CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC
2.1.7. Bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem
2.1.7.1. Mô tả sơ lược về trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem
Các trực khuẩn Gram-âm đường ruột kháng Carbapenem, tên viết tắt là CRE (Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae), ví dụ: các vi khuẩn đường ruột Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli…, cùng với Acinetobacter baumanii kháng Carbapenem (CRAB) và Pseudomonas aeruginosa kháng
Carbapenem (CRPsA), là những tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay và cũng là những mối đe dọa hàng đầu đối với y tế hiện nay (Cerceo E và cộng sự, 2016).
Enterobacteriaceae là một họ lớn gồm nhiều loại trực khuẩn Gram âm sống ở đường tiêu hóa người và động vật, có thể gây bệnh hay không gây bệnh, có chung các tính chất sau: (1) di động hay khơng di động, nếu di động thì có chu mao; (2) kỵ khí tùy nhiệm; (3) lên men glucose, có hoặc khơng sinh hơi; (4) khử nitrate thành nitrite; (5) phản ứng oxidase âm tính; (6) mọc được trên các môi trường nuôi cấy thông thường.
Trực khuẩn Gram âm có thể gây ra nhiều bệnh cảnh đa dạng như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn da, mô mềm và viêm màng não. Trực khuẩn Gram âm kháng nhiều loại kháng sinh và tính đề kháng ngày càng gia tăng. Các vi khuẩn hình thành nhiều cơ chế kháng kháng sinh khác nhau và có khả năng lan truyền tính kháng thuốc cho những trực khuẩn Gram âm khác.
Tổ chức Y tế Thế Giới đưa ra danh sách tác nhân ưu tiên cho nghiên cứu và phát triển các kháng sinh mới, trong đó ba tác nhân ưu tiên hàng đầu là ba loại trực khuẩn Gram âm: A. baumannii kháng Carbapenem, P. aeruginosa kháng
Carbapenem và trực khuẩn Gram âm đường ruột kháng cephalosporin thế hệ III (WHO, 2017).
Carbapenem là nhóm kháng sinh thuộc họ β-lactam với 4 kháng sinh là Imipenem, Ertapenem, Meropenem và Doripenem. Carbapenem được xem như hàng rào cuối cùng của các trực khuẩn Gram âm kháng kháng sinh, được chỉ định khi điều trị các trực khuẩn Gram âm tiết men β-lactamase phổ rộng (ESBL) và trực khuẩn Gram âm đa kháng, các trường hợp nhiễm khuẩn nặng
và người bệnh giảm bạch cầu trung tính.
Các trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem có khả năng lan truyền mạnh mẽ và gây ra các vụ dịch trong cơ sở y tế. Ghi nhận có nhiều vụ dịch với nhiều mức độ khác nhau đã xảy ra ở các vùng khác nhau trên khắp thế giới. Ở châu Âu, đã có vài vụ dịch ở các bệnh viện lớn ở các quốc gia Czech Republic, France, Germany, Greece, Italy, Spain và United Kingdom, đặc biệt là do chủng
K. pneumoniae kháng Carbapenem.
2.1.7.2. Dịch tễ học
Tại Mỹ và châu Âu, giai đoạn 2004 - 2013 cho thấy sự gia tăng của trực khuẩn Gram âm đường ruột kháng Carbapenem với tỷ lệ 2 - 7% ở các Đơn vị Hồi sức tích cực. Tỷ lệ K.pneumoniae kháng Carbapenem trên 25% ở một số
nước Nam Âu như Ý và Hy Lạp. Tỷ lệ P.aeruginosa kháng Ceftazidime và
Carbapenem hiện khoảng 20 - 40%. Tỷ lệ kháng kháng sinh ở A. baumannii cũng tăng cao, khoảng 40 - 70% kháng Carbapenem ở các Đơn vị Hồi sức tích cực (Ruppé É và cộng sự, 2015).
Tại châu Âu năm 2015, tỷ lệ trung bình kháng Carbapenem trong các chủng phân lập được là 17,8% đối với P.aeruginosa, 8,1% đối với K.pneumoniae và 0,1% đối với E.coli. Khuynh hướng gia tăng kháng Carbapenem đặc biệt rõ
rệt đối với các chủng K.pneumoniae trong giai đoạn từ 2012 - 2015, đặc biệt ở
Croatia, Portugal, Romania và Spain. Những quốc gia có tỷ lệ K. pneumoniae
kháng Carbapenem cao nhất bao gồm Greece, Italy và Romania.
Tại châu Á, mạng lưới giám sát kháng sinh của Trung Quốc cho thấy
E.coli vẫn còn nhạy cảm với Carbapenem với tỷ lệ kháng dưới 5%. Tỷ lệ Klebsiella pneumoniae kháng Carbapenem, đặc biệt là chủng phân lập từ dịch
não tủy gia tăng nhanh chóng từ 18,6 lên 64,1%. Tỷ lệ Pseudomonas aeruginosa kháng Carbapenem gần 30,0% ở máu, nước tiểu và bệnh phẩm đường hô hấp dưới nhưng lên đến 60,0% ở dịch não tủy (Hu F và cộng sự, 2019).
Đông Á và Đông Nam Á được coi là khu vực có tỷ lệ trực khuẩn Gram âm kháng kháng sinh cao nhất trên thế giới. Trong đó, Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao với tỷ lệ A.baumannii kháng Carbapenem từ 40-50%, K.pneumoniae kháng Carbapenem từ 5 - 10% (Hsu L và cộng sự, 2017).
Tại Việt Nam, nghiên cứu ở miền Bắc tại bệnh viện Trung Ương Quân đội 108, tỷ lệ E.coli kháng Meropenem là 1,8% (Đinh Vạn Trung, 2017); Miền
Nam tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi, tỷ lệ E.coli kháng Meropenem là
3,0%, K. pneumoniae kháng Meropenem là 4% (Đinh Thị Xuân Mai, 2017) và
nghiên cứu khác của tác giả Vũ Đình Phú trên 3287 người bệnh tại ICU cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 29,5%, các tác nhân thường gặp nhất là
A.baumannii 24,4%, P.aeruginosa 13,8% và K.pneumoniae 11,6% với tỷ lệ
kháng Carbapenem tương ứng là 89,2%; 55,7% và 14,9% (Vu DP và cộng sự, 2016).
2.1.7.3. Hậu quả khi bội nhiễm
Nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem cũng gây ra những hậu quả lâm sàng nặng nề. Một phân tích gộp của 7 nghiên cứu cho thấy khoảng 26 - 44% các trường hợp tử vong là có liên quan đến CRE. Trong số đó, tỷ lệ tử vong ở nhóm người bệnh nhiễm CRE cao gấp 2 lần so với nhóm nhiễm vi khuẩn đường ruột nhạy Carbapenem (Falagas ME và cộng sự, 2014). Một nghiên cứu khác ở 7 nước vùng Châu Mỹ La Tinh cho thấy tỷ lệ tử vong có liên quan đến CPE trong các bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết cao hơn nhiều so với nhóm nhiễm các tác nhân nhạy cảm Carbapenem (Villegas MV và cộng sự, 2016). Trung Tâm Phòng Chống Dịch Bệnh Châu Âu (ECDC) cũng đã báo cáo tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn huyết do các tác nhân CRE là từ 30 - 70%. Một phân tích gộp khác cho thấy tử vong của các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do CRPsA có tỷ lệ tử vong cao gấp 3,07 lần so với các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do
P.aeruginosa nhạy cảm Carbapenem (Zhang Y và cộng sự, 2016). Một phân tích
gộp khác lại cho thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kháng Carbapenem và tỷ lệ tử vong trong các trường hợp nhiễm A.baumannii (Lemos E và cộng sự, 2014).
Theo Tổ chức Y tế thế giới, khi so sánh hai nhóm nhiễm K. pneumoniae nhạy và kháng Carbapenem, nhiễm K. pneumoniae kháng Carbapenem làm tăng tỷ lệ tử vong do tất cả nguyên nhân và tăng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (WHO, 2014).
tiếp của nhiễm K.pneumoniae kháng Carbapenem thực hiện ở Brazil, cho thấy
tổng chi phí sử dụng thuốc của các người bệnh nội trú là 367.680 đơ la Mỹ, trong đó chi phí dành cho kháng sinh đường toàn thân chiếm 59,5%.
Nghiên cứu Carlos và cộng sự (2018), về đánh giá chi phí nhiễm khuẩn viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn ổ bụng tại Columbia gây ra do trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem và nhạy Carbapenem với tổng chi phí 3.966 đơ la Mỹ, trong đó, chi phí dành cho kháng sinh chiếm cao nhất trong các loại chi phí điều trị của người bệnh với 1.827 đô la Mỹ.