2.3. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở
2.3.1. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh
Phú Thọ thể hiện qua tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế bắt buộc
Bảng 2.2: Tỷ lệ người dân, người cận nghèo tham gia BHYT giai đoạn 2011-2014 TT Chỉ số Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014
1 Tổng số người tham gia BHYT 882.122 970.75 1.018.400 1.080.040
2 Tỷ lệ tham gia BHYT -71% -72% 76 80.6
3 Tổng số người cận nghèo 144,295 158,342 170,650 179,576
4 Số người cận nghèo
có thẻ BHYT - 13,711 25,344 179,576
5 Tỷ lệ người cận nghèo
có thẻ BHYT - 8.7 14.9 100
Trong những năm qua (từ năm 2009 đến tháng 8/2014), tỷ lệ người dân nói chung và người cận nghèo nói riêng trên địa bàn tỉnh Phú Thọ tham gia BHYT tăng dần qua các năm, năm sau luôn cao hơn năm trước. Tỷ lệ bao phủ BHYT trên toàn tỉnh chiếm trên 80% và 100% người cận nghèo có thẻ BHYT vào tháng 8/2014 là thành quả mà tỉnh Phú Thọ đã rất nỗ lực thực hiện công tác chỉ đạo, triển khai thực hiện Luật Bảo hiểm y tế, công tác tuyên truyền về chính sách BHYT, Triển khai KCB BHYT tại Trạm Y tế xã/phường/thị trấn cùng với nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, phát động phong trào mua tặng thẻ BHYT cho người thân thậm chí hỗ trợ kinh phí mua thẻ BHYT cho người cận nghèo.
Bảng 2.3: Tỷ lệ bao phủ BHYT theo từng nhóm đối tượng giai đoạn 2013 - 2015
Chỉ số
Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015
Số đối tượng tham gia BHYT Tổng số đối tượng Tỉ lệ có BHYT Số đối tượng tham gia BHYT Tổng số đối tượng Tỉ lệ có BHYT Số đối tượng tham gia BHYT Tổng số đối tượng Tỉ lệ có BHYT
I Người lao động và người sử dụng lao động 123.16
9 156.169 79% 126.893 159.893 79% 129.666 158.513 82%
1 Doanh nghiệp nhà nước 15.774 15.774 100% 15.131 15.131 100% 13.930 13.930 100% 2 Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài 35.274 39.274 90% 36.546 40.546 90% 40.506 52.506 77% 3 Doanh nghiệp ngoài quốc doanh 23.778 47.778 50% 25.561 49.561 52% 24.974 37.821 66%
4 DN thuộc lực lượng vũ trang 0 0% 26 26 100% 63 63 100%
5 HCSN, Đảng, Đoàn thể 38.046 38.046 100% 38.476 38.476 100% 38.859 38.859 100%
6 Xã, Phường, Thị Trấn 5.700 5.700 100% 5.675 5.675 100% 5.569 5.569 100%
7 Tổ chức nước ngoài, quốc tế 0 0% 0 0% 0 0%
8 Hợp tác xã 1.130 1.130 100% 991 991 100% 957 957 100%
9 Ngoài công lập 3.004 3.004 100% 3.784 3.784 100% 4.022 4.022 100%
10 Hội nghề nghiệp, tổ hợp tác, hộ SXKD cá thể 192 5.192 4% 211 5.211 4% 253 4.253 6%
11 Tổ chức cá nhân khác 109 109 100% 0 0% 0 0%
14 Trợ cấp tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp 0 0% 0 0% 0 0%
15 Lao động ốm đau dài ngày 0 0% 0 0% 0 0%
16 Người hưởng trợ cấp thất nghiệp 0 0% 0 0% 0 0%
17 Cán bộ xã hưởng trợ cấp BHXH 0 0% 0 0% 0 0%
18 Trợ cấp thất nghiệp 1.126 1.126 100% 1.328 1.328 100% 1.719 1.719 100%
19 Người trên 80 tuổi hưởng tuất hàng tháng 0 0% 0 0% 2.665 2.665 100%
20 Công nhân cao su 0 0% 0 0% 0 0%
21 Người lao động nghỉ thai sản 0 0% 0 0% 0 0%
II
I Ngân sách nhà nước đóng 556.44
9 591.449 94% 565.147 600.147 94% 600.345 600.345 100%
22 Công an, quân đội, cơ yếu 0 0% 0 0% 0 0%
23 Cán bộ xã hưởng trợ cấp NSNN 1.776 1.776 100% 1.660 1.660 100% 1.492 1.492 100% 24 Người có công với cách mạng 39.290 39.290 100% 46.830 46.830 100% 49.431 49.431 100%
25 Cựu chiến binh 17.210 17.210 100% 25.367 25.367 100% 32.572 32.572 100%
26 Người tham gia kháng chiến chống Mỹ 0 0% 0 0% 0 0%
27 Đại biểu Quốc hội, HĐND 3.059 3.059 100% 2.966 2.966 100% 2.931 2.931 100% 28 Bảo trợ xã hội( người trên 80 tuổi ) 39.807 39.807 100% 37.771 37.771 100% 38.547 38.547 100%
29 Người nghèo 114.34
31 Người đang sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn 0 0% 0 0% 0 0%
32 Người đang sinh sống tại xã, huyện đảo 0 0% 0 0% 0 0%
33 Thân nhân người có công 8.874 8.874 100% 12.046 12.046 100% 12.695 12.695 100%
34 Thân nhân liệt sỹ 0 0% 0 0% 0 0%
35 Thân nhân LLVT, cơ yếu (DN thuộc LLVT), Công
an 4.289 39.289 11% 4.694 39.694 12% 34.748 34.748 100%
36 Trẻ em dưới 6 tuổi 156.40
8 156.408 100% 169.398 169.398 100% 174.870 174.870 100%
37 Người đã hiến bộ phận cơ thể 0 0% 0 0% 0 0%
38 Lưu học sinh 59 59 100% 52 52 100% 59 59 100%
IV Đối tượng đóng, NSNN hỗ trợ 178.83
7 262.624 68% 234.922 246.422 95% 226.897 249.214 91%
39 Người thuộc hộ cận nghèo 21.958 94.245 23% 94.245 94.245 100% 86.942 86.942 100%
40 HSSV (gồm cả sinh viên) 156.87
9 168.379 93% 140.677 152.177 92% 139.743 162.060 86%
41 Sinh viên 0 0% 0 0% 0 0%
42 Hộ N-L-N-DN mức sống trung bình 0 0% 0 0% 212 212 100%
V Nhóm tự đóng BHYT 54.494 271.329 20% 52.306 280.360 19% 61.712 279.766 22%
Xét theo trách nhiệm đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT và Nghị định số 62, các nhóm tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT chia thành 5 nhóm chính: (1) Do người lao động và người sử dụng lao động đóng; (2) Do tổ chức BHXH đóng; (3) Do NSNN đóng; (4) Được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng BHYT; (5) Tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT.
Quy định hiện hành về BHYT bắt buộc theo Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn đã tạo ra những thay đổi liên quan đến đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT. Theo những quy định này, đến năm 2014 tất cả đối tượng quy định trong Luật đều có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế đã tạo cam kết mạnh mẽ từ Chính phủ trong việc thực hiện BHYT toàn dân. Tuy nhiên cho đến nay, do thiếu một số chính sách đồng bộ và sự hạn chế trong năng lực triển khai, khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT đối với một số nhóm đối tượng đã không đạt được tỷ lệ như đã xác định, cụ thể:
Thứ nhất, nhóm người lao động và sử dụng lao động trong các doanh nghiệp
Trong nhóm này, nổi bật lên đối tượng doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, doanh nghiệp ngoài quốc doanh, và hội nghề nghiệp, tổ hợp tác, hộ sản xuất kinh doanh cá thể có tỉ lệ tham gia BHYT trong giai đoạn 2013- 2015 giảm hoặc tăng chậm, cụ thể lần lượt là: Tỷ lệ có BHYT của doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài năm 2013 là 90% đến năm 2015 giảm còn 77%; Tỷ lệ có BHYT của doanh nghiệp ngoài quốc doanh năm 2013 là 50% đến năm 2015 tăng lên 66%; Tỷ lệ có BHYT của tổ hợp tác, hộ sản xuất kinh doanh cá thể năm 2013 là 4% đến năm 2015 tăng lên 6%.
Nguyên nhân của tình trạng đối tượng này tham gia BHYT bắt buộc thấp có thể kể đến: Chưa có các văn bản hướng dẫn và chế tài quản lý cụ thể; Khả năng quản lý nhà nước đối với doanh nghiệp kém (chỉ cấp giấy phép, không theo dõi sau khi cấp phép hoạt động) đối với việc nợ đóng, trốn đóng
BHYT cho người lao động. Tính ổn định thấp của doanh nghiệp tư nhân; Doanh nghiệp thường trốn tránh nghĩa vụ đóng BHYT bằng cách khai giảm số lao động thuê mướn, cắt giảm tiền công trong hợp đồng; Khám chữa bệnh bằng BHYT không hiệu quả. Mức đóng BHYT cao; Thủ tục khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT phiền hà, tốn nhiều thời gian. Thuốc BHYT không đủ về số lượng, chủng loại.
Thứ hai, nhóm đối tượng đóng, NSNN hỗ trợ
Trong nhóm này, nổi bật lên đối tượng học sinh sinh viên có tỷ lệ BHYT giảm sau 3 năm: năm 2013, tỷ lệ HSSV có BHYT 93% đến năm 2015 giảm còn 86%. Tại Phú Thọ, sinh viên các trường đại học, cao đẳng và dạy nghề chưa tích cực tham gia BHYT nên tỷ lệ HSSV có BHYT thấp.
Thứ ba, nhóm tự đóng BHYT
Đối tượng của nhóm này là hộ gia đình. Tỷ lệ tham gia BHYT hộ gia đình của tỉnh Phú Thọ có xu hướng tăng chậm cụ thể: năm 2013 là 20% đến năm 2015 tăng lên 22%. Theo quy định của Luật BHYT (sửa đổi), từ ngày 1/1/2015, người dân tham gia BHYT tự nguyện sẽ chuyển sang hình thức BHYT bắt buộc theo hộ gia đình. Khi tham gia BHYT theo hộ gia đình, tất cả các thành viên trong gia đình đều sẽ được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, phù hợp với mục tiêu chăm sóc, bảo vệ sức khỏe toàn dân mà Đảng và Nhà nước ta đang hướng tới. Vì là quy định mới nên thủ tục tham gia BHYT theo hộ gia đình thời gian đầu triển khai thực hiện ở một số địa phương còn phiền hà và qua rà soát, kê khai, lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT, còn một số hộ gia đình vì chưa nhận thấy hết được lợi ích mà BHYT đem lại nên còn nhiều băn khoăn, không muốn tham gia, không hợp tác trong việc kê khai, lập danh sách.
Bảng 2.4: Tỷ lệ bao phủ BHYT các huyện, thành, thị giai đoạn 2013-2015 STT Đơn vị Năm 2013 (Tỷ lệ có BHYT/Dân số) Năm 2014 (Tỷ lệ có BHYT/Dân số) Năm 2015 (Tỷ lệ có BHYT/Dân số) I Toàn tỉnh 979744/1.351.228 1.050.446/1.358000 1098800/1.365.000 Tỷ lệ % 72,51% 77,35% 80,50%
II Từng huyện Người Dân số Tỉ lệ Dân số Người Tỉ lệ Người Dân số Tỉ lệ
1 Thành phố Việt Trì 177.691 194.581 91,32% 194.581 177.691 95,42% 190.000 195.990 96,94% 2 Thị xã Phú Thọ 46.716 69.981 66,76% 69.981 46.716 66,12% 50.400 70.910 71,08% 3 Huyện Hạ Hoà 60.150 106.716 56,36% 106.716 60.150 64,51% 73.200 105.310 69,51% 4 Huyện Đoan Hùng 64.351 106.583 60,38% 106.583 64.351 66,01% 75.400 107.990 69,82% 5 Huyện Thanh Ba 63.933 111.110 57,54% 111.110 63.933 68,29% 78.600 112.120 70,10% 6 Huyện Phù Ninh 56.331 96.256 58,52% 96.256 56.331 60,04% 70.000 97.530 71,77% 7 Huyện Lâm Thao 65.026 101.873 63,83% 101.873 65.026 65,98% 73.000 101.210 72,13% 8 Huyện Tam Nông 46.848 76.920 60,90% 76.920 46.848 71,78% 56.900 77.940 73,00% 9 Huyện Thanh Thuỷ 42.933 76.345 56,24% 76.345 42.933 62,62% 53.600 77.360 69,29% 10 Huyện Thanh Sơn 110.283 119.938 91,95% 119.938 110.283 89,06% 109.000 121.230 89,91% 11 Huyện Tân Sơn 77.104 78.743 97,92% 78.743 77.104 97,63% 77.200 79.780 96,77% 12 Huyện Cẩm Khê 85.147 128.495 66,26% 128.495 85.147 80,18% 105.000 130.190 80,65% 13 Huyện Yên Lập 83.231 83.687 99,46% 83.687 83.231 98,57% 86.500 87.440 98,92%
Chính sách BHYT bắt buộc đã góp phần quan trọng làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe của bản thân. Góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT; góp phần khôi phục và phát triển hệ thống y tế trường học, góp phần ổn định hệ thống an sinh xã hội.
BHXH các huyện, thành, thị - với sự chỉ đạo, lãnh đạo của BHXH tỉnh - đã phát huy vai trò trong việc tham mưu huyện ủy, thành ủy, thị ủy ban hành các thông tư; UBND huyện, thành, thị ban hành các kế hoạch chi tiết để thực hiện hàng loạt giải pháp đồng bộ và nâng cao sự phối hợp chặt chẽ với các cấp, ngành như: Tăng cường công tác tuyên truyền, đổi mới phương thức và nội dung tuyên truyền về chính sách, pháp luật BHXH, BHYT đến mọi tầng lớp nhân dân, người lao động. Tổ chức các hội nghị phổ biến, triển khai Luật BHXH (sửa đổi), Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT. Tăng cường đối thoại tại doanh nghiệp, đơn vị, giải đáp mọi băn khoăn, thắc mắc của người lao động về chính sách, pháp luật BHXH, BHYT. Tổ chức cấp, phát hàng chục nghìn tờ rơi tuyên truyền về BHXH bắt buộc và tự nguyện, BHYT tự nguyện, BHYT học sinh, sinh viên đến tận tay đối tượng hàng năm. Tích cực vận động người dân tham gia BHXH tự nguyện và BHYT qua nhiều kênh như đại lý Bưu điện, trung tâm y tế,...
Bên cạnh đó, sự phối hợp của BHXH tỉnh với các cơ quan có liên quan khác tại địa phương ngày càng chặt chẽ, cụ thể: Phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế, các cơ quan chức năng rà soát, xây dựng Danh mục Thuốc và vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương; tăng cường quản lý khám, chữa bệnh BHYT để hạn chế, ngăn chặn tình trạng lạm dụng dịch vụ kỹ thuật cao, dược phẩm đắt tiền và hành vi vi
các ngành Lao động - Thương binh và Xã hội, Công an, Liên đoàn Lao động... trong công tác thu, công tác thanh, kiểm tra về BHXH, BHYT, BHTN. Sau gần 03 năm triển khai thực hiện, Phú Thọ đã đạt được một số kết quả khả quan. Tính đến hết tháng 11/2015, số người tham gia BHXH toàn tỉnh là 135.481 người, tăng 9,4% so với tháng 12/2012; số người tham gia BHYT là 1.059.244 người, tăng 7,5%, đưa tỷ lệ bao phủ BHYT từ mức 72,2% năm 2012 lên 80% tổng số dân. Phối hợp tốt với ngành Y tế kiểm soát tốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT, liên tục giữ bình ổn Quỹ khám, chữa bệnh BHYT qua các năm 2012, 2013, 2014. Công tác giải quyết chế độ, chính sách thực hiện theo đúng Luật định, bảo đảm quyền lợi của người lao động. Tích cực triển khai giao dịch điện tử - khâu trọng tâm của cải cách hành chính; duy trì việc niêm yết công khai thủ tục hành chính tại Văn phòng BHXH tỉnh, trụ sở BHXH các huyện, thành, thị; lập hòm thư góp ý, thiết lập đường dây nóng, thông báo công khai trên các phương tiện thông tin đại chúng và trên Trang tin điện tử của BHXH tỉnh... nhằm góp phần giảm bớt chi phí hành chính, đem lại sự thuận tiện và hài lòng cho người dân.
Bên cạnh những ưu điểm trên, thực tiễn quá trình thực hiện Luật vẫn còn một số tồn tại, bất cập trong quy định pháp luật về BHYT, trong tổ chức thực hiện Luật cần tiếp tục nghiên cứu, điều chỉnh cho phù hợp, cụ thể là:
- Công tác tuyên truyền phổ biến pháp luật ở một số địa phương chưa được quan tâm đúng mức, một số cán bộ hiểu không đúng tinh thần của Luật và các văn bản hướng dẫn gây vướng mắc trong tổ chức thực hiện, người dân thiếu thông tin về những quy định mới của Luật BHYT nhất là ở những vùng đặc biệt khó khăn;
- Sự phối hợp giữa các Sở, Ban, ngành của địa phương chưa chặt chẽ trong việc triển khai thực hiện chính sách BHYT, dẫn tới tình trạng chậm lập danh sách, cấp phát thẻ BHYT, giải quyết vướng mắc chưa kịp thời;
- Nhân lực của cả Sở Y tế và BHXH để tổ chức thực hiện và tham mưu chính sách còn thiếu. Sở Y tế chưa có bộ phận chuyên trách (Phòng Bảo hiểm y tế) để theo dõi, tham mưu trong quản lý nhà nước về BHYT; số cán bộ theo dõi BHYT tại tỉnh chủ yếu là kiêm nhiệm;
- Công tác thống kê, quản lý dữ liệu và thu thập thông tin về BHYT phục vụ cho quản lý, xây dựng chính sách, giám sát chưa kịp thời;
- Số lượng cán bộ làm công tác giám định của BHXH hiện chưa đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ và sự gia tăng đối tượng tham gia BHYT, nhất là năng lực trong việc theo dõi, giám sát chất lượng khám chữa bệnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
2.3.2. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ thể hiện qua thực trạng về cơ sở KCB BHYT, cán bộ BHYT, nâng Phú Thọ thể hiện qua thực trạng về cơ sở KCB BHYT, cán bộ BHYT, nâng cấp cơ sở hạ tầng, đầu tư trang thiết bị và chất lượng dịch vụ BHYT
Bảng 2.5: Số cơ sở khám chữa bệnh BHYT tỉnh Phú Thọ
Tên cơ sở khám chữa bệnh Năm 2013 Năm 2014 năm 2015
Tổng số 312 309 309
Bệnh viện đa khoa chuyên
khoa trực thuộc sở 17 17 17
Trung tâm Y tế tuyến tỉnh;
Ban BVSKCB tỉnh Ủy 3 3 3
Bệnh viện ngành 2 2 2
Bệnh viện tư nhân 1 1 1