CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.3.1 Thời gian nghiên cứu
Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: thời gian nghiên cứu 04 năm, từ 01/01/2016 đến 31/12/2019.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật lấy u trong khoảng thời gian 01/01/2016 đến 31/12/2017 được chọn đưa vào mẫu nghiên cứu.
Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2016) đến khi kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2019).
Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh. 2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu
Mục tiêu của nghiên cứu chính là đánh giá mức độ lấy hết u do đó cỡ mẫu được tính theo cơng thức:
Zα⁄22P(1 − P) n =
d2 Trong đó:
- Z: hệ số tin cậy, chọn α=0.05, Z=1.96
- P: 68,2 % là tỷ lệ lấy trọn u theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Khang (2011) [6].
- d (sai số biên)= 0,13
Cỡ mẫu tính được n = (1,96)2 x 0,68(1-0,68)/(0,13)2 = 49,4 Vậy mẫu ước lượng tối thiểu là 50 trường hợp.
2.5 Biến số nghiên cứu
2.5.1 Định nghĩa biến số
Tuổi: là biến số định lượng liên tục. Tuổi được tính theo năm trịn. Tuổi
được tính là hiệu của năm người bệnh được phẫu thuật và năm sinh thật sự (có thể khác với ngày sinh trong giấy tờ tùy thân). Khi phân tích tuổi được chia thành nhóm tuổi là biến số thứ tự độc lập.
Giới tính: biến số nhị giá bao gồm nam và nữ.
Lý do nhập viện: là than phiền chính khiến người bệnh nhập viện. Là
biến số danh định và độc lập.
Thời gian khởi phát triệu chứng mắt: tính từ thời điểm bệnh nhân ghi
nhận khởi phát mờ mắt đến khi người bệnh được phẫu thuật lấy u. Thời gian được tính bằng tháng. Là biến liên tục, độc lập. Khi phân tích thời gian khởi phát triệu chứng được chia thành nhóm khoảng thời gian là 3 tháng là biến số thứ tự độc lập.
Các triệu chứng lâm sàng khác: đau đầu, buồn nơn, chóng mặt, yếu
liệt chi, co giật, rối loạn kinh nguyệt (ở nữ) là biến nhị giá.
Đánh giá tình trạng lâm sàng: là biến liên tục dựa vào Thang điểm
Karnofsky (phụ lục 5). Thang điểm này được chia thành 4 nhóm, là biến thứ tự, liên tục và phụ thuộc. [47]
Bảng 2.1 : Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky Điểm Karnofsky Tình trạng bệnh nhân
Từ 90 đến 100 điểm Hoạt động bình thường, tiếp tục được cơng việc, khơng cần người hỗ trợ.
Từ 70 đến 80 điểm Hoạt động gần bình thường, tiếp tục được cơng việc, đơi khi cần người hỗ trợ.
Từ 50 – 60 điểm Khơng thể làm việc được, cần có người giúp đỡ chăm sóc.
Dưới 50 điểm Bệnh nhân mất tự chủ, cần sự chăm sóc của bệnh viện hoặc cơ sở y tế, bệnh tiến triển nhanh chóng.
Kích thước u: là biến liên tục. Trên hình ảnh MRI sọ não có cản từ đo
chiều dài 3 trục khối u. Kích thước được tính là đường kính lớn nhất của chiều dài trước sau, chiều ngang và chiều cao được tính bằng đơn vị cm. Kích thước u được chia làm 3 nhóm (< 2cm, 2 – 3 cm và >3 cm), là biến thứ tự độc lập. Kích thước u cịn được tính ra thể tích khối u theo cơng thức (chiều dài x chiều rộng x chiều cao)/2 hoặc đo trực tiếp bằng phần mềm tính thể tích trên máy MRI. Đơn vị đo chiều dài là cm và đơn vị đo thể tích là cm3. Thể tích khối u là biến thứ tự độc lập, dùng để so sánh tỷ lệ u cịn lại sau mổ và trước mổ.
Đi màng cứng: là biến nhị giá, là dấu hiệu màng cứng tiếp giáp
giường bám u dày và bắt thuốc nhiều hơn trên phim MRI.
U phát triển lệch bên: là biến danh mục gồm u lệch phải, lệch trái và
trung tâm. U lệch bên được đánh giá dựa vào phim MRI mặt cắt trán ngang mức mấu giường trước, lấy trung tâm của u so sánh u lệch về bên trái, bên phải hay trung tâm so với trung điểm nối bờ ngoài hai mấu giường trước .
Đánh giá mức độ phù quanh u: là biến liên tục, dựa vào bảng phân độ
Kazner (1981) [5], [117]. - Độ 0: khơng phù
- Độ I: phù quanh u có chiều rộng cách bờ bắt thuốc của u dưới 2 cm. - Độ II: phù quanh u có chiều rộng trên 2 cm đến nửa bán cầu.
- Độ III: phù hơn nửa bán cầu.
Góc sàn sọ - hố yên (góc giường u sàn sọ trước – bờ trước hố yên): là
biến số liên tục độc lập là trị số độ của góc. Góc này được tạo bởi đường thẳng sàn sọ trước bờ trước hố yên và đường thẳng thứ hai từ đỉnh dọc theo thành trước hố yên.
U có bao quanh các mạch máu lớn: là biến nhị giá độc lập, các động
mạch bao gồm động mạch cảnh trong, động mạch não trước, phức hợp thơng trước. Được đánh giá là có khi chu vi động mạch bị u bao quanh >1800.
Chiều sâu u xâm lấn hố yên: là biến số liên tục, số đo từ phần thấp nhất
của u trong hố yên đến trung điểm đường nối mấu giường trước và mấu giường sau tính bằng mm.
U xâm lấn ống thị giác: là biến nhị giá độc lập. Được xác định trên
MRI sọ não có thuốc tương phản từ tại mặt phẳng trán cắt ngang mấu giường trước. U xâm lấn vào ống thị giác khi có phần u trong ống thị giác chiếm hơn 1/3 đường kính ống thị giác.
Các dấu hiệu khác trên MRI: tăng sinh xương giường u bám, vơi trong
lịng u là biến nhị giá.
Mật độ u: là biến số liên tục dựa vào nhận định của phẫu thuật viện nhận
Bảng 2.2 : Bảng phân độ mật độ u
Phân độ Mật độ u Đặc điểm khi lấy u
1 U rất mềm Giảm khối trong lòng u chỉ với bằng ống hút và bao u rất dễ gấp hoặc không bao u
2 U mềm giảm khối u hầu hết bằng ống hút có phần nhỏ khó hút và bao u dễ dàng gấp khi giảm khối một phần
3 Mật độ trung bình Giảm khối u dễ dàng nhưng phải dùng các dụng cụ sắc như dao kéo hoặc máy cắt siêu âm và bao u có thể gấp lại khi giảm khối đủ 4 Mật độ chắc giảm khối u bằng cắt bằng dao sắc, máy siêu
âm từng mảnh nhỏ và bao u chắc khó gấp lại dù đã giảm khối đủ
5 U cứng Giảm khối rất khó khăn dù dùng các dụng cụ cắt u và bao u cứng chắc không thể gấp.
Mức độ lấy u:
Là biến số liên tục dựa trên mức độ lấy được u theo phân độ Simpson cho phẫu thuật lấy u màng não (1957). [102]
Độ I: Lấy toàn bộ u và cắt bỏ màng cứng nơi u bám và xương sọ giường bám của u.
Độ II: Lấy toàn bộ u và đốt màng cứng nơi u bám.
Độ III: Lấy toàn bộ u nhưng không cắt, không đốt màng cứng nơi u bám hay không cắt bỏ xương bất thường.
Độ IV: Lấy khơng hồn tồn u.
trái.
Chọn bên mở sọ: là biến nhị giá, gồm chọn mở sọ bên phải hoặc bên
Thời gian phẫu thuật: là biến liên tục, phụ thuộc, là số phút tính từ lúc
bắt đầu rạch da đến khi đóng xong da.
Máu mất: là biến liên tục phụ thuộc số lượng ml máu mất trong suốt
cuộc mổ được bác sĩ gây mê ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.
Biến chứng máu tụ nội sọ sau mổ: là biến số danh định, gồm các loại
máu tụ nội sọ như trong não, ngoài màng cứng, dưới màng cứng hố mổ.
Biến chứng sau mổ: bao gồm nhồi máu não, viêm màng não, nhiễm
trùng vết mổ, rò dịch não tủy, động kinh sau mổ, nhiễm trùng vết mổ là biến số nhị giá phụ thuộc.
Thời gian theo dõi: là biến định lượng liên tục, số tháng tính từ thời
điểm mổ đến thời điểm tái khám cuối cùng trong quá trình theo dõi.
Thị lực: là biến số liên tục, được qui đổi từ kết quả đo thị lực thập phân
Snellen được chuyển thành trị số logMar. Thị lực trước mổ là biến số độc lập và thị lực sau mổ là biến số phụ thuộc.
Thị trường: là biến số định lượng liên tục, thị trường được đo bằng thị
trường kế Landolt. Đối với từng mắt là số điểm dựa vào bảng đánh giá thị trường của Goldman được chỉnh sửa bởi Findlay. Thị trường tổng hợp hai mắt là điểm số VIS thị trường. Thị trường trước mổ là biến số độc lập và thị trường sau mổ là biến số phụ thuộc.
Sự hài lịng về tính thẩm mỹ vết mổ: là biến số thứ tự và phụ thuộc.
Sau thời gian phẫu thuật 3 tháng đến 6 tháng, người bệnh được đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ đường mổ bằng cách điểm dựa vào thang điểm Likert [67],[113].
Bảng 2.3 : Thang điểm Likert đánh giá mức độ hài lòngĐiểm số Mức độ hài lòng Điểm số Mức độ hài lòng 1 Rất hài lòng 2 Hài lòng 3 Chấp nhận được 4 Khơng hài lịng
Thời gian nằm viện: là biến liên tục, thời gian từ sau phẫu thuật đến
xuất viện, tính bằng ngày.
Xác định biến số độc lập và phụ thuộc
Loại biến số phân tích được tóm tắt trong bảng sau. Bảng 2.4 : Các biến số phân tích
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Biến số độc lập:
Nhóm tuổi Thứ tự Hồ sơ bệnh án
Giới tính Danh định 1. Nam
2. Nữ
Hồ sơ bệnh án
Lý do nhập viện Danh định Hồ sơ bệnh án
Triệu chứng lâm sàng Danh định Hồ sơ bệnh án
Điểm Karnofksy trước mổ Thứ tự 90 -100 80 – 90 Dưới 80 Bảng câu hỏi Bệnh lý kèm Danh định Hồ sơ bệnh án
Thời gian khởi bệnh Liên tục Tuần Bảng câu hỏi
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Thị lực trước mổ Liên tục Trị số logMar thị lực thập phân
Hồ sơ bệnh án Thị trường trước mổ Liên tục Trị số VIS Bảng câu hỏi
Đáy mắt trước mổ Danh định Hồ sơ bệnh án
Kích thước u Thứ tự Đường kính u lớn nhất (cm) Dưới 2
2 đến 3 Trên 3
Đo trên phim MRI sọ não
Vị trí u bám sàn sọ Danh định Trung tâm Lệch phải Lệch trái
Đo trên phim MRI sọ não Mạch máu bị u bao
quanh
Danh định Đọc trên phim
MRI sọ não
Góc sàn sọ hố yên Liên tục Độ Đo trên phim
MRI sọ não Chiều sâu u lan
xuống hố yên
Liên tục Milimet Đo trên phim
MRI sọ não U xâm lấn ống thị
giác
Danh định Không có, bên phải, bên trái, hai bên.
Đọc trên phim MRI sọ não Đi màng cứng Nhị giá 1. Có 2. Khơng Đọc trên phim MRI sọ não Rộng hố n Nhị giá 1. Có 2. Khơng Đọc trên phim MRI sọ não Tăng sinh xương củ
n
Nhị giá 1. Có 2. Khơng
Đọc trên phim MRI sọ não
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Phù não Nhị giá 1. Có
2. Khơng
Đọc trên phim MRI sọ não Bên mở sọ Danh định Bên phải, bên trái Hồ sơ bệnh án
Mật độ u Danh định Ghi nhận của
PTV
Biến số phụ thuộc
Lượng máu máu mất Liên tục Ghi nhận của
BS gây mê
Thời gian phẫu thuật Liên tục Hồ sơ bệnh án
Biến chứng tổn thương mạch máu
Danh định Ghi nhận của
PTV Thời gian từ khi khởi
bệnh đến lúc nhập viện
Liên tục Tuần Hồ sơ bệnh án
Lý do nhập viện. Danh định Hồ sơ bệnh án
Thời gian mờ mắt. Liên tục Tuần Bảng câu hỏi
Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
Nhị giá 1. Có 2. Khơng
Bảng câu hỏi Lượng máu truyền
trong khi mổ
Liên tục Millilit Hồ sơ bệnh án
Tổn thương mạch máu
Nhị giá 1. Có 2. Không
Hồ sơ bệnh án Cuống tuyến yên Danh định Trung tâm, lệch phải, lệch
trái
Ghi nhận của PTV
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
2. Không Phù não sau mổ Nhị giá 1. Có
2. Khơng
Hồ sơ bệnh án Rị DNT sau mổ Nhị giá 1. Có
2. Khơng
Hồ sơ bệnh án Viêm màng não sau
mổ Nhị giá 1. Có 2. Khơng Hồ sơ bệnh án Nhiễm trùng vết mổ Nhị giá 1. Có 2. Khơng Hồ sơ bệnh án Tổn thương dây TK III Nhị giá 1. Có 2. Khơng Bảng câu hỏi Điểm karnofsky sau
mổ
Thứ tự Điểm Karnofsky tại thời điểm tái khám
Bảng câu hỏi
Giải phẫu bệnh Danh định Hồ sơ bệnh án
Mức độ lấy u theo Simpson Thứ tự Ghi nhận của PTV trong tường trình phẫu thuật Mức độ lấy hết u Thứ tự Trọn u, gần trọn u, một phần u, sinh thiết u Đọc MRI sọ não sau mổ Thị lực sau mổ Liên tục Trị số logMar thị lực thập
phân
Bảng câu hỏi Thị trường sau mổ Liên tục Điểm số VIS Bảng câu hỏi Thời gian nằm viện Liên tục Ngày nằm viện Hồ sơ bệnh án
2.6 Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu
2.6.1 Mô tả kỹ thuật đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt Chuẩn bị trước mổ:
Vệ sinh thân thể, gội đầu chiều hôm trước ngày mổ.
Thuốc chống động kinh phòng ngừa trước mổ: nếu dùng đường uống (phenytoin hoặc valproate) cho ít nhất trước mổ 3 ngày. Nếu dùng đường truyền tĩnh mạch cho trong lúc mổ.
Kháng sinh dự phòng theo phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp gây mê:
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
Đặt tư thế người bệnh lúc mổ:
Người bệnh được đặt tư thế nằm ngửa. Đầu được cố định vào khung giữ đầu.
Bàn mổ được nâng phần nửa thân trên, sao cho phần đầu cao hơn ngực để thuận lợi cho máu tĩnh mạch được về tim dễ dàng. Thường điều chỉnh bàn mổ cho nửa thân trên cao từ 15 đến 20 độ.
Đầu được nâng cao 15 độ. Nâng đầu cao sẽ tránh chèn ép tĩnh mạch vùng đầu cổ, khơng đè ép khí quản và ống nội khí quản lúc gây mê khơng bị gập.
Đặt đầu ngửa nhẹ, trung bình 10 đến 15 độ. Tư thế đầu này rất quan trọng vì nó giúp cho não trán theo trọng lực đổ ra phía sau dễ dàng tiếp cận dưới trán mà khơng cần vén não nhiều (Hình 2.2. A).
Đầu xoay theo hướng đối diện với bên mở sọ. Tùy thuộc vào vùng muốn tiếp cận mà các góc quay đầu khác nhau (Hình 2.2. B)
Đối với u vùng củ yên, để có phẫu trường có thể tiếp cận được dây thần kinh mắt, giao thoa thị giác, phức hợp động mạch thơng trước và não trước thì
đầu xoay trung bình 30 độ đến 60 độ. Đối với phẫu thuật viên thuận tay phải mà mở sọ bên trái thì nên xoay đầu sang bên đối diện nhiều hơn để thuận lợi thao tác.
Sau cùng trong kê tư thế là nghiêng đầu sang bên đối bên khoảng 10 độ. Điều này giúp cho quá trình mổ thuận lợi cho phẫu thuật viên phụ cũng như điều dưỡng dụng cụ có khơng gian thuận lợi trong lúc mổ (Hình 2.2. C).
A B C
Hình 2.2 : Đặt tư thế đầu bệnh nhân,
“Nguồn: Perneczky A., 2008” [91]
Các mốc giải phẫu:
Để có đường da thích hợp, trước tiên cần xác định các mốc giải phẩu liên quan đến xương vùng mở sọ. Quan trọng nhất là vòng ổ mắt, lỗ trên ổ mắt, cung gò má, đường cơ thái dương, đường ấn lõm của rãnh Sylvian.
Đường rạch da và mở nắp sọ:
Sau đó, dùng bút đánh dấu đường da và nắp sọ tương ứng trên da. Thơng thường nắp sọ được mở về phía bên ngồi dây thần kinh trên ổ mắt. Đường rạch da cũng ở phía ngồi thần kinh trên ổ mắt, đi trong chân mày và kéo dài qua keyhole khoảng 1cm, trung bình đường rạch da khoảng 4cm. Vì lý do thẩm mỹ, đường rạch da trong vùng da lông mày và không cần phải cạo lông mày. Mi mắt được dán bằng băng ít kích ứng và sát trùng da bằng cồn.
Hình 2.3 : Đường rạch da (A) và cắt mở nắp sọ (B) trong mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt bên phải
“Nguồn: L.T.X mã số 35”
Đường rạch da bắt đầu từ khuyết ổ mắt trên (supraorbital incisura) trong chân mày hướng ra phía ngồi theo bờ trên ổ mắt đến đuôi chân mày. Trong một số trường hợp cần đường rạch da rộng hơn, có thể kéo dài thêm vài