Chương 4 BÀN LUẬN
1.15 Động mạch trên ròng rọc
* Nguồn: Won Lee (2020) [43]
* Động mạch và tĩnh mạch trên ổ mắt
Động mạch trên ổ mắt xuất phát từ động mạch mắt, chạy hướng về phía trên cơ thẳng trên. Nó đi qua khuyết trên ổ mắt và thường phân chia làm 2 nhánh để cấp máu cho da và cân cơ vùng trán. Các nhánh tận của nó tạo vịng
nối với động mạch trên ổ mắt đối diện, động mạch trên ròng rọc và động mạch thái dương nông.
Nhánh nông của động mạch trên ổ mắt
Nhánh nông của động mạch trên ổ mắt đi vào cơ cau mày, cơ vòng mi và phần thấp nhất của cơ trán. Ở trên bờ trên ổ mắt khoảng 2-3 cm, ĐM xuyên qua cơ trán và cân galea, chạy ra nông dần và di chuyển trong lớp tổ chức dưới da. Theo Erdogmus (2007), chiều dài đoạn ĐM trên ổ mắt đi trong cơ trán là 20 mm trong 2 trường hợp (5,3%), 20 – 30 mm trong 20 trường hợp (52,6%) và 30 – 40 mm trong 16 trường hợp (42,1%) [44]. Chiều dài động mạch trên ổ mắt đoạn đi vào tổ chức dưới da là 58,57 ± 14,63 mm, trong đó, đa số trên 50 mm, chiếm tỷ lệ 77,4%. Cũng theo Erdogmus (2007), ĐM này nằm gần các mô dưới da trong vịng 40 mm tại vị trí bờ trên ổ mắt trong 3 trường hợp (7,9%), 40 - 50 mm trong 17 trường hợp (44,7%) và 50 - 60 mm trong 18 trường hợp (47,4%). Nhánh nông của động mạch trên ổ mắt không chạy dài như dây thần kinh trên ổ mắt đi kèm.
Nhánh sâu của động mạch trên ổ mắt
Sau khi phân chia từ thân chính, nhánh sâu cho ra 2- 4 nhánh, với đường kính trung bình là 0,6 mm. Các nhánh này chạy dọc như các mạch nhỏ độc lập phía trên màng xương sọ trong lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, với khoảng cách khoảng 1,5- 4 cm.
Tĩnh mạch trên ổ mắt bắt đầu từ đám rối tĩnh mạch trán và đi xuống bờ trên ổ mắt đi kèm với động mạch trên ổ mắt. Trước khi đi vào ổ mắt qua rãnh trên ổ mắt (lỗ), nó phân chia một nhánh chạy vào trong để nối với tĩnh mạch trên rịng rọc tạo thành tĩnh mạch góc. Nhánh trong ổ mắt cùng với nhánh trong ổ mắt của tĩnh mạch trên ròng rọc tạo thành tĩnh mạch mắt trên chạy đến xoang hang.
Tĩnh mạch trên ổ mắt được nối với nhánh trán của tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch thái dương giữa, thông qua nhánh ngang tĩnh mạch trên ổ
mắt. Cung tĩnh mạch này chiếm khoảng 60%, tại bờ trên ổ mắt; 40% còn lại nằm cao hơn khoảng 9 mm (Erdogmus và Govsa 2007) [44]. Các tĩnh mạch của vùng trán này có khả năng bảo tồn tốt nhất, nếu phẫu tích lớp cân Galea khỏi màng xương quá 10 - 15 mm trên bờ trên ổ mắt (Yoshioka và Rhoton 2005) [45].
1.2 Nguyên nhân và phân loại tổn khuyết mũi
1.2.1 Nguyên nhân
Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra tổn thương khuyết mũi, ta có thể chia ra làm ba nhóm ngun nhân chính như sau: nguyên nhân tiên phát, nguyên nhân thứ phát và nguyên nhân bẩm sinh [46], [47], [48].
* Nguyên nhân tiên phát (Do chấn thương)
Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động
Các tổn khuyết do chấn thương thường dập nát tổ chức, có bờ nham nhở, cần phải cắc lọc tổ chức mủn nát, lấy hết dị vật, đánh giá mức độ tổn thương, tùy theo thời gian chấn thương sớm hay muộn có nhiễm trùng hay khơng nhiễm trùng, cần phải điều trị hết nhiễm trùng, tùy thuộc vào tổn khuyết mới lập kế hoạch tạo hình.
* Nguyên nhân thứ phát:
Các di chứng của chấn thương, di chứng bỏng, di chứng của xạ trị để lại các di chứng sẹo lồi, sẹo phì đại, teo đét gây co kéo biến dạng đầu mũi kèm theo tổ chức xơ hóa thiểu dưỡng nhiều, nên khi phẫu thuật tại vị trí này cần được bóc tách và giải phóng cắt lọc hết tổ chức dính ở nền sẹo sau đó mới đánh giá tổn khuyết sau cắt bỏ và so sánh với bên lành để làm căn cứ tạo hình.
Các tổn khuyết sau cắt bỏ: các khối u lành tính (u sắc tố, u huyết quản…) khối u ác tính (u tế bào đáy, ung thư tế bào gai, ung thư hắc tố…) chủ yếu là
ung thư tế bào đáy: là loại ung thư thường gặp nhất, lành tính nhất và ít di căn xa.
* Nguyên nhân bẩm sinh:
Dị tật bẩm sinh khuyết một phần mũi bẩm sinh, khe hở sọ mặt, khe hở chéo mặt, khe hở mơi vịm bẩm sinh.
1.2.2 Phân loại tổn thương khuyết mũi [49]
Dựa theo phân loại của tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ chia làm 5 loại khác nhau:
- Khuyết sống mũi. - Khuyết cánh mũi. - Khuyết đầu mũi - Khuyết trụ mũi - Khuyết toàn bộ mũi.
Dựa theo cấu tạo các lớp giải phẫu của mũi, chia làm:
- Khuyết nông: Khuyết nằm ở bề mặt da hoặc khuyết da. - Khuyết sâu: Da, tổ chức dưới da, cơ, sụn.
- Khuyết xuyên tổ chức da sụn niêm mạc.
Dựa vào kích thước của tổn khuyết, chia làm 4 loại: Theo phân loại của Baker
năm 2011 về phân loại tổn thương khuyết mũi và ứng dụng tạo hình mũi chia làm 4 loại sau [5]:
- Tổn khuyết kích thước nhỏ < 1cm2
- Tổn khuyết kích thước vừa từ 1-1,5cm2
- Tổn khuyết có kích thước lớn từ 1,5- 2cm2
- Tổn thương kích thước > 2cm2
1.3 Các phương pháp điều trị tổn thương khuyết phần mềm mũi.
1.3.1 Kế hoạch điều trị và phẫu thuật tạo hình
Trong phẫu thuật tạo hình tổn khuyết phần mềm mũi thì việc đầu tiên phải làm là phân tích và đánh giá tổn thương theo cấu trúc khơng gian ba chiều
theo tiểu đơn vị giải phẫu, phân tích kích thước, mức độ nông, sâu của tổn khuyết (da, sụn, niêm mạc) và cuối cùng là phân tích tổn thương chức năng của mũi.
Sau khi phân tích tổn thương sẽ đưa ra phương pháp điều trị khả thi nhất: khâu đóng trực tiếp, liền thương kỳ 2, ghép da hay sử dụng vạt. Nếu dùng vạt phải khám nơi dự kiến cho chất liệu tạo hình để lập kế hoạch phẫu thuật [50]. Ngồi ra phải khám một cách toàn diện để đảm bảo tiến hành gây mê trước phẫu thuật.
1.3.2 Nguyên tắc và bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình
Bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình khuyết mũi đi từ đơn giản đến phức tạp gồm có: đóng vết thương thì đầu, liền thương định hướng, ghép da, ghép phức hợp sụn vành tai, và sử dụng các vạt: vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt từ xa. Việc lựa chọn các phương pháp phẫu thuật cơ bản phụ thuộc vào vị trí, kích thước và chiều sâu của tổn thương. Ngồi ra cịn dựa vào tổ chức nơi cho chất liệu tạo hình và các rối loạn chức năng của tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi mà lựa chọn phương pháp tạo hình thích hợp. u cầu của người bệnh về tính thẩm mỹ, thời gian điều trị, chi phí điều trị cũng là những yếu tố để cân nhắc phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất cho người bệnh.
Để khắc phục lại bất kỳ khiếm khuyết nào của mũi, phía bên mũi lành được sử dụng như một định hướng và so sánh với bên tổn thương để căn cứ vào đó mà tạo hình. Mẫu của các khiếm khuyết cần phải được thực hiện dựa trên các mặt bên đối diện không bị tổn thương. Điều này rất quan trọng để xác định kích thước, phác thảo và vị trí mốc. Nếu tổn thương nhiều hơn 50% của một tiểu đơn vị mũi thì nên cắt rộng tổn thương thành một tiểu đơn vị để tái tạo tồn bộ tiểu đơn vị đó thì kết quả tạo hình sẽ tốt hơn.
Tạo hình mũi từ đơn giản đến phức tạp gồm các phương pháp sau: - Khâu đóng trực tiếp
- Ghép da
- Ghép phức hợp tổ chức lấy từ vành tai - Sử dụng các vạt tại chỗ và lân cận - Sử dụng vạt giãn tổ chức
- Sử dụng các vạt từ xa
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, sử dụng mũi giả bằng silicon trong phục hồi tổn khuyết toàn bộ mũi cũng đang được quan tâm. M. Ethunandan (2010) đã sử dụng mũi giả trong phục hồi tổn khuyết lớn mũi với 34 trường hợp. Ưu điểm của công nghệ này là thời gian thực hiện nhanh, đảm bảo thẩm mỹ và có thể thay đổi hình dáng mũi. Một trong những thách thức lớn nhất trong việc sử dụng mũi giả là tìm ra vật liệu phù hợp để sử dụng cho mũi, vì nó là một cơ quan phức tạp với một số chức năng riêng biệt và cấu trúc độc đáo. Tuy vậy, đây là một công nghệ phức tạp, tốn kém và cũng chỉ có chức năng tạm thời, thay đổi màu sắc theo thời gian và phải thay thế sau một thời gian sử dụng.
1.3.2.1 Khâu đóng trực tiếp
Khâu đóng trực tiếp là phương pháp đầu tiên được sử dụng để tạo hình các tổn khuyết da vùng mặt. Nếu tận dụng được các đường nét giải phẫu tự nhiên làm mốc cho mọi can thiệp phục hồi trên mặt sẽ để lại một sẹo đẹp, ngược lại sẽ tạo ra những sẹo kém thẩm mỹ đơi khi cịn ảnh hưởng đến cả chức năng. Tuy nhiên, một số vùng rất khó khâu kín trực tiếp mặc dù là những tổn thương nhỏ như ở cánh mũi, các tác giả Converse, Zontal [51] đều thống nhất là khâu trực tiếp vết thương ở vùng này theo bất kỳ hướng nào cũng khó thực hiện vì tổ chức ở đây xơ dày và cố định vào tổ chức bên dưới.