai lá đánh giá chức năng tâm thu trục dọc thất trái. Vận tốc vận động vòng van cũng bị ảnh hưởng bởi gánh, tần số tim và huyết động của nhĩ. Vận tốc sóng Sm vịng van hai lá bình thường >8cm/s (trung bình 12±2 cm/s) trên mặt cắt 2 buồng và 4 buồng ở mỏm. Nếu S< 8cm/s tương ứng với có thể EF < 50% [30]. Nhược điểm yếu chính của siêu âm Doppler mơ là phụ thuộc góc giống như các phương pháp khác dựa trên cơ sở Doppler, chỉ đo các vận
tốc dọc theo chùm tia siêu âm, còn các thành phần vng góc với chùm tia siêu âm thì khơng thể thăm khám được.
+ Siêu âm tim cản âm: Dùng để đánh giá CNTT thất trái khi hình ảnh
siêu âm tim xấu. Chất cản quang được bơm vào buồng tim giúp xác định rõ ranh giới nội mạc để đánh giá cấu trúc và chức năng thất trái (thể tích và phân số tống máu) khi hình ảnh hịa âm mơ khơng đủ chất lượng. Siêu âm tim cản âm được dùng trong siêu âm tim gắng sức để đánh giá vận động vùng và độ dày thành thất khi nghỉ và gắng sức.
+ Siêu âm 3D: Nguyên lý: Tái tạo hình ảnh dựa trên các hình ảnh siêu
âm 2D. Có hai phương pháp thu thập dữ liệu là thu thập dữ liệu toàn bộ khối 3D ở nhiều nhịp (thường là 4 nhịp liên tiếp) và siêu âm 3D thời thực. Nếu thu thập ở nhiều nhịp liên tiếp dễ bị nhiễu hoặc không đánh giá được ở những trường hợp nhịp tim không đều hoặc bệnh nhân khơng nín thở được. Hình ảnh siêu âm thời gian thực ghi hình ảnh dữ liệu 3D ở 1 chu chuyển tim khắc phục được nhược điểm trên nhưng bị ảnh hưởng bởi độ phân giải về thời gian, khơng phân tích được những khoảng thời gian ngắn trong chu chuyển tim như co đẳng tích, giãn đẳng tích [31].
Ưu điểm: So với siêu âm 2D, siêu âm 3D không sử dụng sự giả định về hình học, khơng bị sai số do hiện tượng ngắn mỏm. Nhiều nghiên cứu thấy giá trị của siêu âm 3D chính xác hơn, có tương quan tốt hơn với cộng hưởng từ (MRI), tốn ít thời gian phân tích [32], [33].
Hạn chế của siêu âm 3D: Không thể phân biệt rõ ràng giữa cơ tim và cơ bè do đó dẫn đến ước tính thể tích thất trái thường thấp hơn so với MRI [32]. Giải pháp thời gian ở siêu âm 3D còn kém nên việc đánh giá các thời điểm ngắn trong chu chuyển tim như co đẳng tích, giãn đẳng tích cịn bị hạn chế [34].
Cộng hưởng từ tim đã được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá hình thái, chức năng tim. Độ phân giải cao cho phép đánh giá chính xác hình thái và chức năng của thất trái ở những người khỏe mạnh cũng như ở bệnh nhân mắc các bệnh tim cấu trúc. Ưu điểm của MRI là khơng có phơi nhiễm phóng xạ và khả năng đánh giá thành phần mơ cơ tim. Ngồi ra ưu điểm của MRI so với siêu âm tim cũng như CT-Scanner tim là khả năng mơ tả đặc điểm mơ và hình ảnh mơ các sẹo bằng kỹ thuật tăng cường gadolinium muộn. Tuy nhiên, hạn chế của MRI là chi phí lớn và thời gian thực hiện kỹ thuật kéo dài (khoảng 45 phút).
- Xạ hình tưới máu cơ tim
Các kỹ thuật xạ hình đánh giá chức năng thất trái [35], [36]:
+ Xạ hình buồng thất gắn cổng điện tim (MUGA- multigated acquisition scan);
+ Xạ hình tưới máu cơ tim (Myocardial perfusion scan);
+ Xạ hình SPECT tim gắn cổng điện tim (ECG gated SPECT);
+ Xạ hình PET tim (Positron Emission Tomography).
MUGA là một kĩ thuật không xâm lấn được sử dụng đánh giá chức năng tim. Phương pháp này đặc biệt quan trọng đánh giá chức năng tống máu chung của tim. Dược chất phóng xạ được sử dụng là Tc – 99m gắn hồng cầu tự thân. Hình ảnh lưu thơng máu buồng thất được ghi lại thành nhiều giai đoạn tương ứng trong một chu kì điện tim (khoảng cách giữa 2 phức bộ QRS).
Xạ hình tưới máu cơ tim đánh giá phân bố tưới máu và khả năng sống của các vùng cơ tim. Phân bố dược chất phóng xạ đánh giá tưới máu các vùng cơ tim ở pha nghỉ và pha gắng sức cung cấp thông tin về khả năng sống cơ tim và các bất thường về tưới máu. Vai trị xạ hình tưới máu pha gắng sức là
xác định vùng cơ tim còn sống ở các trường hợp rối loạn chức năng tâm thu rõ và xác định diện cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu.
Xạ hình SPECT tim gắn cổng điện tim: Phương pháp này kết hợp xạ hình tưới máu cơ tim giúp đánh giá tưới máu cơ tim, thể tích và chức năng thất trái trong cùng một xét nghiệm. Các thông tin quan trọng kĩ thuật này mang lại gồm: LVEF, thể tích và vận động thành thất trái, hoạt độ phóng xạ tại phổi.
Kĩ thuật chụp PET tim cũng giúp đánh giá tưới máu, khả năng sống của cơ tim (ví dụ: FDG PET đánh giá chuyển hóa glucose cơ tim) và các thơng số thể tích, vận động thành và LVEF (khi chụp gắn cổng điện tim – ECG gated). So với SPECT, kĩ thuật PET có độ nhạy, độ phân giải cao hơn và cho phép phân tích định lượng khả năng tập trung iod phóng xạ ở các vùng cơ tim. Tuy nhiên, kĩ thuật này chưa được sử dụng rộng rãi do chưa có nhiều hệ thống máy PET và nhiều khó khăn trong sản xuất dược chất phóng xạ phù hợp.
Tuy nhiên, các phương pháp xạ hình này tốn nhiều thời gian, chi phí cao, nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ.
- Chụp buồng tim
Chụp buồng thất xâm lấn thường được thực hiện cùng với chụp mạch vành hoặc thông tim khi thực hiện cho các chỉ định khác. Kỹ thuật này đánh giá được thể tích thất, chức năng tâm thu (EF%) và vận động vùng của các thành tim. Chụp buồng thất trái xâm lấn thường được thực hiện ở góc chụp chếch trước bên phải 30° nếu đánh giá trên 1 bình diện (single plane) hoặc hai bình diện (biplane) khi đánh giá ở hai góc chụp chếch trước phải 30° và chếch trước trái 60°. Phần mềm đánh giá tự động trên các máy chụp mạch sẽ cho ra các thơng số về chức năng thất; có thể chỉnh sửa và viền lại bằng tay giống như đo chức năng thất trên siêu âm tim bằng phương pháp Simpson’s [37].
+ Ưu điểm: Chụp thất trái xâm lấn trước đây được coi là tiêu chuẩn vàng
để đánh giá chức năng tâm thu của LV, nhưng hiện nay nó đã được thay thế phần lớn bằng các phương pháp không xâm lấn. Khi được thực hiện trong quy trình thơng tim, nó chỉ kéo dài thêm vài phút và khơng tăng thêm chi phí.
+ Hạn chế: Là một thủ thuật xâm lấn yêu cầu tiếp cận đường động mạch,
tiếp xúc với bức xạ và thuốc cản quang. Phơi nhiễm bức xạ trung bình khi chụp mạch vành cộng thêm với chụp tâm thất. Chỉ có thể đánh giá một vài bất thường, khơng giống như các kỹ thuật khác cho phép đánh giá toàn diện hơn về cấu trúc và chức năng tim.