Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu
4.1.2. Hệ tĩnh mạch thái dương nông
Trong nhóm NC, 100% tiêu bản đều có TM TDN đi kèm ĐM. Kết quả này tương tự so với NC của Phạm Thị Việt Dung (2017). Matthew (2015) nghiên cứu trên 32 trường hợp, TM TDN xuất hiện ở 87,5% tổng số BN. 30/31 trường hợp có TM TDN nằm ngồi ĐM TDN, chiếm tỷ lệ 96,77%. Tất cả TM TDN đều nằm cùng lớp với ĐM TDN, ở lớp dưới cân thái dương. Theo Charles (2018), sự xuất hiện TM TDN là khơng hằng định, trong đó, 90% trường hợp nằm sau ĐM.
TM TDN thường được coi là lựa chọn thứ cấp cho hồi lưu từ tĩnh mạch do đường kính hẹp. Tuy nhiên, các báo cáo gần đây ghi nhận đường kính TM TDN trung bình từ 2,1 đến 3mm, một kích thước có thể sử dụng được. Từ góc độ kỹ thuật, việc phẫu tích động mạch khá đơn giản. Khía cạnh đáng chú ý duy nhất của việc bóc tách tĩnh mạch là, theo kinh nghiệm của chúng tôi, một tĩnh mạch mặc dù nhỏ sẽ ln có thể sử dụng được khi nó đi vào tuyến mang tai. Bóc tách một phần vào tuyến mang tai sẽ tạo ra một tĩnh mạch có đường kính đủ để phù hợp với hầu hết các vạt da.
Trong nhóm NC có 05 tiêu bản có TM nhánh trán TDN. TM này nhận máu vùng trán rồi đổ vào TM TDN ở vị trí thấp hơn nguyên ủy nhánh trán ĐM, càng chạy lên cao TM nhánh trán càng cách xa nhánh trán ĐM TDN. 05 tiêu bản TM nhánh trán lớn có kích thước đường kính trung bình 1,55 ± 0,21mm. Như vậy, sự có mặt của nhánh trán TM TDN là rất không hằng định. Kết quả
của chúng tôi tương tự NC của Phạm Thị Việt Dung (2017). Nobuaki (2002) nghiên cứu trên 11 mẫu xác, có 5 trường hợp TM TDN tách ra làm hai nhánh chính là TM nhánh trán và nhánh đỉnh, 3 trường hợp khác tách ra TM nhánh trán và hai nhánh đỉnh. Như vậy, tỷ lệ xuất hiện TM nhánh trán là 8/11, chiếm 72,7% [37], cao hơn so với NC của chúng tôi. Theo Charles (2018), TMTDN thường đi kèm với ĐM TDN trong 63% tổng số trường hợp. Chính vì vậy kết quả phẫu tích vạt da trán với cuống mạch thái dương nông thường bị ứ máu do không đủ hệ thống hồi lưu tĩnh mạch.
27/31 tiêu bản (87,09%) có 1 đến 2 TM tùy hành chạy sát nhánh trán DM TDN để đổ về TM TDN, trong đó có 13 tiêu bản có 1 TM tùy hành và 14 tiêu bản có 2 TM tùy hành, 4 tiêu bản cịn lại chúng tơi khơng thể xác định được. Kích thước TM tùy hành rất nhỏ. Tỷ lệ này trong NC của Phạm Thị Việt Dung (2017) là 79,5% [79].
TM nhánh trán chạy về phía bên của cung mày, nằm dưới ĐM nhánh trán. Các nhánh của TM TDN chạy vào tổ chức dưới da, nối với nhau và với các TM lân cận tạo thành mạng lưới mạch máu dưới da. Nhiều nhánh TM nhỏ tách ra từ mạnh lưới mạch máu này, được coi như là những TM đầu tiên dẫn lưu máu trở về ở vùng da đầu.
Trước đây, theo các tác giả thì TM nhánh trán cũng như TM TDN ln đi cùng ĐM. Tuy vậy, gần đây quan niệm về TM nhánh trán cũng như các TM thuộc hệ TDN có sự thay đổi. Năm 2002, Nobuaki Imanishi [35] báo cáo kết quả nghiên cứu về giải phẫu hệ TM TDN. Quan điểm của tác giả khác hẳn với y văn cổ điển: ngoại trừ ở đầu gần, TM TDN không phụ thuộc vào ĐM. Các nhánh đỉnh và nhánh trán của TM TDN độc lập với ĐM tương ứng, càng ra ngoại vi nó càng chạy ra xa ĐM. Trong khi đó, nhánh trán của ĐM TDN có các TM mỏng đi kèm. Các TM này đổ về đầu gần của TM TDN và chính những TM mỏng này mới được coi là TM tùy hành của nhánh trán chứ không phải là
những TM cùng tên mà các tác giả trước đây từng mô tả. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với quan điểm của Nobuaki Imanishi.
Như vậy nếu sử dụng vạt nhánh trán thì phẫu thuật viên cần phải cân nhắc và chụp hệ TM trước khi đưa ra quyết định bởi tần số xuất hiện TM lớn cùng tên với ĐM là rất thấp, đặc biệt đối với nhánh trán. Trên chụp mạch, có thể quan sát rõ các TM vùng trán, thậm chí, quan sát rõ các van chống trào ngược ở các TM dẫn lưu này. Việc thiếu hệ thống TM lớn đi kèm dẫn đến nguy cơ tắc nghẽn tĩnh mạch (Venous Congestion). Tuy nhiên, theo Charles (2018), tất cả các vạt có tắc nghẽn tĩnh mạch đều tự phục hồi. Điều này được giải thích bằng việc bảo tồn các TM tùy hành (venae comitantes) trong quá trình phẫu thuật cũng như chăm sóc vạt da sau mổ bằng Heparin.
4.1.3. Hệ mạch trên ròng rọc, trên ổ mắt
4.1.3.1. Hệ mạch trên ròng rọc
Trong nhóm NC, có tổng cộng 28/31 tiêu bản có ĐM trên rịng rọc, chiếm tỷ lệ 90,32%. Kleintjes (2007) nghiên cứu trên 60 tiêu bản thì có 2/60 trường hợp khơng xuất hiện ĐM trên rịng rọc, chiếm tỷ lệ 3,33% [92]. Cong và công sự (2016) đã báo cáo một trường hợp hiếm hoi trong đó ĐM trên ròng rọc phát sinh trực tiếp từ ĐM góc [93]. Trong hầu hết các trường hợp, ĐM trên ròng rọc thường xuất hiện từ ĐM mắt, một nhánh của ĐM cảnh trong. Nó thốt ra khỏi ổ mắt, tách biệt với ĐM trên ổ mắt trong 87% trường hợp. Ngồi hình ảnh điển hình, một tỷ lệ nhỏ các biến thể đã được mô tả liên quan đến nguồn gốc của ĐM trên rịng rọc. Theo đó, trong khoảng 12% trường hợp, ĐM trên ròng rọc và trên ổ mắt đi ra khỏi ổ mắt bằng một thân chung. Sau đó, mạch máu này chia đơi thành hai nhánh lớn tiếp tục theo hướng về phía trên, cuối cùng đi theo đường đi bình thường của ĐM trên ổ mắt và ĐM trên rịng rọc.
Đường kính trung bình động mạch trên rịng rọc là 0,96 ± 0,20 mm. Hầu hết đường kính động mạch trên rịng rọc nằm trong khoảng 0,8 – 1,0 mm, chiếm tỷ lệ 50,0%. Kết quả này gần tương đương với NC của chúng tơi.
Khoảng cách trung bình từ ĐM trên rịng rọc đến đường giữa tại bờ trên cung mày là 19,16 ± 7,49 mm, từ ĐM trên rịng rọc đến góc mắt trong tại bờ trên cung mày là 4,75 ± 3,75 mm. Theo Loukas (2020), ĐM trên ròng rọc xuyên qua ổ mắt tại vị trí cách đường giữa khoảng 17 – 22 mm và ở khoảng cách trung bình 12 mm cao hơn so với góc mắt trong [94]. Kết quả này tương tự NC của chúng tôi.
ĐM trên rịng rọc sau khi thốt ra khỏi ổ mắt, đi ở trên cơ cau mày và đi xuyên qua cơ vòng mi – cơ trán. Chiều dài trung bình động mạch trên rịng rọc đi vào cơ trán là 9,63 ± 5,18 mm, đa số ở mức dưới 10 mm, chiếm tỷ lệ 50,0%. Sau đó, đi cạnh đường giữa về phía trán, trong khoảng cách 20 mm từ đường giữa [61]. Nhánh nơng của ĐM trên rịng rọc đi giữa cơ cau mày và cơ vòng mi, sau đó xuyên qua cơ trán và phân nhánh dưới da. Chiều dài động mạch trên ròng rọc đoạn đi vào tổ chức dưới da là 31,39 ± 13,92 mm. Theo Potparic và cộng sự, khoảng cách này trung bình là 35 mm tính từ bờ trên ổ mắt [95]. Kết quả này tương đương với NC của chúng tôi.
Khoảng cách giữa TM và ĐM trên rịng rọc trung bình là 4,28 ± 2,82 mm, trong đó 50% cách ĐM dưới 5 mm, 50% cách ĐM trong khoảng từ 5-10 mm. Theo Erdogmus (2007) tĩnh mạch trên rịng rọc chạy bên ngồi động mạch và nối với tĩnh mạch trên ổ mắt tạo thành tĩnh mạch góc [42].
4.1.3.2. Hệ mạch trên ổ mắt
Là nhánh tận của động mạch mắt, động mạch trên ổ mắt cùng với thần kinh trên ổ mắt thoát khỏi ổ mắt, đi lên trên trán để cung cấp máu cho da, cơ và màng ngồi xương sọ. Trong NC của chúng tơi, 100% tiêu bản có ĐM trên ổ mắt. Đường kính trung bình động mạch trên ổ mắt là 1,02 ± 0,25 mm. Trong
đó, đa số tiêu bản có đường kính trên 1,0 mm, chiếm tỷ lệ 51,6%. Senem Erdogmus (2007), đường kính trung bình của động mạch trên ổ mắt được đo là 0,84 ± 0,3 mm ở bên phải và 0,87 ± 0,2 mm ở bên trái [44]. Kết quả này thấp hơn so với NC của chúng tơi.
Thân chính của động mạch trên ổ mắt chạy phía dưới trần ổ mắt và ở ngay gần hoặc phía trên bờ trên ổ mắt. Động mạch trên ổ mắt đi vào cơ cau mày ở ngang mức bờ trên ổ mắt và chia thành một nhánh nông và nhánh sâu tới lớp màng ngồi sọ.
Khi các nhánh nơng ra khỏi ổ mắt, đầu tiên chúng đi vào cơ cau mày và cơ vịng mi. Sau đó, động mạch đi vào trong các cơ này và cơ trán, xuyên qua cơ trán, đi trong lớp mỡ dưới da. Động mạch trên ổ mắt chia trung bình 2,5 nhánh (từ 2– 4 nhánh).
Trong NC của chúng tôi, ĐM trên ổ mắt đi trong cơ trán trung bình 14,88 ± 9,16 mm, đa số nằm trong khoảng từ 10 – 20 mm, chiếm tỷ lệ 45,2%. Theo Erdogmus (2007), chiều dài đoạn ĐM trên ổ mắt đi trong cơ trán là 20 mm trong 2 trường hợp (5,3%), 20 – 30 mm trong 20 trường hợp (52,6%) và 30 – 40 mm trong 16 trường hợp (42,1%) [44]. Chiều dài động mạch trên ổ mắt đoạn đi vào tổ chức dưới da là 58,57 ± 14,63 mm, trong đó, đa số trên 50 mm, chiếm tỷ lệ 77,4%. Cũng theo Erdogmus (2007), ĐM này nằm gần các mô dưới da trong vịng 40 mm tại vị trí bờ trên ổ mắt trong 3 trường hợp (7,9%), 40 - 50 mm trong 17 trường hợp (44,7%) và 50 - 60 mm trong 18 trường hợp (47,4%) [44]. Kết quả này tương đương với NC của chúng tôi. Các ĐM TDN và ĐM trên ổ mắt có thể quan sát tốt khi phẫu tích, và chúng tạo vịng nối với ĐM trên ròng rọc trên cùng bên.
Khoảng cách giữa TM và ĐM trên ổ mắt trung bình là 1,81 ± 3,37 mm, trong đó, đa số cách ĐM dưới 5 mm, chiếm tỷ lệ 83,87%. Tĩnh mạch trên ổ mắt được nối với nhánh trán của tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch thái dương
giữa, thông qua nhánh ngang tĩnh mạch trên ổ mắt. Cung tĩnh mạch này chiếm khoảng 60%, tại bờ trên ổ mắt; 40% còn lại nằm cao hơn khoảng 9 mm (Erdogmus và Govsa 2007) [44]. Các tĩnh mạch của vùng trán này có khả năng bảo tồn tốt nhất, nếu phẫu tích lớp cân Galea khỏi màng xương quá 10 - 15 mm trên bờ trên ổ mắt (Yoshioka và Rhoton 2005) [45].
Xác định được đường đi và các mốc giải phẫu của ĐM giúp q trình phẫu tích vạt an tồn và hạn chế tổn thương cơ trán. Ở vị trí trên cung mày 40cm với hệ mạch trên ròng rọc và 60 cm với hệ mạch trên ổ mắt có thể phẫu tích vạt chỉ lấy da và tổ chức dưới da và bảo tồn được cơ trán cũng như làm mỏng vạt tạo hình. Ở khoảng cách trên cung mày 20cm với hệ mạch trên ròng rọc và 30 cm với hệ mạch trên ổ mắt, nên bóc tách xuống lấy tồn bộ cơ trán để tránh tổn thương cuống mạch.
Các kết quả NC về mối quan hệ giữa TM và ĐM có thể ứng dụng trong thiết kế vạt trán giữa. Khoảng cách giữa ĐM- TM trong khoảng 10 cm, nên lâm sàng thường thiết kế cuống vạt rộng 10cm vẫn gồm cả ĐM và TM trong cuống vạt.
4.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm chung
4.2.1.1. Phân bố theo giới
Đa số BN trong nhóm NC là nam, chiếm tỷ lệ 54,20%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,18/1. Bùi Văn Cường (2015) nghiên cứu trên 83 BN, tỷ lệ nam/nữ lần lượt là 50,4% và 49,6% [96]. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của chúng tơi. Như vậy, BN trong nhóm nghiên cứu đều là những bệnh nhân tổn thương khuyết mũi là những tổn thương gây ảnh hưởng không chỉ thẩm mỹ mà cả chức năng nên nam cũng như nữ đều có nhu cầu điều trị như nhau. Do đó, tỷ lệ nam/nữ gần tương đương nhau. Konofaos (2015) nghiên cứu trên 419 BN tổn thương khuyết tổ chức phần mềm mũi thì có 44,5% nam và 55,5% nữ [97].
4.2.1.2. Phân bố theo tuổi
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 54,0 ± 23,7 tuổi, BN cao tuổi nhất là 93 tuổi, BN nhỏ tuổi nhất là 6 tuổi. Nhóm tuổi hay gặp nhất trong NC là từ 60 – 69 tuổi, chiếm tỷ lệ 27,1%. Ít gặp nhất là nhóm BN dưới 20 tuổi, chiếm tỷ lệ 10,4%. Theo Nguyễn Huệ Chi (2004), nhóm tuổi hay gặp nhất là nhóm tuổi 18 – 30 tuổi với tỷ lệ 54,8%. Kết quả này khác biệt so với kết quả NC của Bùi Văn Cường (2015) với tỷ lệ nhóm tuổi 18 – 30 là 36,05%, có xu hướng thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi [96]. Sự khác nhau về độ tuổi có lẽ do nguyên nhân tổn thương ở nhóm BN nghiên cứu của chúng tơi khác với các tác giả khác. Trong NC của Nguyễn Huệ Chi, nhóm nguyên nhân do chấn thương hay gặp nhất, trong khi chúng tôi chủ yếu gặp các tổn thương sau cắt u ác tính. Bệnh lý ác tính thường gặp nhiều ở đối tượng trung niên. Trong NC của chúng tơi, nhóm tuổi dưới 30 chỉ chiếm tỷ lệ 33,1% tổng số BN.
4.2.1.3. Phân bố theo nguyên nhân tổn thương
Trong nhóm NC, hầu hết nguyên nhân tổn thương là sau cắt các tổn thương ác tính, với 28/48 BN chiếm tỷ lệ 58,3%. Theo Bùi Văn Cường (2015), nhóm nguyên nhân sau cắt u lành tính chiếm tỷ lệ cao nhất với 20/83 BN chiếm tỷ lệ 24,1%, nhóm sau cắt u ác tính có 18/83 BN chiếm tỷ lệ 21,69% [96]. Như vậy, kết quả này gần tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Nguyên nhân tổn thương hay gặp nhất chủ yếu vẫn là thứ phát sau phẫu thuật. Theo Bạch Minh Tiến (2002), tỷ lệ tổn thương thứ phát gặp ở 63,64% tổng số BN [2].
Trong NC của chúng tôi, nguyên nhân tổn thương do chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt chỉ gặp ở 7/48 BN chiếm tỷ lệ 14,7%. Điều này có thể giải thích do sự phát triển của các cơ sở y tế tuyến dưới. Các Bệnh viện cấp tỉnh đều có chuyên khoa Hàm mặt, có đủ năng lực để giải quyết các tổn thương vùng mũi sau chấn thương. Chỉ những trường hợp
nặng, có tổn thương phức tạp mới được chuyển lên các Bệnh viện tuyến cuối như Bệnh viện 103 và Bệnh viện 108.
4.2.1.4. Phân bố theo tính chất tổn thương Vị trí tổn thương
Vị trí tổn thương hay gặp nhất là cánh mũi, với 26/67 đơn vị chiếm tỷ lệ 38,8%. Vị trí ít gặp nhất là trụ mũi, với 9/67 đơn vị chiếm tỷ lệ 13,4%.Theo Nguyễn Huệ Chi (2004), tỷ lệ tổn thương gặp ở cánh mũi chiếm tỷ lệ 94,1%, cao hơn so với NC của chúng tôi [98]. Sự khác nhau này là do mục tiêu nghiên cứu và cách phân chia khác nhau. Nguyễn Huệ Chi chỉ tập trung một kỹ thuật ghép phức hợp sụn vành tai để điều trị khuyết cánh mũi và trụ mũi nên kết quả khác chúng tôi [98]. Theo Bùi Văn Cường (2015), tỷ lệ tổn thương cánh mũi là 63,86%, cao hơn so với NC của chúng tơi [96]. Điều này giải thích do tác giả chỉ tập trung NC các tổn thương vùng đầu mũi và cánh mũi, cịn NC của chúng tơi đánh giá tổn thương vùng mũi nói chung. Theo Jenica (2014), vị trí tổn thương hay gặp nhất là cánh mũi [99].
Kích thước tổn thương
Trong nhóm NC, hầu hết BN có kích thước tổn thương lớn ≥ 2cm2, với 39/48 BN chiếm tỷ lệ 81,2%. Kết quả này cao hơn kết quả NC của Bùi Văn Cường (2015), tỷ lệ kích thước tổn thương trên 2cm2 chiếm 65,06% [96]. Bạch Minh Tiến (2002) kích thước tổn thương về mũi ≥1,5cm2 chiếm trên 80% [2]. Như vậy, đa số BN có tổn thương rộng. Điều này giải thích do nguyên nhân chủ yếu gây tổn khuyết mũi trong NC của chúng tơi là sau phẫu thuật u ác tính. Ở nước ta hiện nay các bệnh nhân khi bị ung thư thường là phát hiện ở giai đoạn muộn, kích thước khối u lớn và tổn thương xâm nhiễm sâu, bởi vậy theo nguyên tắc là cắt rộng và lấy hết khối u thì thường để lại tổn khuyết lớn và gây mất nhiều tổ chức. Điều này cũng là một vấn đề nan giải trong lĩnh vực tạo hình mũi ở bệnh nhân ung thư.
Chiều dày tổn thương
Trong NC, hầu hết các BN đều có tổn thương khuyết sâu, chỉ có 3/48 BN