Hạng Nhóm thuốc DMT Giá trị sử dụng SKM Tỉ lệ % Giá trị (Nghìn đồng) Tỉ lệ % A V 21 6,21 2.263.140 17,42 E 19 5,90 3.125.988 24,06 N 13 4,04 4.547.430 35 B V 13 4,04 437.130 3,36 E 39 12,11 1.086.930 8,37 N 17 5,28 450.216 3,47 C V 35 10,87 247.383 1,90 E 109 33,85 502.141 3,87 N 56 17,39 330.584 2,54 Tổng 322 100 12.990.942 100 Nhận xét: Nhóm AV gồm 21 thuốc (6,21% SKM và giá trị 2.263.140.000 VND tƣơng ứng với 17,42% tổng giá trị sử dụng), nhóm AN gồm 13 thuốc (4,04% SKM tƣơng ứng 35% tổng giá trị sử dụng).
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
4.1 Về cơ cấu DMT sử dụng tại bệnh viện tỉnh Savannakhet năm 2019
Năm 2019 giá trị tiền thuốc sử dụng cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú chủ yếu là tiền quỹ của tỉnh Savannakhet, chất lƣợng điều trị đƣợc quan tâm hàng đầu, yêu cầu cung ứng thuốc đủ về số lƣợng là áp lực không nhỏ. Để giải quyết vấn đề trên địi hỏi phải có kế hoạch trong lựa chọn, mua sắm, phân phối và sử dụng thuốc một cách hợp lý, thực hiện danh mục thuốc trong giai đoạn mua sắm ảnh hƣởng đến DMT đƣợc sử dụng tại Bệnh viện tỉnh Savannakhet trong những năm tiếp theo.
Để có một DMT chất lƣợng phục vụ điều trị cho ngƣời bệnh đảm bảo an toàn, hiệu quả và kinh tế đòi hỏi việc xây dựng và lựa chọn DMT phải hợp lý dựa trên các kết quả phân tích DMT theo các phƣơng pháp phân tích nhóm tác dụng dƣợc lý, ABC, VEN, ma trận ABC/VEN trong đó ƣu tiên thuốc sản xuất trong nƣớc, thuốc đơn thành phần, thuốc theo tên Generic, mức độ ƣu tiên dựa trên kết quả phân tích.
4.1.1 Danh mục thuốc sử dụng
Kết quả phân tích 322 thuốc đƣợc sử dụng năm 2019 của bệnh viện gồm 25 nhóm tác dụng dƣợc lý. Bệnh viện tỉnh Savannakhet là bệnh viện đa khoa nên nhóm tác dụng dƣợc lý phong phú sẽ đáp ứng nhu cầu điều trị cho ngƣời bệnh. Trong 25 nhóm, nhóm bổ sung nƣớc và điện giải chiếm tỉ trọng lớn nhất tới 36,94% về giá trị và 17,08% về số khoản mục. Điều này cho là hợp lý đối với bệnh viện đa khoa duy nhất của một tỉnh, bệnh nhân đến điều trị nhiều trƣờng hợp nhƣ: sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn đƣờng tiêu hố… nhƣng nhóm bổ sung nƣớc và điện giải là nhóm thuốc hỗ trợ điều trị, chủ yếu bao gồm các thuốc N nhƣng chiếm tỷ trọng lớn, bệnh viện cần rà soát lại. Đặc biệt là Kal-cee Orange của nhóm này thuộc nhóm khơng thiết yếu nhóm A, tổng chi phí hơn 1
chiếm 14,87%, Ringer lactate 1000ml chiếm 9,99% giá trị sử dụng trong nhóm này. Điều này cho thấy việc sử dụng dung dịch tiêm truyền của bệnh viện tỉnh Savannakhet là khá nhiều. Nhóm kháng sinh xếp thứ 2 trong DMT với tỉ lệ là 14,59% về giá trị và 15,53% về SKM, việc điều trị nội trú cũng cần kiểm soát vấn đề điều trị bao vây hoặc dự phòng không dựa trên kháng sinh đồ khi chỉ định nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn. Từ đó, bệnh viện nên có thêm các nghiên cứu chuyên sâu về sử dụng kháng sinh, loại trừ khả năng sử dụng kháng sinh chƣa hợp lý nhằm góp phần hạn chế kháng kháng sinh. Nhóm thứ 3 là nhóm tiêu hố, nhóm này chiếm 7% về giá trị và 8,07% về SKM, trong đó thuốc Kal-cee là thuốc thuộc nhóm N nhƣng lại chiếm tỉ lệ đến 20,99% về giá trị sử dụng thuộc nhóm tiêu hố nên bệnh viện cần xem xét lại nhóm này. Trong nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, kháng viêm khơng steroid và nhóm điều trị Gout chiếm 7,76% về SKM và 6,15% về giá trị, trong đó nhóm giảm đau-hạ sốt chiếm 25,13%, giảm đau-kháng viêm chiếm 41,51%, giảm đau-gây nghiện chiếm 33,20%, nhóm điều trị gout chiếm 0,16% về giá trị sử dụng của nhóm này, điều này có nghĩa là nhóm giảm đau-kháng viêm chiếm tỉ lệ lớn nhất và riêng hoạt chất Paracetamol cũng đã chiếm đến 23,49% nên cần cơ chế theo dõi kiểm soát tránh trƣờng hợp lạm dụng. Các nhóm tác dụng dƣợc lý khác chiếm tỉ lệ về giá trị từ 0,17% đến 4,60%, phản ánh danh mục thuốc bệnh viện đa dạng về nhóm đảm bảo đủ thuốc đáp ứng điều trị.
4.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc theo nguồn xuất xứ
Với đề án “Ƣu tiên việc sử dụng thuốc trong nƣớc” do Bộ trƣởng Bộ Y tế phê duyệt, cơ cấu DMT theo nguồn gốc xuất xứ, bệnh viện tỉnh Savannakhet có tỷ trọng tiền thuốc nhập khẩu chiếm 63,98% về SKM và 61,09% về giá trị. Thuốc sản xuất trong nƣớc chiếm 36,02% về SKM và 38,91% về giá trị, điều này cho thấy việc sử dụng thuốc ngoại là cao hơn một vài số bệnh viện cùng tuyến nhƣ bệnh viện tỉnh Champasak chiếm 57,27% . Thuốc nhập khẩu có SKM gấp 1,7 lần SKM thuốc sản xuất trong nƣớc, và giá trị tiền gấp 1,6 lần SKM
thuốc sản xuất trong nƣớc. So với một số bệnh viện ở Việt Nam bệnh viện Quân Y 354 năm 2017 thuốc nhập khẩu chiếm 59,57% về SKM và 80% về giá trị, thuốc sản xuất trong nƣớc chiếm 40,43% về SKM và 20% về giá trị, cho thấy việc sử dụng thuốc ngoại cao hơn 4 lần so với thuốc nội. Điều này cho thấy thuốc nhập khẩu của bệnh viện tỉnh Savannakhet không quá cao hơn so với thuốc sản xuất trong nƣớc. Từ đó, đề tài tiến hành phân tích cơ cấu quốc gia sản xuất thuốc của thuốc tồn danh mục. Sau khi phân tích cơ cấu quốc gia sản xuất thuốc nhập khẩu: thuốc nhập khẩu đƣợc nhập chủ yếu từ Thái Lan nên chi phí khơng cao nhƣ thuốc nhập từ thuốc nhập từ các nơi khác mà tác dụng điều trị cũng tƣơng đƣơng nhau nhƣng chi phí lại cao hơn do chi phí vận chuyển.
Khi chƣa có một bằng chứng rõ ràng chứng minh rằng các thuốc nhập khẩu từ các nƣớc đang phát triển có chất lƣợng và hiệu quả điều trị hơn các thuốc sản xuất trong nƣớc, thì đối với những nhóm thuốc mà ngành cơng nghiệp trong nƣớc có khả năng đáp ứng, việc sử dụng nhiều các thuốc từ nhóm nƣớc này vẫn còn là một bất cập. Một phần do các doanh nghiệp dƣợc trong nƣớc chƣa đáp ứng đƣợc hết nhu cầu điều trị, chƣa chú trọng đến hoạt động marketing, phát triển chất lƣợng, mẫu mã nên chƣa tạo đƣợc niềm tin cho các bác sĩ kê đơn.
Trên tồn quốc có nhà máy sản xuất thuốc và sản phảm y tế gồm 11 nhà máy nhƣ: nhà máy sản xuất thuốc số 2, nhà máy sản xuất thuốc số 3, CBF, Codupha, KPN, Tong Merng, Chin Xieng, nhà máy sản xuất thuốc nhỏ mắt tỉnh Savannakhet, SVP, Pha Băng và nhà máy Greater pharma mỗi nhà máy đều đƣợc Bộ Y tế chứng nhận GMP.
Cục Quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm đã cho thấy rằng: trong 11 nhà máy này đã hoạt động theo quy định về dƣợc phẩm và sản phẩm y tế, sản phẩm của mỗi nhà máy đều đƣợc phép của Bộ Y tế và thuốc đã đƣợc đăng ký, nhiều nhà máy cam kết nâng cao chất lƣợng sản phẩm, có sự cải thiện liên tục của hệ thống đảm bảo chất lƣợng, cải thiện hệ thống dữ liệu, thƣờng xuyên nâng cấp
chất, máy đóng gói đều đƣợc Bộ Y tế cho phép, sản phẩm hoàn chỉnh đƣợc bán theo quy định của Bộ Y tế ban hành.
Có thể thấy tỉ lệ sử dụng thuốc trong nƣớc của bệnh viện đa khoa tỉnh Savannakhet cũng không quá thấp so với thuốc nhập khẩu, tuy nhiên giá trị chỉ bằng một nửa tiền thuốc nhập khẩu.
Mặc dù có 11 nhà máy nhƣng thông qua khảo sát của Bộ Y tế đã cho thấy rằng một số nhà máy không thể thực hiện các hoạt động sản xuất hoặc không thể sản xuất liên tục, do nhà máy cũ thành lập lâu năm, sự hiểu biết của nhân viên về tiêu chuẩn chất lƣợng và trách nhiệm chƣa cao, ngân sách phục hồi và sửa chữa các toà nhà, tiện nghi cũng bị giới hạn, một số nhà máy vẫn cịn sử dụng thiết bị khơng phù hợp theo tiêu chuẩn GMP, hầu hết các sản phẩm chỉ đƣợc sử dụng trong nội địa, chƣa có khả năng cạnh tranh với nƣớc ngoài, chất lƣợng sản xuất trong nƣớc không thể so sánh với các nƣớc đã phát triển trong ASEAN.
Nhà máy sản xuất thuốc và công ty xuất – nhập khẩu gồm 07 công ty: trong thủ đô Vientian 04 nhà máy (nhà máy Codupha, KPN, Số 2 và Số 3) và ở các tỉnh 03 nhà máy (nhà máy sản xuất thuốc nhỏ mắt tỉnh Savannakhet, nhà máy sản xuất thuốc YaXinChieng tỉnh Luangnamtha và nhà máy sản xuất thuốc CBF tỉnh Champasak). Một số nhà máy chƣa có SOP trong việc sử dụng các chất chuẩn và chƣa có phƣơng pháp chế biến hoặc các kiểm sốt quá trình xử lý, chƣa có SOP để lƣu trữ máy trong phịng thí nghiệm, khơng ghi nhãn nào đƣợc đƣa vào thiết bị nghiên cứu, khơng có chữ ký của ngƣời phụ trách tiếp nhận và sử dụng, khơng có giấy chứng nhận hoặc tài liệu đƣợc chứng nhận về các chất chuẩn. Về việc sản xuất thuốc nhỏ mắt còn sử dụng cách cũ để sản xuất, chƣa có áp lực và áp suất khơng khí. Chƣa có hệ thống tự theo dõi theo GMP. Hệ thống an ninh phịng thí nghiệm chƣa đủ thiết bị chữa cháy. Chƣa có bản SOP phát hành sản phẩm trƣớc khi phân phối. Có lẽ cịn nhiều khó khăn trong sản xuất thuốc nên Lào vẫn còn phải nhập khẩu nhiều, tiền thuốc nhập khẩu chiếm 61% giá trị tiền toàn danh mục.
4.1.3 Thuốc sử dụng theo tên biệt dược gốc và thuốc generic
Bên cạnh lựa chọn thuốc sản xuất trong nƣớc hay thuốc nhập khẩu thì lựa chọn thuốc theo tên generic hay tên BDG cũng là một vấn đề cần quan tâm. Trong thông tƣ 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định ƣu tiên sử dụng thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên BDG hoặc nhà sản xuất cụ thể. Thuốc mang tên generic có giá thành rẻ hơn so với các thuốc sử dụng tên BDG nên đƣợc khuyến khích sử dụng để giảm thiểu chi phí. Tuy nhiên, thuốc BDG là những thuốc đã có đầy đủ các số liệu về chất lƣợng, an toàn và hiệu quả đƣợc Bộ Y tế ban hành trong “danh mục thuốc biệt dƣợc gốc”. Chính vì vậy, việc tăng cƣờng sử dụng thuốc tên generic và thuốc BDG trong cùng một mục đích điều trị với điều kiện tƣơng đƣơng sinh học.
Trên thực tế cần phải nghiên cứu về cả mặt bào chế, thử nghiệm lâm sàng một cách có quy mơ thì mới có thể đánh giá hiệu quả tƣơng đƣơng mà không phải thuốc nào cũng có điều kiện thực hiện việc đó. Do đó, để thực sự đƣa ra một quyết định dứt khoát và đúng đắn trong lựa chọn thuốc nào là rất khó cho cán bộ y tế.
Việc sử dụng thuốc BDG, thuốc generic tại bệnh viện đa khoa tỉnh Savannakhet cho thấy trong tổng 322 thuốc đƣợc sử dụng thì có 17 thuốc là thuốc BDG chiếm 5,28% về SKM và 3,87% về giá trị. So với bệnh viện Quân Y 354 năm 2017 thì việc sử dụng thuốc BDG chiếm 17,65% về SKM và 28% về giá trị. Bệnh viện Ung Bƣớu tỉnh Thanh Hoá năm 2018 sử dụng thuốc BDG chiếm 11,24% về SKM và 16,73% về giá trị. Điều này cho thấy việc sử dụng thuốc BDG của bệnh viện tỉnh Savannakhet cũng đã hợp lý và chƣa quá cao so với một vài số bệnh viện. Bệnh viện tuyến tỉnh thƣờng khơng có tỷ lệ sử dụng thuốc BDG nhiều nhằm giảm chi phí cho bệnh nhân.
Để có đƣợc kết quả này, bệnh viện đã làm tốt công tác tuyên truyền thông tin chuyên môn, khuyến cáo sử dụng cho cán bộ y tế đặc biệt có cơ chế điều tiết,
với các khoa phịng chun mơn. Các thuốc BDG đƣợc phân bố hạn mức tới các khoa lâm sàng, có sự điều tiết về số lƣợng khi cần thiết, đặc biệt khi có nhu cầu sử dụng phải có ý kiến của lãnh đạo phụ trách chuyên môn của bệnh viện.
Việc sử dụng nhiều thuốc generic sẽ giảm đƣợc rất nhiều chi phí mà hiệu quả cơ bản nhƣ nhau. Do vậy, chỉ sử dụng thuốc BDG khi thật sự cần thiết trong trƣờng hợp bệnh nặng, đáp ứng thấp với thuốc generic góp phần giảm gánh nặng về chi phí điều trị cho bệnh nhân.
4.1.4 Cơ cấu DMT được sử dụng theo thuốc đơn thành phần, đa thành phần
Theo khuyến cáo của Bộ Y tế Lào đã quy định “ƣu tiên sử dụng thuốc đơn thành phần”, đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lƣợng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tƣợng ngƣời bệnh đặc biệt và có lợi thế vƣợt trội và hiệu quả, tính an tồn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất.
Trong DMT sử dụng của Bệnh viện tỉnh Savannakhet có 60 thuốc là thuốc đa thành phần chiếm 18,63% về SKM và 31,08% về GT. Tuy tỷ lệ đó ít hơn 2,2 lần thuốc đơn thành phần và việc sử dụng thuốc đa thành phần thuận tiện hơn cho bệnh nhân nhƣng bệnh viện vẫn cần xem xét hạn chế tối đa sự phối hợp không cần thiết và chƣa đƣợc chứng minh hiệu quả. SKM của thuốc đơn thành phần là 262 thuốc chiếm 81,37% về SKM và 68,92% về GT.
Theo khuyến cáo của WHO và Bộ Y tế chỉ nên sử dụng thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần khi chúng có lợi thế vƣợt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với các thuốc dạng đơn thành phần. Nhƣ vậy, bệnh viện đã thực hiện theo quy định của Bộ Y tế “Ƣu tiên sử dụng thuốc đơn thành phần trong điều trị”.
4.1.5 Cơ cấu thuốc theo đường dùng trong danh mục thuốc sử dụng
Kết quả phân tích cơ cấu DMT sử dụng theo đƣờng dùng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Savannakhet năm 2019 cho thấy, đƣờng tiêm – truyển chiếm 38,20% về SKM và 58,42% về GT. Đƣờng uống chiếm 50,93% về SKM và 34,57% về
GT. Còn lại là các đƣờng dùng khác (thuốc đặt, miếng dán ngoài da, thuốc nhỏ mắt…). Kết quả này cho thấy giá trị sử dụng thuốc đƣờng tiêm – truyền cao hơn gấp 1,6 lần thuốc dùng đƣờng uống. Điều này tƣơng đối phù hợp bởi các thuốc đƣờng tiêm – truyền yêu cầu tiêu chuẩn kỹ thuật cao khi sản xuất, do đó có giá thành cao hơn các thuốc dùng đƣờng uống.
Với sự lan truyền các bệnh qua đƣờng tiêm truyền, WHO và Bộ Y tế đã có nhiều khuyến cáo nhằm đảm bảo an tồn trong tiêm – truyền. Một trong các giải pháp đó là chỉ sử dụng thuốc tiêm khi cần thiết. Bệnh viện đa khoa tỉnh Savannakhet là bệnh viện hàng đầu của tỉnh, bệnh nhân điều trị nội trú tại đây đa số là các bệnh nhân nặng, sử dụng thuốc tiêm – truyền sẽ có ƣu điểm là sinh khả dụng cao, sử dụng đƣợc cho các trƣờng hợp bệnh nhân không uống đƣợc hoặc khó hấp thu qua đƣờng uống. Hơn nữa, một số thuốc viên dạng bào chế đặc biệt khơng đƣợc nhai, bẻ, nghiền thì khơng thể sử dụng cho bệnh nhân nặng phải đặt ống thông dạ dày, buộc phải sử dụng thuốc tiêm. Tuy nhiên, bệnh viện cần có cơ chế kiểm soát theo dõi chặt chẽ. Việc lạm dụng các thuốc tiêm – truyền là một trong các nguy cơ gây ra nhiều rũi ro, phơi nhiễm các bệnh HIV, viêm gan B,… cho nhân viên y tế và ngƣời bệnh, đồng thời cũng tạo gánh nặng về kinh tế. Do vậy, các bác sĩ cần cân nhắc lợi ích, nguy cơ trƣớc khi sử dụng các thuốc tiêm – truyền.
4.1.6 Cơ cấu danh mục thuốc được sử dụng theo nhóm A, B và C
Phân tích ABC là cơng cụ để phân loại các thuốc vào các nhóm có giá trị từ cao đến thấp để từ đó biết đƣợc thuốc chiếm phần lớn chi phí. Nhƣng nhƣợc điểm lớn nhất của phƣơng pháp này là không cung cấp đƣợc thông tin để so sánh mức độ cần thiết của các thuốc khác nhau. Để khắc phục nhƣợc điểm này tiến hành phân tích ABC danh mục thuốc với phƣơng pháp phân tích VEN. Kết quả phân tích ABC/VEN có thể cho HĐT & ĐT thấy đƣợc các vấn đề còn tồn