2.3. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở
2.3.3. Một số tồn tại, hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật về bảo
bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ
2.3.3.1. Hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và các văn bản liên quan đến thực hiện chính sách BHYT, BHYT bắt buộc chưa đồng bộ, hoàn thiện
Hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và các văn bản liên quan đến thực hiện chính sách BHYT, BHYT bắt buộc chưa đồng bộ, hoàn thiện, cụ thể như sau:
Tại mục g, Khoản 1, điều 13 Luật BHYT quy định việc ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần cho nông dân có mức sống trung bình nhưng trên thực tế việc hỗ trợ này đã không thực hiện được do chưa có quy định hướng dẫn xác định “mức sống trung bình” của đối tượng nông dân.
Chưa quy định chế tài xử phạt đối với người có trách nhiệm tham gia BHYT. Chưa có hướng dẫn cụ thể trong việc thực hiện BHYT cho nhóm người nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, HSSV và các đối tượng chính sách xã hội khác dẫn đến việc phân định trách nhiệm chưa rõ ràng trong việc xác định đối tượng, lập danh sách, dự trù kinh phí đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các nhóm đối tượng.
Văn bản hướng dẫn về hệ thống tổ chức y tế thiếu nhất quán, tổ chức hệ thống y tế không ổn định. Văn bản quy định về giá dịch vụ y tế chậm được sửa đổi, bổ sung theo hướng tính đúng, tính đủ. Quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, phân hạng bệnh viện chưa nhất quán.
toán chi phí khám chữa bệnh giữa Tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh chưa hợp lý, chưa cụ thể. Tình trạng chậm tạm ứng, chậm thanh, quyết toán năm như hiện nay đã làm ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của cơ sở khám chữa bệnh và quyền lợi của người bệnh.
Thủ tục KCB vẫn còn rườm rà, gây mất thời gian và tiền bạc của người hưởng BHYT. Các quy định về mức đóng, mức hỗ trợ chưa khuyến khích được người dân tham gia BHYT bắt buộc. Quy định trần thanh toán (dù là thanh toán theo phí dịch vụ hay theo định suất) theo các văn bản hiện hành khiến cho các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT.
Giới hạn mức chi trả trong sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn tạo ra nghịch lý quỹ BHYT không bảo hiểm cho người bệnh khi họ cần tới bảo hiểm nhất (khi cần sử dụng một vài dịch vụ kỹ thuật cao chi phí rất lớn - ví dụ đặt sten nong động mạch vành). Trần thanh toán đối với các đối tượng không ưu tiên khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có thể làm cho người bệnh BHYT thuộc các nhóm này không có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế.
2.3.3.2. Về tình hình lạm dụng quỹ, nợ đóng quỹ BHYT vẫn kéo dài
Trong năm 2015, hệ thống BHXH tỉnh Phú Thọ thu 2.390,5 tỷ đồng, đạt 104,3% kế hoạch BHXH Việt Nam giao cho, tăng 7% so với cùng kỳ năm trước. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT vẫn chưa được khắc phục triệt để nhất là ở các bệnh viện được đầu tư trang thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa; thiếu chế tài điều chỉnh bất hợp lý trong thanh toán BHYT; việc tham gia đấu thầu mua thuốc, vật tư y tế vẫn còn hạn chế; việc triển khai giao dịch điện tử đối với hồ sơ đóng BHXH, BHYT còn nhiều bất cập do những hạn chế về phần mềm, gây phản ứng thiếu tích cực của một số đơn vị sử dụng lao động.
Bên cạnh đó, tình trạng trốn đóng, nợ đóng, chậm đóng BHXH, BHYT còn tiếp diễn ở nhiều doanh nghiệp; đặc biệt một số đơn vị đã khởi kiện
nhưng khi thi hành án không thu hồi được hoặc không giao dịch với cơ quan BHXH đã ảnh hưởng trực tiếp đến quỹ BHXH, BHYT và quyền lợi của người lao động, người tham gia BHYT. Một số đơn vị nợ đọng lớn, kéo dài điển hình trên địa bàn như: Công ty Cổ phần Xi măng Hữu nghị nợ 5,2 tỷ đồng với thời gian nợ 31 tháng; Công ty Cổ phần Sông Hồng Thăng Long nợ 2,1 tỷ đồng trong 33 tháng; Công ty Cổ phần khai khoáng cơ khí Vĩnh Sinh nợ 1 tỷ đồng trong 31 tháng... Nguyên nhân cơ bản của việc nợ đóng, chậm đóng, trốn đóng chủ yếu là do nhiều chủ sử dụng lao động cố tình chiếm dụng tiền đóng BHXH, một số doanh nghiệp kinh doanh kém hiệu quả, ngân sách nhà nước chuyển trả quỹ BHYT, BHTN chưa kịp thời... Mặt khác, thời gian khởi kiện kéo dài, việc thi hành án chậm hoặc không thu hồi được, xử lý vi phạm pháp luật về BHXH chưa kiên quyết, giải quyết kiến nghị sau thanh, kiểm tra không kịp thời dẫn đến việc nhiều chủ sử dụng lao động không coi trọng việc thực hiện pháp luật về BHXH.
2.3.3.3. Về quản lý nhà nước về BHYT bắt buộc
Mô hình tổ chức hệ thống bảo hiểm y tế như hiện nay (không chuyên nghiệp, phân tán, chồng chéo) hạn chế việc tổ chức thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế. Theo Luật Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế có trách nhiệm xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế, nhưng việc thực hiện có nhiều khó khăn như: Bộ Y tế được giao quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế nhưng không chỉ đạo, quản lý trực tiếp hệ thống tổ chức thực hiện, không quản lý kinh phí, không tham gia duyệt quyết toán, không có đủ thông tin, số liệu để tổng hợp, phân tích, đánh giá và ra quyết định, chính sách. Trong khi Bộ trưởng Bộ Tài chính là Chủ tịch Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam có chức năng chỉ đạo và giám sát thu - chi, quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội. Bên cạnh đó,
nhà nước về BHYT tại địa phương còn hạn chế, nảy sinh nhiều vướng mắc không thể giải quyết được. Nguyên nhân là do UBND các tỉnh thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ở địa phương nhưng không điều hành được cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh và Trung ương trong việc thu phí, phát hành thẻ, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, tuyên truyền về bảo hiểm y tế vì các hoạt động này do cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh chỉ đạo theo ngành dọc.
2.3.3.4. Về hệ thống tổ chức thực hiện
Quỹ BHYT được quản lý trong một tổ chức chung (BHXH tỉnh Phú Thọ), làm mất đi tính chuyên nghiệp, khả năng điều hành và tác nghiệp cần có trong công tác quản lý một quỹ rất đặc thù.
Không có cán bộ chuyên trách BHYT cấp xã (nơi giải quyết hầu hết các vướng mắc về BHYT của người dân).
Công tác khám chữa bệnh BHYT chưa đáp ứng nhu cầu. Chất lượng khám chữa bệnh nhìn chung chưa được đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, năng lực chuyên môn ký thuật còn hạn chế trong khi quỹ BHYT lại có kết dư lớn ở những tỉnh này.
Hầu hết các bệnh viện đều quá tải, nhất là các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến Trung ương. Nhiều bệnh viện phải tổ chức khám chữa bệnh ngoài giờ để giải quyết khám chữa bệnh cho đối tượng BHYT. Tình trạng khám chữa bệnh vượt tuyến dẫn tới sự quá tải ở tuyến trên và người dân chưa hài lòng vị thủ tục khám chữa bệnh mất quá nhiều thời gian chờ đợi.
Giá dịch vụ khám chữa bệnh chưa đúng, tính đủ, chênh lệch giữa các tuyến không nhiều, ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ và quyền lợi của người bệnh. Tình trạng lạm dụng dịch vụ kỹ thuật xét nghiệm vẫn xảy ra ở một số nơi nhất là các cơ sở được đầu tư trang thiết bị máy móc từ nguồn xã hội hóa.
2.3.3.5. Công tác tuyên truyền, phổ biến giáo dục pháp luật về BHYT bắt buộc
Hiệu quả của công tác tuyên truyền, trách nhiệm của cả hệ thống chính trị, tổ chức xã hội, người dân còn hạn chế. Đa số người dân chưa hiểu về chính sách BHYT bắt buộc, chưa xác định được nghĩa vụ và trách nhiệm tham gia BHYT bắt buộc, vấn đề người dân quan tâm là số tiền phải đóng và quyền lợi, thủ tục để được hưởng quyền lợi BHYT.
Từ kết quả nghiên cứu, đánh giá thực trạng pháp luật và việc thực hiện chính sách BHYT bắt buộc cho thấy, diện bao phủ BHYT và mức độ tuân thủ pháp luật còn thấp, có thể khẳng định có nhiều yếu tố ảnh hưởng, tác động đến việc mở rộng diện bao phủ, khả năng thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Một số yếu tố chủ yếu là:
- Hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và các văn bản liên quan đến thực hiện chính sách BHYT chưa đồng bộ, hoàn thiện: Chưa quy định chế tài xử phạt đối với người có trách nhiệm tham gia BHYT; chưa có Kế hoạch tổng thể thực hiện BHYT toàn dân; chưa có hướng dẫn cụ thể trong việc thực hiện BHYT cho nhóm người nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, HSSV và các đối tượng chính sách xã hội khác dẫn đến việc phân định trách nhiệm chưa rõ ràng trong việc xác định đối tượng, lập danh sách, dự trù kinh phí đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các nhóm đối tượng; văn bản hướng dẫn về hệ thống tổ chức y tế thiếu nhất quán, tổ chức hệ thống y tế không ổn định; văn bản quy định về giá dịch vụ y tế chậm được sửa đổi, bổ sung theo hướng tính đúng, tính đủ; quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, phân hạng bệnh viện chưa nhất quán.
- Quản lý nhà nước về BHYT chưa hiệu quả: Chức năng nhiệm vụ của các Bộ, ngành chưa rõ ràng, còn chồng chéo, thiếu sự phối hợp, chỉ đạo, điều hành. Đa số các Sở Y tế chưa có bộ phận chuyên trách tham mưu trong quản
lý nhà nước về BHYT, chủ yếu là kiêm nhiệm, nhiều vướng mắc, vấn đề phát sinh trong thực tế (tuyên truyền, mở rộng đối tượng, tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT) chưa được điều chỉnh, giải quyết kịp thời. Chưa có quy định cụ thể chức năng tham mưu trong QLNN về BHYT của Phòng y tế.
- Hệ thống tổ chức thực hiện chưa chuyên nghiệp: Quỹ BHYT, quỹ hưu trí một số quỹ BHXH khác được quản lý trong một tổ chức chung (BHXH Việt Nam), làm mất đi tính chuyên nghiệp, khả năng điều hành và tác nghiệp cần có trong công tác quản lý một quỹ rất đặc thù. Một bộ máy không chuyên nghiệp là nguyên nhân khó thực hiện BHYT toàn dân. Mô hình hiện nay khó khuyến khích vai trò chủ động tích cực của các cơ quan cấp tỉnh và huyện trong việc mở rộng đối tượng BHYT, tăng cường hiệu quả hoạt động của quỹ BHYT; Vai trò của chính quyền cấp tỉnh, thành phố trong quá trình thực hiện, triển khai chính sách BHYT khó được thể hiện rõ. Cơ cấu của Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam chưa có đủ đại diện cho các bên tham gia, đặc biệt là chưa đại diện cho các nhóm người hưởng lợi. Không có cán bộ chuyên trách BHYT cấp xã (nơi giải quyết hầu hết các vướng mắc về BHYT của người dân) thì khó có thể thực hiện BHYT toàn dân.
- Công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về BHYT còn hạn chế: Hiệu quả của công tác tuyên truyền, trách nhiệm của cả hệ thống chính trị, tổ chức xã hội, người dân chưa cao. Đa số người dân chưa hiểu về chính sách BHYT, chưa xác định được nghĩa vụ và trách nhiệm tham gia BHYT, vấn đề người dân quan tâm là số tiền phải đóng và quyền lợi, thủ tục để được hưởng quyền lợi BHYT (30% người dân, 16% sinh viên, 49% người bệnh được hỏi không biết về Luật BHYT; 92% người dân, 23% sinh viên được hỏi không biết hoặc trả lời sai về mức đóng BHYT).
- Mức đóng, mức hỗ trợ và khả năng tham gia BHYT của người dân chưa phù hợp và khả thi: NSNN hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng cho hộ gia
đình cận nghèo, hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng cho HSSV, hộ nông dân có mức sống trung bình chưa đủ khuyến khích người dân tham gia BHYT. Với mức đóng hiện nay, đa số hộ gia đình nông dân không có khả năng đóng BHYT, nhất là đối tượng phải đóng toàn bộ mức đóng (45,3% người dân được hỏi cho rằng mức đóng cao, không có khả năng tham gia).
- Nhu cầu KCB của người tham gia BHYT chưa được đáp ứng tốt, hệ thống cung ứng dịch vụ vẫn còn một số hạn chế: Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế tại các vùng nông thôn, miền núi là hạn chế, do chất lượng dịch vụ y tế tại tuyến xã chưa cao, trong khi tiếp cận với y tế tuyến trên khó khăn. Quá tải bệnh viện và thủ tục trong KCB BHYT phức tạp là nguyên nhân dẫn tới sự chưa hài lòng của các bên tham gia BHYT, nhất là làm giảm niềm tin của người tham gia BHYT. Quy định trần thanh toán (dù là thanh toán theo phí dịch vụ hay theo định suất) theo các văn bản hiện hành khiến cho các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT. Giới hạn mức chi trả trong sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn tạo ra nghịch lý quỹ BHYT không bảo hiểm cho người bệnh khi họ cần tới bảo hiểm nhất (khi cần sử dụng một vài dịch vụ kỹ thuật cao chi phí rất lớn - ví dụ đặt sten nong động mạch vành). Trần thanh toán đối với các đối tượng không ưu tiên khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có thể làm cho người bệnh BHYT thuộc các nhóm này không có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Áp dụng cùng chi trả đối với người nghèo, bảo trợ xã hội, thân nhân người có công cũng là một hạn chế trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Việc không có giới hạn cùng chi trả đã gây không ít khó khăn trong tiếp cận dịch vụ y tế của các nhóm này.
Tiểu kết Chương 2
Chương 2 của luận văn tập trung phân tích đánh giá thực trạng thi hành pháp luật BHYT bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ. Trong những năm qua, việc thực hiện BHYT bắt buộc của tỉnh đã đạt được nhiều thành tựu, hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT ngày càng được hoàn thiện, công tác tổ chức triển khai được chú trọng quan tâm của các cấp chính quyền. Nhờ đó, số lượng người tham gia ngày càng gia tăng, độ phủ được mở rộng nhiều đối tượng, công tác quản lý, tổ chức thực hiện ngày càng đi vào chuyên nghiệp, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.
Tuy nhiên, cũng còn nhiều hạn chế chưa được khắc phục, nguyên nhân xuất phát từ hệ thống các quy định còn nhiều chỗ chưa thống nhất, khâu tổ chức vận hành còn chưa sát sao, trình độ năng lực của cán bộ triển khai còn chưa đáp ứng yêu cầu... Đánh giá thực trạng, nguyên nhân là cơ sở để đưa ra những giải pháp hoàn thiện tại Chương 3.
Chương 3
MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP
BẢO ĐẢM THI HÀNH PHÁP LUẬT TẠI TỈNH PHÚ THỌ
3.1. Sự cần thiết nâng cao hiệu quả công tác thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam
Chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân luôn là mối quan tâm đặc biệt của Đảng và nhà nước. Quan điểm về chăm sóc ý tế nói chung và BHYT nói riêng được thể hiện rất rõ trong các văn kiện của Đảng qua các thời kỳ và hệ thống pháp luật của Nhà nước. Quan điểm và cũng là mục tiêu chính phải hướng tới là thực hiện công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thực hiện BHYT cho toàn dân. Quan điểm này vừa mang tính chất định hướng vừa là