STT Tên thuốc Hoạt chất Đơn giá Số lƣợng Tổng tiền (Nghìn đồng) 1 Kal-Cee Orange Calcium Carbonate 625mg 31.500 35,500 1.118.250 2 One-Six- Twelve VitB1 250mg, VitB6 250mg, Vit B12 1000 mcg 7.200 100,200 721.440 3 Cystoflavin Succinic acide 1g, Nicotinamide 100mg, Inosine 200mg, 144.000 2,000 288.000 4 Methylcobal Mecobalamin 900 200,000 180.000 5 Alcol Ethanol 41.400 1,700 70.380 6 Neutrivit VitB1 50mg, Vit B6 250mg, VitB12 5000mcg 20.700 3,000 62.100 Nhận xét:
Trên đây là 06 thuốc khơng thiết yếu trong nhóm A, những thuốc này là thuốc hỗ trợ điều trị, điều trị triệu chứng, vitamin khoáng chất và khơng có trong danh mục thuốc thiết yếu do BYT Lào ban hành trong quyết định số 1146/BYT
Sáu thuốc này chiếm 13,7% SKM trong nhóm A (nhóm A có 53 thuốc) nhƣng GT chiếm 25,56% GT tiền nhóm A (hơn 2 tỉ VND). Cho thấy tuy là các thuốc không thiết yếu nhƣng chiếm giá trị khơng nhỏ GT tiền các thuốc nhóm A. Kal-cee với tổng hợp các vitamin (Calci lactat gluconat 1000mg và Calci carbonat 327mg (tƣơng đƣơng với 260mg calci nguyên tố), acid ascorbic (vitamin C) 1000mg) có tác dụng tăng sức đề kháng, tăng sự tỉnh táo và tập trung cải thiện khả năng chịu đựng về mặt thể chất và giảm mệt mỏi, nâng cao tinh thần, cải thiện tâm trạng, hỗ trợ điều trị. Kal-cee là khoản mục có giá trị tiền cao nhất trong nhóm thuốc chiếm nhiều tiền nhất trong nhóm A, nhóm tiêu tốn hơn 70% chi phí, chiếm 11,48% GT nhóm A chiếm tỉ lệ GT cao nhất trong nhóm các thuốc khơng thiết yếu của nhóm A. Tỉ lệ về GT tiền của khoản mục này gấp 2,6 lần GT tiền trung bình của mỗi khoản mục trong nhóm A. Thuốc tiêu tốn hơn 1 tỉ VND. Tuy nhiên ngoài tác dụng hỗ trợ cải thiện tâm trạng thì khơng có tác dụng điều trị cụ thể nào, cần rà soát lại việc kê đơn những thuốc thuộc nhóm này có đang bị lạm dụng trong bệnh viện.
Cần rà soát lại những trƣờng hợp kê thuốc này trong bệnh viện để có kết luận chính xác nhất về vấn đề lạm dụng những thuốc này trong kê đơn.
Nhóm thuốc tẩy trùng sát khuẩn cũng có mặt trong nhóm A với 02 khoản mục: alcohol 90 (0,72% về GT nhóm A) và Povidone iodine (0,51% về GT nhóm A) .
Nhƣ vậy, thuốc trong nhóm A là thuốc chiếm chi phí phần lớn của bệnh viện, nên ƣu tiên cho những thuốc thiết yếu. Việc trong nhóm A tồn tại những thuốc khơng thiết yếu lại chiếm tỉ lệ về giá trị không nhỏ nhƣ vậy là bất hợp lý.
3.2.3 Bất cập trong sử dụng thuốc nhập khẩu
Thuốc nhập khẩu chiếm 61,09% về GT và 63,98% về SKM, thuốc sản xuất trong nƣớc chiếm 38,91% về GT và 36,02% về SKM.
Bảng 3.16 Cơ cấu nước sản xuất thuốc của danh mục bệnh viện STT Nƣớc sản xuất SKM Giá trị SKM Tỉ lệ % Giá trị (Nghìn đồng) Tỉ lệ % 1 SXTN (Lào) 116 36,02 5.054.735 38,91 2 Nhập khẩu 206 63,98 7.936.207 61,09 2.1 Thái Lan 114 35,40 4.281.721 32,96 2.2 Việt Nam 58 18,01 2.230.452 17,17 2.3 Trung Quốc 19 5,90 334.800 2,58 2.4 Malaysia 12 3,73 683.658 5,26 2.5 Ấn Độ 3 0,93 405.576 3,12 Tổng 322 100 12.990.942 100 Nhận xét:
Thuốc nhập khẩu từ Thái Lan là chiếm tỉ lệ cao nhất về SKM là 35,40% và GT là 32,96%.
Bởi vì là thuốc nhập khẩu đƣợc nhập chủ yếu là Thái Lan và Việt Nam nên giá cũng không cao hơn nhiều so với thuốc nhập từ các nơi khác mà tác dụng điều trị cũng tƣơng đƣơng nhau nhƣng chi phí lại cao hơn do chi phí vận chuyển.
3.2.4 Sự trùng nhau về hoạt chất, hàm lượng, đường dùng giữa các thuốc có phân loại A, B, C Bảng 3.17 Sự trùng nhau về hoạt chất, hàm lượng, đường dùng
STT Tên thuốc Đơn giá
(VND) Số lƣơng Hoạt chất, hàm lƣợng, đƣờng dùng GTSD (nghìn đồng) GTCL (nghìn đồng) GTCL (nghìn đồng) Nhóm 1 Amacone Suspension 18.000 ₫ 8,000 Alluminium 500mg/
MagnesiumKaolin 50mg 149.400 8.280 141.120 A Amacone Table 360 ₫ 15,000 C 2 Neutrivit 20.700 ₫ 3,000 B1 125mg/B6 125mg/B12 500mcg 62.964 9.504 53.460 C Tri-B 2.880 ₫ 300 A
3 Amoxyciline table 540 ₫ 2,000 Amoxycilline 250mg 38.880 2.700 36.180 C
Amoxyciline syrup 12.600 ₫ 3,000 B
Tổng 251.244 20.484 230.760
Nhận xét:
Có 03 nhóm có sự trùng nhau cả về hoạt chất, hàm lƣợng, đƣờng dùng giữa các thuốc trong phân nhóm A,B,C khác nhau, với mức giá khác nhau, nếu sử dụng giá rẻ nhất trong danh mục cho mỗi nhóm, ngân sách có thể tiết kiệm đƣợc hơn 20 triệu VND.
3.2.5 Cơ cấu DMT theo phân tích VEN
Kết quả phân tích VEN đối với danh mục thuốc đƣợc sử dụng trong bệnh viện đƣợc trình bày nhƣ sau:
Bảng 3.18 Cơ cấu DMT theo phân tích VEN
STT Nhóm thuốc SKM Giá trị SKM Tỉ lệ % Giá trị (Nghìn đồng) Tỉ lệ % 1 V 69 21,43 2.947.653 22,69 2 E 167 51,86 4.715.059 36,29 3 N 86 26,71 5.328.230 41,01 Tổng 322 100 12.990.942 100 Nhận xét:
Nhóm V có 69 thuốc chiếm 21,43% danh mục tƣơng ứng với 22,69% tổng giá trị sử dụng. Nhóm N có 86 thuốc (26,71% SKM tƣơng ứng 41,01% tổng giá trị sử dụng) và cịn lại là nhóm E.
3.2.6 Cơ cấu DMT theo phân tích ABC/VEN
Kết quả phân tích ABC/VEN đối với DMT đƣợc sử dụng tại bệnh viện tỉnh Savannakhet năm 2019 đƣợc trình bày nhƣ sau:
Bảng 3.19 Ma trận ABC/VEN Hạng Nhóm thuốc Hạng Nhóm thuốc DMT Giá trị sử dụng SKM Tỉ lệ % Giá trị (Nghìn đồng) Tỉ lệ % A V 21 6,21 2.263.140 17,42 E 19 5,90 3.125.988 24,06 N 13 4,04 4.547.430 35 B V 13 4,04 437.130 3,36 E 39 12,11 1.086.930 8,37 N 17 5,28 450.216 3,47 C V 35 10,87 247.383 1,90 E 109 33,85 502.141 3,87 N 56 17,39 330.584 2,54 Tổng 322 100 12.990.942 100 Nhận xét: Nhóm AV gồm 21 thuốc (6,21% SKM và giá trị 2.263.140.000 VND tƣơng ứng với 17,42% tổng giá trị sử dụng), nhóm AN gồm 13 thuốc (4,04% SKM tƣơng ứng 35% tổng giá trị sử dụng).
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
4.1 Về cơ cấu DMT sử dụng tại bệnh viện tỉnh Savannakhet năm 2019
Năm 2019 giá trị tiền thuốc sử dụng cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú chủ yếu là tiền quỹ của tỉnh Savannakhet, chất lƣợng điều trị đƣợc quan tâm hàng đầu, yêu cầu cung ứng thuốc đủ về số lƣợng là áp lực không nhỏ. Để giải quyết vấn đề trên địi hỏi phải có kế hoạch trong lựa chọn, mua sắm, phân phối và sử dụng thuốc một cách hợp lý, thực hiện danh mục thuốc trong giai đoạn mua sắm ảnh hƣởng đến DMT đƣợc sử dụng tại Bệnh viện tỉnh Savannakhet trong những năm tiếp theo.
Để có một DMT chất lƣợng phục vụ điều trị cho ngƣời bệnh đảm bảo an toàn, hiệu quả và kinh tế đòi hỏi việc xây dựng và lựa chọn DMT phải hợp lý dựa trên các kết quả phân tích DMT theo các phƣơng pháp phân tích nhóm tác dụng dƣợc lý, ABC, VEN, ma trận ABC/VEN trong đó ƣu tiên thuốc sản xuất trong nƣớc, thuốc đơn thành phần, thuốc theo tên Generic, mức độ ƣu tiên dựa trên kết quả phân tích.
4.1.1 Danh mục thuốc sử dụng
Kết quả phân tích 322 thuốc đƣợc sử dụng năm 2019 của bệnh viện gồm 25 nhóm tác dụng dƣợc lý. Bệnh viện tỉnh Savannakhet là bệnh viện đa khoa nên nhóm tác dụng dƣợc lý phong phú sẽ đáp ứng nhu cầu điều trị cho ngƣời bệnh. Trong 25 nhóm, nhóm bổ sung nƣớc và điện giải chiếm tỉ trọng lớn nhất tới 36,94% về giá trị và 17,08% về số khoản mục. Điều này cho là hợp lý đối với bệnh viện đa khoa duy nhất của một tỉnh, bệnh nhân đến điều trị nhiều trƣờng hợp nhƣ: sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn đƣờng tiêu hố… nhƣng nhóm bổ sung nƣớc và điện giải là nhóm thuốc hỗ trợ điều trị, chủ yếu bao gồm các thuốc N nhƣng chiếm tỷ trọng lớn, bệnh viện cần rà soát lại. Đặc biệt là Kal-cee Orange của nhóm này thuộc nhóm khơng thiết yếu nhóm A, tổng chi phí hơn 1
chiếm 14,87%, Ringer lactate 1000ml chiếm 9,99% giá trị sử dụng trong nhóm này. Điều này cho thấy việc sử dụng dung dịch tiêm truyền của bệnh viện tỉnh Savannakhet là khá nhiều. Nhóm kháng sinh xếp thứ 2 trong DMT với tỉ lệ là 14,59% về giá trị và 15,53% về SKM, việc điều trị nội trú cũng cần kiểm soát vấn đề điều trị bao vây hoặc dự phịng khơng dựa trên kháng sinh đồ khi chỉ định nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn. Từ đó, bệnh viện nên có thêm các nghiên cứu chuyên sâu về sử dụng kháng sinh, loại trừ khả năng sử dụng kháng sinh chƣa hợp lý nhằm góp phần hạn chế kháng kháng sinh. Nhóm thứ 3 là nhóm tiêu hố, nhóm này chiếm 7% về giá trị và 8,07% về SKM, trong đó thuốc Kal-cee là thuốc thuộc nhóm N nhƣng lại chiếm tỉ lệ đến 20,99% về giá trị sử dụng thuộc nhóm tiêu hố nên bệnh viện cần xem xét lại nhóm này. Trong nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, kháng viêm khơng steroid và nhóm điều trị Gout chiếm 7,76% về SKM và 6,15% về giá trị, trong đó nhóm giảm đau-hạ sốt chiếm 25,13%, giảm đau-kháng viêm chiếm 41,51%, giảm đau-gây nghiện chiếm 33,20%, nhóm điều trị gout chiếm 0,16% về giá trị sử dụng của nhóm này, điều này có nghĩa là nhóm giảm đau-kháng viêm chiếm tỉ lệ lớn nhất và riêng hoạt chất Paracetamol cũng đã chiếm đến 23,49% nên cần cơ chế theo dõi kiểm soát tránh trƣờng hợp lạm dụng. Các nhóm tác dụng dƣợc lý khác chiếm tỉ lệ về giá trị từ 0,17% đến 4,60%, phản ánh danh mục thuốc bệnh viện đa dạng về nhóm đảm bảo đủ thuốc đáp ứng điều trị.
4.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc theo nguồn xuất xứ
Với đề án “Ƣu tiên việc sử dụng thuốc trong nƣớc” do Bộ trƣởng Bộ Y tế phê duyệt, cơ cấu DMT theo nguồn gốc xuất xứ, bệnh viện tỉnh Savannakhet có tỷ trọng tiền thuốc nhập khẩu chiếm 63,98% về SKM và 61,09% về giá trị. Thuốc sản xuất trong nƣớc chiếm 36,02% về SKM và 38,91% về giá trị, điều này cho thấy việc sử dụng thuốc ngoại là cao hơn một vài số bệnh viện cùng tuyến nhƣ bệnh viện tỉnh Champasak chiếm 57,27% . Thuốc nhập khẩu có SKM gấp 1,7 lần SKM thuốc sản xuất trong nƣớc, và giá trị tiền gấp 1,6 lần SKM
thuốc sản xuất trong nƣớc. So với một số bệnh viện ở Việt Nam bệnh viện Quân Y 354 năm 2017 thuốc nhập khẩu chiếm 59,57% về SKM và 80% về giá trị, thuốc sản xuất trong nƣớc chiếm 40,43% về SKM và 20% về giá trị, cho thấy việc sử dụng thuốc ngoại cao hơn 4 lần so với thuốc nội. Điều này cho thấy thuốc nhập khẩu của bệnh viện tỉnh Savannakhet không quá cao hơn so với thuốc sản xuất trong nƣớc. Từ đó, đề tài tiến hành phân tích cơ cấu quốc gia sản xuất thuốc của thuốc tồn danh mục. Sau khi phân tích cơ cấu quốc gia sản xuất thuốc nhập khẩu: thuốc nhập khẩu đƣợc nhập chủ yếu từ Thái Lan nên chi phí khơng cao nhƣ thuốc nhập từ thuốc nhập từ các nơi khác mà tác dụng điều trị cũng tƣơng đƣơng nhau nhƣng chi phí lại cao hơn do chi phí vận chuyển.
Khi chƣa có một bằng chứng rõ ràng chứng minh rằng các thuốc nhập khẩu từ các nƣớc đang phát triển có chất lƣợng và hiệu quả điều trị hơn các thuốc sản xuất trong nƣớc, thì đối với những nhóm thuốc mà ngành cơng nghiệp trong nƣớc có khả năng đáp ứng, việc sử dụng nhiều các thuốc từ nhóm nƣớc này vẫn cịn là một bất cập. Một phần do các doanh nghiệp dƣợc trong nƣớc chƣa đáp ứng đƣợc hết nhu cầu điều trị, chƣa chú trọng đến hoạt động marketing, phát triển chất lƣợng, mẫu mã nên chƣa tạo đƣợc niềm tin cho các bác sĩ kê đơn.
Trên tồn quốc có nhà máy sản xuất thuốc và sản phảm y tế gồm 11 nhà máy nhƣ: nhà máy sản xuất thuốc số 2, nhà máy sản xuất thuốc số 3, CBF, Codupha, KPN, Tong Merng, Chin Xieng, nhà máy sản xuất thuốc nhỏ mắt tỉnh Savannakhet, SVP, Pha Băng và nhà máy Greater pharma mỗi nhà máy đều đƣợc Bộ Y tế chứng nhận GMP.
Cục Quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm đã cho thấy rằng: trong 11 nhà máy này đã hoạt động theo quy định về dƣợc phẩm và sản phẩm y tế, sản phẩm của mỗi nhà máy đều đƣợc phép của Bộ Y tế và thuốc đã đƣợc đăng ký, nhiều nhà máy cam kết nâng cao chất lƣợng sản phẩm, có sự cải thiện liên tục của hệ thống đảm bảo chất lƣợng, cải thiện hệ thống dữ liệu, thƣờng xuyên nâng cấp
chất, máy đóng gói đều đƣợc Bộ Y tế cho phép, sản phẩm hoàn chỉnh đƣợc bán theo quy định của Bộ Y tế ban hành.
Có thể thấy tỉ lệ sử dụng thuốc trong nƣớc của bệnh viện đa khoa tỉnh Savannakhet cũng không quá thấp so với thuốc nhập khẩu, tuy nhiên giá trị chỉ bằng một nửa tiền thuốc nhập khẩu.
Mặc dù có 11 nhà máy nhƣng thông qua khảo sát của Bộ Y tế đã cho thấy rằng một số nhà máy không thể thực hiện các hoạt động sản xuất hoặc không thể sản xuất liên tục, do nhà máy cũ thành lập lâu năm, sự hiểu biết của nhân viên về tiêu chuẩn chất lƣợng và trách nhiệm chƣa cao, ngân sách phục hồi và sửa chữa các toà nhà, tiện nghi cũng bị giới hạn, một số nhà máy vẫn cịn sử dụng thiết bị khơng phù hợp theo tiêu chuẩn GMP, hầu hết các sản phẩm chỉ đƣợc sử dụng trong nội địa, chƣa có khả năng cạnh tranh với nƣớc ngoài, chất lƣợng sản xuất trong nƣớc không thể so sánh với các nƣớc đã phát triển trong ASEAN.
Nhà máy sản xuất thuốc và công ty xuất – nhập khẩu gồm 07 công ty: trong thủ đô Vientian 04 nhà máy (nhà máy Codupha, KPN, Số 2 và Số 3) và ở các tỉnh 03 nhà máy (nhà máy sản xuất thuốc nhỏ mắt tỉnh Savannakhet, nhà máy sản xuất thuốc YaXinChieng tỉnh Luangnamtha và nhà máy sản xuất thuốc CBF tỉnh Champasak). Một số nhà máy chƣa có SOP trong việc sử dụng các chất chuẩn và chƣa có phƣơng pháp chế biến hoặc các kiểm sốt quá trình xử lý, chƣa có SOP để lƣu trữ máy trong phịng thí nghiệm, không ghi nhãn nào đƣợc đƣa vào thiết bị nghiên cứu, khơng có chữ ký của ngƣời phụ trách tiếp nhận và sử dụng, khơng có giấy chứng nhận hoặc tài liệu đƣợc chứng nhận về các chất chuẩn. Về việc sản xuất thuốc nhỏ mắt còn sử dụng cách cũ để sản xuất, chƣa có áp lực và áp suất khơng khí. Chƣa có hệ thống tự theo dõi theo GMP. Hệ thống an ninh phịng thí nghiệm chƣa đủ thiết bị chữa cháy. Chƣa có bản SOP phát hành sản phẩm trƣớc khi phân phối. Có lẽ cịn nhiều khó khăn trong sản xuất thuốc nên Lào vẫn còn phải nhập khẩu nhiều, tiền thuốc nhập khẩu chiếm 61% giá trị tiền toàn danh mục.
4.1.3 Thuốc sử dụng theo tên biệt dược gốc và thuốc generic
Bên cạnh lựa chọn thuốc sản xuất trong nƣớc hay thuốc nhập khẩu thì lựa chọn thuốc theo tên generic hay tên BDG cũng là một vấn đề cần quan tâm. Trong thông tƣ 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định ƣu tiên sử dụng thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên BDG hoặc nhà sản xuất cụ thể. Thuốc mang tên generic có giá thành rẻ hơn so với các thuốc sử dụng tên BDG nên đƣợc khuyến khích sử dụng để giảm thiểu chi phí. Tuy nhiên, thuốc BDG là những thuốc đã có đầy đủ các số liệu về chất lƣợng, an toàn và hiệu quả đƣợc Bộ Y tế ban hành trong “danh mục thuốc biệt dƣợc gốc”. Chính vì vậy, việc tăng cƣờng sử dụng thuốc tên generic và thuốc BDG trong cùng một mục đích điều trị với điều kiện tƣơng đƣơng sinh học.
Trên thực tế cần phải nghiên cứu về cả mặt bào chế, thử nghiệm lâm sàng một cách có quy mơ thì mới có thể đánh giá hiệu quả tƣơng đƣơng mà không phải thuốc nào cũng có điều kiện thực hiện việc đó. Do đó, để thực sự đƣa ra một quyết định dứt khoát và đúng đắn trong lựa chọn thuốc nào là rất khó cho cán bộ y tế.
Việc sử dụng thuốc BDG, thuốc generic tại bệnh viện đa khoa tỉnh Savannakhet cho thấy trong tổng 322 thuốc đƣợc sử dụng thì có 17 thuốc là thuốc BDG chiếm 5,28% về SKM và 3,87% về giá trị. So với bệnh viện Quân Y 354 năm 2017 thì việc sử dụng thuốc BDG chiếm 17,65% về SKM và 28% về