Loại trừ những chủng đã dương tính với N.meningitidis nhóm B, tất cả những chủng cịn lại được sử dụng để khảo sát sự có mặt của gene siaDc phát hiện nhóm C của N.meningitidis, kết quả cho thấy có 5 chủng dương tính với
N.meningitidis nhóm B
3.2. Đánh giá sự nhậy cảm với kháng sinh của các chủng N.
meningitidis nhóm huyết thanh B và C
Bảng 3.9: Xác định MIC của chủng Neisseria meningitidis,
nhóm huyết thanh B (n=23)
Kháng sinh Nhạy cảm (S) Trung gian (I) Kháng (R)
Số chủng % Số chủng % Số chủng % Ampicillin 03 13% 20 87% 0 0 Ciprofloxacin 23 100 % 0 0 0 0 Ceftriaxone 23 100 % 0 0 0 0 Rifampin 22* 100 % 0 0 0 0 Benzyl Penicillin 0 0 12 52,17% 11 47,83% Chloramphenicol 10 43,47 % 0 0 13 56,52%
Ghi chú: MIC: minimum inhibator concentration
Kết quả bảng 3.13 cho thấy: Thử nghiệm MIC đối với Ampicillin và
Benzyl penicillin thuộc nhóm ß- Lactam (cùng nhóm với Amoxicllin đang được sử dụng dự phòng cho đơn vị) trên invitro cho thấy:
+ Ampicillin: Chủng N. meningitidis, nhóm huyết thanh B đã có biểu
hiện kém nhậy cảm (giới hạn trung gian-I) 87% các chủng phân lập được. + Benzyl Penicillin: nhóm huyết thanh B trung gian 52,17% và kháng là: 47,83%
Thử nghiệm MIC với nhóm quinolon thế hệ II (Ciprofloxacin) và Rifampin (Rifamicin) và Ceftriaxon thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ III: 100% chủng NMC nhóm huyết thanh B cịn nhậy cảm.
Thử nghiệm MIC đối với Chloramphenicol: 10/23 chủng còn nhậy cảm (43,47%) và 13/23 chủng đã kháng (56,52%).
Để đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi sinh vật, trên thế giới áp dụng 02 phương pháp chính:
1) Xác định nhạy cảm theo kiểu hình (trực tiếp xác định độ nhậy cảm trên các chủng vi sinh vật bằng phương kỹ thuật khoanh giấy trên thạch dinh dưỡng, hoặc thanh kháng sinh do các hãng sản xuất);
2) Xác định kháng thuốc kiểu gene (xác định codon đột biến kháng kháng
sinh tương ứng).
Năm 2008; Viện VSPDQĐ đã gửi 02 chủng N. meningitidis, nhóm huyết thanh B sang phịng thí nghiệm của WHO đặt tại PHARO - Cộng Hòa Pháp, kết quả thử nghiệm MIC cho biết các chủng cịn nhậy cảm với ß- Lactam và kháng với Choloramphenicol và Cotrimoxazonle[].
Năm 2013, Viện VSPDQĐ đã gửi 03 chủng N. meningitidis, nhóm huyết thanh B phân lập trong vụ dịch tại e 209 sang Bệnh Viện bệnh nhiệt đới Trung ương, kết quả thử nghiệm bằng E-test cho thấy: Các chủng đã giảm nhậy với Ampicillin, Penicillin và kháng với Chloramphenicol,
Bảng 3.10: Kết quả thử nghiệm in vivo trên người nhiễm
N. meningitidis, nhóm huyết thanh B
Phác đồ điều trị dự phòng Số ngƣời điều trị Kết quả xét nghiệm (%) P(1;2) Còn khuẩn Sạch khuẩn Amoxicillin (1) (2g/ ngày x 5 ngày) 15 7 (46,66%) 8 (53,33%) ≥ 0,05 Ciprofloxacin (2)
(0,5 g/ngày, 1 liều duy nhất)
18 5 (27,77 %) 13 (72,22%)
Tổng 33 12 (36,36%) 21 (63,63%)
Bảng 3.14 cho thấy:
Các quân nhân nhiễm NMC, nhóm huyết thanh B được điều trị dự phòng với 02 phác đồ
1) Đang áp dụng dự phòng cho người tiếp xúc tại các đơn vị quân đội, 2) Phác đồ hướng dẫn dự phòng cho người tiếp xúc của Bộ Y tế Việt Nam. Kết quả giám sát cho thấy 02 phác đồ trên tỷ lệ sạch khuẩn chỉ đạt 72,22% đối với Ciprofloxacin và 53,33% với nhóm dung phác đồ Amoxicillin.
Bảng 3.11 : Xác định MIC (in vitro) của chủng Neisseria meningitidis,
nhóm huyết thanh C (n=4)
Kháng sinh Nhạy cảm (S) Trung gian (I) Kháng (R)
Số chủng % Số chủng % Số chủng % Ampicillin 0 0 4 100 0 0 Ciprofloxacin 0 0 0 0 4 100 Ceftriaxone 4 100 0 0 0 0 Rifampin 4 100 0 0 0 0 Benzyl Penicillin 0 0,00 0 0,00 4 100 Chloramphenicol 4 100 0 0 0 0
Đối với Benzyl Penicillin, các chủng NMC đã kháng 4/4 chủng (100%). Đối với Ciprofloxacin, các chủng đã kháng toàn bộ ở cả 4 chủng, kết quả này phù hợp với kết quả của Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương năm 2012, trên chủng phân lập từ bệnh nhân nhiễm NMC, nhóm huyết thanh C tại d11/f363. Kháng sinh Rifampin và Ceftriaxon các chủng NMC, nhóm huyết thanh C hồn tồn cịn nhậy cảm
Bảng 3.12: Kết quả thử nghiệm in vivo trên người nhiễm
N. meningitidis, nhóm huyết thanh C
Phác đồ điều trị dự phòng Số ngƣời điều trị Kết quả xét nghiệm (%) P (1;2) Còn khuẩn Sạch khuẩn Amoxicillin (1) (2g/ ngày x 5 ngày) 2 1 1 ≥ 0,05 Ciprofloxacin (2)
(0,5 g/ngày, 1 liều duy nhất)
2 0 2
Tổng 4 1 3
Mặc dù thử ngiệm trên in vitro cho thấy 4 chủng NMC, nhóm huyết
thanh C vẫn còn nhậy cảm với Ampicillin, nhưng trên thực nghiệm in vivo thì vẫn phát hiện được NMC trong hầu họng, điều này có thể giải thích liên quan tới chuyển hóa, hấp phụ của Amoxicillin không đạt nồng độ tối ưu, hoặc người uống thuốc dự phịng khơng dùng đúng phác đồ.
Đối với các trường hợp dự phòng bằng Ciprofloxacin, thử nghiệm in vitro thì tồn bộ nhóm huyết thanh C đã kháng, nhưng trên thử nghiệm in vivo thì lại sạch khuẩn, điều này có thể giải thích là kích cỡ mẫu đối với thử nghiệm rất nhỏ (n=2), hoặc khơng sử dụng hồn tồn đúng phác đồ, hơn nữa phương pháp đánh giá thử nghiệm là từ việc bắt khuẩn lạc nghi ngờ trên thạch chocolate có kháng sinh VCN, kết quả còn phụ thuộc vào nhận định chủ quan của người làm kỹ thuật vi sinh. Theo hướng dẫn của Meningitis Research
Foundation -2005, các trường hợp nghi ngờ nhiễm NMC cần đều trị sớm bằng Penicillin, Ampicillin hoặc Chloramphenicol, nếu không nguy cơ tử vong là 100%. Đối với quân đội Mỹ sử dụng chiến thuật điều trị đối với tuyến trước bằng phác đồ Benzyl Penicillin sau đó điều trị ở bệnh viện bằng phác đồ Ceftriaxon, khơng dùng nhóm Cephalosphorin sớm vì vi khuẩn sẽ giải phóng nội độc tố gây sốc cho bệnh nhân.
Thực tế thử nghiệm in vitro và in vivo trong giám sát đợt 2014 cho thấy hiệu quả của nhóm ß lactam (Ampicillin, Bezyl Penicillin) và Chloramphenicol với NMC đã giảm nhậy cảm, do đó việc điều trị sớm não mơ cầu cần có sự thay đổi phác đồ điều trị và điều trị dự phòng cho tuyến đơn vị. Hơn nữa khi bùng phát dịch, ngay cả khi xác định bệnh nhân nhiễm NMC, chưa xác định được nhóm huyết thanh đã phải can thiệp sớm, dự phòng bằng kháng sinh, nếu theo phác đồ trước đây sử dụng Amoxiclin thì có đến 46,66% khơng sạch khuẩn với nhóm huyết thanh B (in vivo) và có đến 100% chủng NMC giảm nhậy trên thử nghiệm in vitro với kháng sinh tương đương, cùng nhóm là Ampicillin. Đối với kháng sinh Ciprofloxacin thì các chủng thuộc nhóm huyết thanh B cịn nhậy cảm, nhưng nhóm huyết thanh C lại kháng (in vitro). Vì vậy, theo chúng tơi cần xem xét phác đồ điều trị dự phòng đang áp dụng hiện nay cho tuyến đơn vị.
Ca bệnh sau điều trị giai đoạn cấp tính thì cần làm sạch vi khuẩn ở đường hô hấp bằng Rifampin, phác đồ áp dụng cho cả người tiếp xúc với ca bệnh, người trong cùng gia đình có người mắc bệnh [13]. Trong nghiên cứu khác ở Hàn Quốc sau khi phát hiện ca bệnh nhiễm NMC, các trường hợp tiếp xúc gần sử dụng phác đồ dự phòng bằng Rifampin./.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm sinh học và cơ cấu nhóm huyết thanh của NMC phân lập tại một số đơn vị tân binh trong quân đội:
- 02 chủng NMC không lên men đường Maltose tập chung ở nhóm huyết thanh B
- 100% NMC nhóm C có gene SiaDc. 01 chủng khơng có Gene CtrA
- Cơ cấu nhóm huyết thanh: tỷ lệ nhiễm NMC chung 37,32 %, nhóm
huyết thanh B chiếm 85,90%.
2. Tính nhạy cảm kháng sinh của các chủng NMC phân lập từ người mang mầm bệnh không triệu chứng:
- Amoxicilin: in vitro trên nhóm hyết thanh B,C kém nhạy cảm giới hạn trung gian lần lượt (87%-100%)
in vivo trên nhóm huyết thanh B,C tỉ lệ sạch khuẩn lần lượt(53,33%-50%)
- Ciprofloxacin: in vitro trên nhóm huyết thanh B nhạy cảm 100%,trên nhóm huyết thanh C kháng 100%
in vivo trên nhóm huyết thanh B sạch khuẩn 72,22%, trên nhóm huyết thanh C sạch khuẩn 100%.
KHUYẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1].Achtman M. (1995), "Epidemic spread and antigenic variability of Neisseria meningitidis", Trends in Microbiology. 3 (5), pp. 186-192.
[2]. Bentley, S. D., G. S. Vernikos, L. A. Snyder, C. Churcher, C. Arrowsmith, T. Chillingworth, A. Cronin, P. H. Davis, N. E. Holroyd, K. Jagels, M. Maddison, S. Moule, E. Rabbinowitsch, S. Sharp, L. Unwin, S. Whitehead, M. A. Quail, M. Achtman, B. Barrell, N. J. Saunders, and J. Parkhill (2007), “Meningococcal
genetic variation mechanisms viewed through comparative analysis of serogroup C
strain FAM18”, PLoS Genetics 3, pp. 23.
[3]. Boisier, P., P. Nicolas, S. Djibo, M. K. Taha, I. Jeanne, H. B. Mainassara, B. Tenebray, K. K. Kairo, D. Giorgini, and S. Chanteau (2007), “Meningococcal meningitis: unprecedented incidence of serogroup X-related cases in 2006 in Niger”, Clinical Infectious Diseases 44, pp. 657-663.
[4]. Borel, T., A. M. Rose, M. Guillerm, F. Sidikou, S. Gerstl, A. Djibo, N. Nathan, S. Chanteau, and P. J. Guerin (2006), “High sensitivity and specificity of the Pastorex latex agglutination test for Neisseria meningitidis serogroup A during a clinical trial in Niger”, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and
Hygiene 100, pp. 964-969.
[5]. Borrow, R., H. Claus, U. Chaudhry, M. Guiver, E. B. Kaczmarski, M. Frosch, and A. J. Fox (1998), “siaD PCR ELISA for confirmation and identification of serogroup Y and W135 meningococcal infections”, FEMS Microbiology Letters
159, pp. 209-214.
[6]. Borrow, R., H. Claus, M. Guiver, L. Smart, D. M. Jones, E. B. Kaczmarski, M. Frosch, and A. J. Fox (1997), “Non-culture diagnosis and serogroup determination of meningococcal B and C infection by a sialyltransferase (siaD) PCR ELISA”,
Epidemiology and Infection 118, pp.111-117.
[7]. Broome CV (1986),“The carrier state: Neisseria meningitidis” , J Antimicrob Chemother 18 (Suppl. A), pp. 25–34.
[8]. Bundle, D. R., H. J. Jennings, and C. P. Kenney (1974), “Studies on the group- specific polysaccharide of Neisseria meningitidis serogroup X and an improved procedure for its isolation”, Journal of Biological Chemistry 249, pp. 4797-4801. [9]. Bustin, S. A (2004), “The PCR Revolution. Basic technologies and Applications”, Cambridge University Press.
[10]. Caugant DA, Høiby EA, Magnus P, Scheel O, Hoel T, Bjune G, Wedege E, Eng J & Frøholm LO (1994), “Asymptomatic carriage of Neisseria meningitidis in a randomly sampled population”. J Clin Microbiol 32, pp. 323–330.
[11]. Cartwright K (1995), “Meningococcal carriage and disease. Meningococcal Disease” (CartwrightK, ed), pp. 115–146.
[12]. Carvalho, M. G., M. L. Tondella, K. McCaustland, L. Weidlich, L. McGee, L. W. Mayer, A. Steigerwalt, M. Whaley, R. R. Facklam, B. Fields, G. Carlone, E. W. Ades, R. Dagan, and J. S. Sampson (2007), “Evaluation and improvement of real- time PCR assays targeting lytA, ply, and psaA genes for detection of pneumococcal DNA”. Journal of Clinical Microbiology 45, pp. 2460-2466.
[13]. Cedric Mims (1996), “The Pathogenesis of the Acute Exanthemst”. Review in Medical Virology. Vol 6, pp. 1-8.
[14]. Clare L. Bennett, Erwin van Rijn, Steffen Jung, Kayo Inaba, Ralph M. Steinman, Martien L. Kapsenberg, and Björn E. Clausen (2005), “Inducible ablation of mouse langerhans cells diminishes but fails to abrogate contact hypersensitivity”,
The Journal of Cell Biology, Vol 169, No 4,pp. 569-576.
[15]. Claus, H., R. Borrow, M. Achtman, G. Morelli, C. Kantelberg, E. Longworth, M. Frosch, and U. Vogel (2004), “Genetics of capsule O-acetylation in serogroup C, W-135, and Y meningococci”, Molecular Microbiology 51, pp. 227-239.
[16]. Claus, H., M. C. Maiden, R. Maag, M. Frosch, and U. Vogel (2002), “Many carried meningococci lack the genes required for capsule synthesis and transport”,
[17]. Claus, H., U. Vogel, M. Muhlenhoff, R. Gerardy-Schahn, and M. Frosch (1997),
“Molecular divergence of the sia locus in different serogroups of Neisseria
meningitidisexpressing polysialic acid capsules”, Molecular and General Genetics 257, pp. 28-34.
[18]. Corless, C. E., M. Guiver, R. Borrow, V. Edwards-Jones, A. J. Fox, and E. B. Kaczmarski (2001), “Simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and Streptococcus pneumoniae in suspected cases of meningitis and septicemia using real-time PCR”, Journal of Clinical Microbiology 39, pp. 1553-1558.
[19]. Csako, G. (2006) “Present and future of rapid and/or high-throughput methods for nucleic acid testing”, Clinica Chimica Acta 363, pp. 6-31.
[20]. Dolan-Livengood, J. M., Y. K. Miller, L. E. Martin, R. Urwin, and D. S. Stephens (2003), “Genetic basis for nongroupable Neisseria meningitidis”. Journal
of Infectious Diseases 187, pp. 1616-1628.
[21]. Dolan Thomas, J., C.P. Hatcher, D.A. Satterfield, M.J. Theodore, M.C. Bach, K.B. Linscott, X. Zhao, X. Wang, R. Mair, S. Schmink, K.E. Arnold, D.S. Stephens, L.H. Harrison, R.A. Hollick, A.L. Andrade, J. Lamaro-Cardoso, A.P.S. de Lemos, J. Gritzfeld, S. Gordon, A. Soysal, M. Bakir, D. Sharma, S. Jain, S.W. Satola, N.E. Messonnier, and L.W. Mayer (2011), “sodC-Based Real-Time PCR for Detection of Neisseria meningitidis”, PLoS One 6, e19361.
[22]. Edwards, U., A. Muller, S. Hammerschmidt, R. Gerardy-Schahn, and M. Frosch (1994), “Molecular analysis of the biosynthesis pathway of the alpha-2,8 polysialic acid capsule by Neisseria meningitidis serogroup B”, Molecular Microbiology 14, pp.141-149.
[23]. Falla, T. J., D. W. Crook, L. N. Brophy, D. Maskell, J. S. Kroll, and E. R. Moxon (1994), “PCR for capsular typing of Haemophilus influenzae”. Journal of Clinical Microbiology 32, pp. 2382-2386.
[24]. Frosch, M., U. Edwards, K. Bousset, B. Krausse, and C. Weisgerber (1991),
“Evidence for a common molecular origin of the capsule gene loci in gram-negative
bacteria expressing group II capsular polysaccharides”, Molecular Microbiology 5, pp. 1251-1263.
[25]. Frosch, M., and A. Muller (1993), “Phospholipid substitution of capsular polysaccharides and mechanisms of capsule formation in Neisseria meningitidis”.
Molecular Microbiology 8, pp. 483-493.
[26]. Gagneux, S. P., A. Hodgson, T. A. Smith, T. Wirth, I. Ehrhard, G. Morelli, B. Genton, F. N. Binka, M. Achtman, and G. Pluschke (2002), “Prospective study of a serogroup X Neisseria meningitidis outbreak in northern Ghana”, Journal of Infectious Diseases 185, pp. 618-626.
[27]. Ganguli, S., G. Zapata, T. Wallis, C. Reid, G. Boulnois, W. F. Vann, and I. S. Roberts (1994), “Molecular cloning and analysis of genes for sialic acid synthesis in Neisseria meningitidis group B and purification of the meningococcal CMP- NeuNAc synthetase enzyme”, Journal of Bacteriology 176, pp. 4583-4589.
[28]. Goldacre M J, Trevor Lambert, Julie Evans, Gill Turner. “Preregistrantion house officers’ views on whether their experience at medical school prepared them well for their jobs: national questionnaise survey”. BMJ Volume 326, pp. 1011-
1012.
[29]. Hammerschmidt, S., C. Birkholz, U. Zahringer, B. D. Robertson, J. van Putten, O. Ebeling, and M. Frosch (1994), “Contribution of genes from the capsule
gene complex 53(cps) to lipooligosaccharide biosynthesis and serum resistance in
Neisseria meningitidis”. Molecular Microbiology 11, pp. 885-896.
[30]. Hammerschmidt, S., A. Muller, H. Sillmann, M. Muhlenhoff, R. Borrow, A. Fox, J. van Putten, W. D. Zollinger, R. Gerardy-Schahn, and M. Frosch ( 1996), “Capsule phase variation in Neisseria meningitidis serogroup B by slipped-strand mispairing in the polysialyltransferase gene (siaD): correlation with bacterial invasion and the outbreak of meningococcal disease”, Molecular Microbiology 20, pp. 1211-1220.
[31]. Hongfei Zhu, Quan Wang, Liuqing Wen ,Jianguo Xu,Zhujun Shao, Min Chen, Mingliang Chen, Peter R. Reeves ,Boyang Cao,và Lei Wang “Development of a
Multiplex PCR Assay for Detection and Genogrouping of Neisseria meningitidis” J Clin Microbiol. 2012 January; 50(1): 46–51.: 10.1128/JCM.00918-11PMCID: PMC3256684”.
[31]. Janson, H., M. Ruan, and A. Forsgren (1993), “Limited diversity of the protein D gene (hpd) among encapsulated and nonencapsulated Haemophilus influenzae
strains”, Infection and Immunity 61, pp. 4546-4552.
[32]. Kroll, J. S. (1992), “The genetics of encapsulation in Haemophilus
influenzae”. Journal of Infectious Diseases 165 Suppl 1, pp. 93-96.
[33]. Kroll, J. S., B. M. Loynds, and E. R. Moxon (1991), “The Haemophilus influenzae capsulation gene cluster: a compound transposon”, Molecular Microbiology 5, pp. 1549-1560.
[34]. Kroll, J. S., and E. R. Moxon (1988), “Capsulation and gene copy number at the
cap locus of Haemophilus influenzae type b”, Journal of Bacteriology 170, pp. 859-864. [35]. Kroll, J. S., S. Zamze, B. Loynds, and E. R. Moxon (1989), “Common organization of chromosomal loci for production of different capsular polysaccharides in Haemophilus influenzae”, Journal of Bacteriology 171, pp. 3343-3347.
[36]. LaClaire, L. L., M. L. Tondella, D. S. Beall, C. A. Noble, P. L. Raghunathan, N. E. Rosenstein, and T. Popovic (2003), “Identification of Haemophilus influenzae serotypesby standard slide agglutination serotyping and PCR-based capsule typing”,
Journal of Clinical Microbiology 41, pp.393-396.
[37]. Lee, L. G., C. R. Connell, and W. Bloch (1993), “Allelic discrimination by nicktranslation PCR with fluorogenic probes”, Nucleic Acids Research 21, pp.
3761-3766.
[38]. Liu, T. Y., E. C. Gotschlich, E. K. Jonssen, and J. R. Wysocki (1971), “Studies on the meningococcal polysaccharides. I. Composition and chemical properties of the group A polysaccharide”, Journal of Biological Chemistry 246, pp. 2849-2858.
[39]. Martin C.J. Maiden and Mathias Frosch (2001), “Molecular Techniques for the Investigation of Meningococcal Disease Epidemiology”, Molecular Biotechnology, Volume 18, pp. 119-134.
[40]. Masson, L., and B. E. Holbein (1983), “Physiology of sialic acid capsular polysaccharide synthesis in serogroup B Neisseria meningitidis”, Journal of Bacteriology 154, pp. 728-736.
[41N]. Marcelo Reyes, Juan Pablo Torres, Valeria Prado, Roberto Vidal. “Multiplex PCR assay in spinal fluid to identify simultaneously bacterial pathogens associated to acute bacterial meningitis in Chilean children”, Rev Méd Chile 2008; 136, pp. 338- 346.
[41]. Messmer, T. O., J. S. Sampson, A. Stinson, B. Wong, G. M. Carlone, and R. R. Facklam (2004), “Comparison of four polymerase chain reaction assays for specificity in the identification of Streptococcus pneumoniae”, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 49, pp. 249-254.
[42]. Moore, C. E., A. Sengduangphachanh, T. Thaojaikong, J. Sirisouk, D. Foster, R. Phetsouvanh, L. McGee, D. W. Crook, P. N. Newton, and S. J. Peacock (2010), “Enhanced determination of Streptococcus pneumoniae serotypes associated with invasive disease in Laos by using a real-time polymerase chain reaction serotyping assay with cerebrospinal fluid”, American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 83, pp. 451-457.
[43]. Mothershed, E. A., C. T. Sacchi, A. M. Whitney, G. A. Barnett, G. W. Ajello, S. Schmink, L. W. Mayer, M. Phelan, T. H. Taylor, Jr., S. A. Bernhardt, N. E. Rosenstein, and T. Popovic (2004), “Use of real-time PCR to resolve slide agglutination discrepancies in serogroup identification of Neisseria meningitidis”.
Journal of Clinical Microbiology 42, pp. 320-328.
[43] Muhamed-kheir TaHa “Simultaneous approach for nonculture PCR base indentification and serogroup prediction of N”. meningitidis journal of clinical
[44]. Mullis, K. B., and F. A. Faloona (1987), “Specific synthesis of DNA in vitro via a