Phân loại theo Denis - Weber Số bệnh nhân Tỉ lệ%
A 2 6,1 B 22 66,7 C C1 9 6 27,2 18,1 C2 3 9,1 Tổng số 33 100 Nhận xét:
- Trong tổng số 39 bệnh nhân thì có 4 bệnh nhân gãy MCT, 2 bệnh
nhân gãy MCT và MCS nên chỉ có 33 bệnh nhân đủ điều kiện phân loại theo Denis- Weber.
- Trong đó tổn thương kiểu B là hay gặp nhất với 22/33 bệnh nhân chiếm 66,7%. Kiểu A hiếm gặp nhất chiếm 6,1%.
3.2.6. TMCM trên hình ảnh X quang
Dựa vào hình ảnh X quang cổ chân thẳng, chúng tơi xác định có 17 trong số 39 bệnh nhân có TMCM chiếm 43,5%
3.2.7. Hình ảnh trật xương sên trên phim X quang. Bảng 3.9. Hình ảnh trật xương sên
Hình ảnh trật xương sên Số bệnh nhân Tỉ lệ%
Trật ra ngoài 14 70
Trật vào trong 1 5
Trật ra trước 1 5
Trật ra sau 4 20
Nhận xét:
- Trong số 39 bệnh nhân thì có 20 bệnh nhân có trật xương sên trên phim Xquang.
- Trật ra ngồi có 14/20 bệnh nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 70%.
- Một bệnh nhân bệnh trật xương sên ra trước do ngã cao và một bệnh nhân trật xương sên vào trong chiếm 5%.
3.2.8. Chụp CT- Scanner và cộng hưởng từ
- Trong nghiên cứu của chúng tơi có 3/3 bệnh nhân có gãy ba mắt cá chân được chỉ định chụp CT Scanner. Khơng có bệnh nhân nào được chỉ định chụp cộng hưởng từ cổ chân.
3.3. Phương pháp điều trị
3.3.1. Phương pháp KHX
Bảng 3.10. Phương pháp KHX trong gẫy kín mắt cá chân
Tổn thương
Đinh Kirschne
r
Nep vis Vis xốp Đinh và
vis Néo ép Tổng số MCT 0 0 18 3 10 31 Xương mác 0 33 0 0 0 33 TMCM 0 0 17 0 0 17 MCS 0 0 6 0 0 6
Nhận xét: - Tất cả ổ gãy 1/3 dưới xương mác và MCN đều được kết hợp
xương bằng nẹp vis.
- Ổ gãy MCT thì dùng đa dạng các kiểu KHX. Thường là 2 vis hoặc néo ép hoặc 1 vis 1 đinh để tránh di lệch xoay của đầu dưới ổ gãy.
- Ổ gãy MCS và TMCM chúng tơi đều dùng vít xốp.
3.3.2. Sử dụng kháng sinh
+ Thời gian nằm viện ngắn nhất là3 ngày, dài nhất là 15 ngày và trung bình là 6,97 ± 3,01 ngày
+ Dùng kháng sinh: Chúng tôi thường dùng kháng sinh 2h trước khi mổ và trong mổ. Sau mổ tất cả bệnh nhân đều được dùng kháng sinh tại viện và sau khi ra viện cần thiết kê đơn về điều trị tiếp. Trong đó 100% bệnh nhân sử dụng 1 kháng sinh, khơng có bệnh nhân nào sử dụng phối hợp kháng sinh trong quá trình điều trị.Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh ở viện là5,6± 2,4 ngày.
+ Bất động sau mổ: Tất cả bệnh nhân được bất động sau mổ bằng nẹp bột cẳng bàn chân với thời gian trung bình là 4 tuần. Nếu có TMCM hoặc tổn thương MCS có thể kéo dài đến 6 tuần, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân tập PHCN trong quá trình bất động bột.
3.4. Đánh giá kết quả
3.4.1. Kết quả gần
- Mức độ liền vết mổ: 100% bệnh nhân liền da thì đầu.
- Mức độ nhiễm trùng:
+ Sau mổ khơng có bệnh nhân nào nhiễm trùng.
+ Tuy nhiên theo dõi sau 2 tháng có 1 bệnh nhân bị viêm xương mác phải nạo xương viêm và tháo bỏ KHX bất động tăng cường bằng bột do bệnh nhân bị tai nạn giao thông năng lượng cao, phần mềm đụng dập nhiều, bệnh tiểu đường, nghiện rượu kèm theo và khơng tn thủ q trình điều điều trị.
- X quang sau mổ: 39bệnh nhân chiếm 100% đạt giải phẫu sau mổ. - Ngồi ra chúng tơi khơng gặp các biến chứng nào khác.
3.4.2. Kết quả xa
Đánh giá kết quả điều trị bằng hệ thống thang điểm của Trafton.B.G; Bray.T.J; Simpson. L.A. Trong số 39 bệnh nhân có 37 bệnh nhân đến khám lại đủ điều kiện đánh giá theo thang điểm.
6- 9 tháng 9- 12 tháng trên 12 tháng 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 19% 27% 54%
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian theo dõi kết quả xa
Trong đó: + Thời gian ngắn nhất là 6 tháng. + Thời gian dài nhất là 20 tháng.
+ Thời gian theo dõi trên 12 tháng chiếm tỉ lệ cao 54,1% + Thời gian trung bình: 12,43 ± 4,7 tháng.
3.4.2.2. Kết quả chung
Bảng 3.11. Kết quả chung theo dõi kết quả xa (n= 37)
Kết quả xa Điểm n Tỷ lệ% Điểm trung bình
Rất tốt >95 17 45,9 98,88 ± 1,26
Tốt 91- 95 15 40,5 93,13± 1,55
Trung bình 81- 90 4 10,8 87 ± 3,56
Kém < 81 1 2,7 75
Tổng 100 37 100 94,62 ± 5,41
Nhận xét:- Kết quả rất tốt và tốt có 32/37 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 86,4%.
- Chỉ có 1 bệnh nhân đạt kết quả kém chiếm 2,7%.
- Điểm trung bình là 94,62 ± 5,4 với điểm thấp nhất là 75 và điểm cao nhất là 100.
3.4.2.3. Liên quan nhóm tuổi với kết quả xa
Bảng 3.12. Liên quan nhóm tuổi với kết quả xa
bình 21- 30 8 2 0 0 10 98,3 ± 2,05 31- 40 5 4 0 0 9 96,56 ± 3,39 41- 50 2 1 0 0 3 93,33 ± 4,04 51- 60 3 1 2 1 7 90,14 ± 8,86 ≥ 61 1 5 2 0 8 92,25 ± 3,01 Tổng 17 45,9% 15 40,5% 4 10,8% 1 2,8% 37 100% 94,62 ± 5,41 p = 0,008
Nhận xét: - Một bệnh nhân trong nhóm ≤ 20 tuổi khơng đến khám lại để
đánh giá kết quả xa.
- Bệnh nhân kết quả xa ở nhóm tuổi từ 21-30 có điểm trung bình cao nhất là 98,3±2,05 điểm.
-Bệnh nhân kết quả xa ở nhóm tuổi từ 51- 60 tuổi, có điểm trung
bình thấp nhất đạt 90,14 ± 8,86điểm.
- Khi kiểm định kết quả điều trị của các nhóm tuổi với điểm trung
bình 94,62 ± 5,41 chúng tôi nhận thấy giá trị p = 0,008 < 0,05. Sự khác biệt này là có ýnghĩa thống kê tức là có thể bệnh nhân càng ít tuổi thì kết quả theo dõi xa điểm sẽ càng cao hơn.
3.4.2.4. Liên quan thời điểm phẫu thuật với kết quả xa
Bảng 3.13. Liên quan thời điểm phẫu thuật với kết quả xa (n= 37)
Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng Điểm Dưới 24h 4 6 0 0 10 95,8 ± 3,12 1 -3 ngày 13 8 1 0 22 96,18 ± 3,72 4 -7 ngày 0 0 3 0 3 87 ± 4,35 Trên 7 ngày 0 1 0 1 2 83 ± 11,31 Tổng 17 45,9% 15 40,5% 4 10,8% 1 2,7% 37 100% 94,62 ± 5,41 Nhận xét:
- Bệnh nhân được mổ trong vịng 3 ngày đầu sau chấn thương thì tỉ lệ rất tốt và tốt chiếm cao, khơng có bệnh nhân nào đạt kết quả kém.
- Bệnh nhân mổ muộn trên 7 ngày có một bệnh nhân đạt kết quả kém với điểm trung bình thấp nhất đạt 83 ± 11,31 điểm.
- Khi kiểm định kết quả điều trị của nhóm mổ trong 3 ngày đầu với nhóm mổ sau 3 ngày chúng tơi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,033<0,05
Bảng 3.14.Liên quan phân loại Danis Weber với kết quả xaKết quả A Phân loại theo WeberB C Tổng số Kết quả A Phân loại theo WeberB C Tổng số
Rất tốt 0 8 5 13 Tốt 2 9 3 14 Trung bình 0 3 1 4 Kém 0 1 0 1 Tổng số 2 6,2% 21 65,6% 9 28,1% 32 100% Điểm TB 94,5± 0,7 93,57 ± 5,7 95,44± 5,81 94,16 ± 5,52 p = 0,707
Nhận xét: - Trong số 37 bệnh nhân khám lại có 32 bệnh nhân đủ điều kiện
phân loại theo Danis Weber.
- Kết quả xa cho thấy có vẻ điểm trung bình của nhóm Weber C cao hơn tuy nhiên sự khác biệt giữa các nhóm này khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.4.2.6. Kết quả điều trị TMCM
- Xác định TMCM bằng X quang thẳng qui ước. Trong 18 bệnh nhân có TMCM thì có 17 bệnh nhân khám lại.
-Về lý thuyết sau khi kết hợp xương MCN thử test Cotton nếu vững thì có thể khơng cần cố định gọng chày mác mà chỉ cần bất động bằng bột.
-Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân có TMCM kiểm tra trong mổ test Cotton đều khơng vững nên chúng tôi chủ động cố định gọng chày mác bằng vít xốp, khơng bất động bằng bột nên chúng tơi không đưa ra so sánh kết quả của cách cố định TMCM bằng vít xốp hay bằng bột.
-Trong số 17 bệnh nhân khám lại có 1 bệnh nhân được cố định TMCM bằng 2 vít xốp, cịn lại dùng 1 vít xốp và đa số bắt qua 3 thành xương với kết quả tốt và rất tốt là 16/17 chiếm 94,1% và điểm trung bình là 94,47 ± 3,32.
3.4.2.7. Kết quả theo tổn thương xương
Bảng 3.15.Theo tổn thương xương
Tổn thương Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số Điểm TB Gẫy MCT 3 1 0 0 4 97 ± 4,2 Gẫy MCN 2 5 1 0 8 94,13 ± 3,98 Gẫy hai mắt cá 11 9 1 1 22 94,73 ± 6,2 Gẫy ba mắt cá 1 0 2 0 3 92 ± 4,36 Tổng số 17 45,9% 15 40,5% 4 10,8% 1 2,7% 37 100% 94,62 ± 5,41 p = 0,69
Nhận xét:Chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết
quả điều trị giữa các nhóm tổn thương xương liên quan với kết quả xa do p=0,69 > 0,05.
3.4.2.8. Kết quả điều trị trật xương sên.
Trong số 37 bệnh nhân khám lại có 19 trường hợp có hình ảnh trật xương sên trước mổ.
Bảng 3.16.Kết quả điều trị trật xương sên.
Trật xương sên Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng Điểm Ra ngồi 6 7 0 1 14 93,86 ± 6,31 Vào trong 1 0 0 0 1 97 Ra trước 0 1 0 0 1 94 Ra sau 0 3 0 0 3 88,67±1,52 Tổng số 36,8%7 42,1%8 15,8%2 5,3%1 100%19 93,44 ± 1,38 p =0,51
Nhận xét:- Trật xương sên ra ngồi hay gặp nhất, ít gặp trật ra trước và vào
trong.
-Kết quả điều trịgiữa các nhóm trật xương sên khác nhau khơng
có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
a. Kết hợp xương mắt cá trong
- Trong số 37 bệnh nhân khám lại có 28 bệnh nhân bị gãy MCT. Khơng có bệnh nhân nào KHX bằng 2 đinh Kirscher .
Bảng 3.17. Liên quan KHX MCT với kết quả xa
KHX Rất tốt Tốt Trungbình Kém Tổng ĐiểmTB vis xốp 8 5 1 1 15 (53,6%) 94±7,31 1 đinh và 1 vis 2 0 1 0 3 (10,7%) 96,33± 6,35 Néo ép 5 4 1 0 10 (35,7%) 95,4 ± 1,01 Tổng 53,5%15 32,1%9 10,7%3 3,6%1 100%28 94,75± 5,91 p = 0,763
Nhận xét: Điểm trung bình của các phương pháp kết hợp xương mắt cá trong
có vẻ khác nhau xong sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).
b. Kết hợp xương mắt cá sau
- MCS có thể KHX bằng vít xốp, đinh Kirscher hoặc bất động bằng bột. - Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi do chúng tôi chủ động dùng màn tăng sáng trong quá trình phẫu thuật, hơn nữa gãy MCS thường gãy chéo vát và di lệch nên chúng tôi chủ động KHX MCS với tất cả các trường hợp có gãy MCS bằng vít xốp, khơng dùng đinh kirscher hoặc bó bột nên chúng tơi khơng đưa ra so sánh kết quả của các phương pháp cố định gãy MCS.
-Trong số 37 bệnh nhân khám lại chúng tơi thấy có 5 bệnh nhân gãy
MCS trước mổ với tỉ lệ tốt và rất tốt có 3 bệnh nhân, trung bình có 2 bệnh nhân, khơng có bệnh nhân kém, với điểm trung bình là 94,2 điểm.
c. Kết hợp mắt cá ngồi
- MCN có thể điều trị bằng bó bột nếu ít di lệch, đinh nẹp vít hoặc néo ép nếu có di lệch.
- Trong nghiên cứu của chúng tơi thì tất cả bệnh nhân có gãy MCN đều di lệch nên chúng tôi chủ động 100% trường hợp kết hợp xương bằng nẹp AO. Do vậy chúng tôi không đưa việc so sánh giữa các phương pháp cố định gãy MCN.
- Trong số 37 bệnh nhân khám lại thì có 32 bệnh nhân có gãy MCN với tỉ lệ rất tốt chiếm 41,6%, tốt chiếm 42,8%, trung bình chiếm 15,6%, khơng có bệnh nhân kém với điểm trung bình là 94,16±5,12.
3.4.2.10. Liên quan giữa kết quả điều trị với việc tập luyện PHCN khớp.
-Sau mổ bệnh nhân có thể tự tập PHCN ở nhà sau khi được bác sỹ hướng dẫn hoặc tập PHCN tại các cơ sở y tế có kỹ thuật viên chuyên sâu và trang thiết bị hiện đại.Về lý thuyết tập PHCN tại cơ sở y tế sẽ cho kết quả cao hơn nhưng tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều tập PHCN tại nhà nên chúng tôi không đưa ra việc so sánh kết quả tập PHCN tại viện hay tại nhà tốt.
3.4.2.11. Kết quả XQ lúc kiểm tra
- Trong số 37 bệnh nhân đến kiểm tra lại chúng tôi đều cho chụp XQ với hai tư thế thẳng và nghiêng thấy 100% liền xương, khơng có ca nào khớp giả, khớp chày sên về vị trí giải phẫu
- Tuy nhiên có một trường biểu hiện thối hóa khớp do bệnh nhân lớn tuổi,bị viêm xương mác và 2 trường hợp hẹp khe khớp nhẹ do gãy phức tạp trước mổ.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Tuổi và giới
(1) Giới:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi với 39 bệnh nhân bị gãy mắt cá chân được điều trị bằng phẫu thuật KHX tại bệnh viện Saint Paul, nam có 22 bệnh nhân chiếm 56,4% và nữ có 17 bệnh nhân chiếm 43,6%.
+ Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của một sốnghiên cứu khác trong nước như Đỗ Tuấn Anh 2016 [23] với nam chiếm 60% và nữ chiếm 40%, Ma Ngọc Thành năm 2010 [22] với nam chiếm 62,86%, nữ chiếm 37,14%, hay kết quả của 1 số tác giả như Trương Hữu Đức (2003) [46], Bùi Trọng Danh (2008) [21]… cũng cho tỷ lệ chấn thương gặp ở nam nhiều hơn nữ.
+ Kết quả của Federico E Vaca (2001), nghiên cứu tại Mỹ về gãy mắt cá chân cho thấy tỷ lệ giữa nam và nữ là 2: 1 [47], hay kết quả của Vijay Karande và cộng sự (2017)[16] nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy tỉ lệ nam chiếm 66,7% và nữ chiếm 33,3%.
(2) Tuổi:
- Độ tuổi trung bình là 43,79 tuổi. Số bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 20- 50 chiếm tỷ lệ 59%. Đây là độ tuổi tham gia giao thông nhiều nhất. Kết quả của Đỗ Tuấn Anh (2016) [23], Ma Ngọc Thành (2010) [22] thì tỷ lệ bệnh nhân nằm trong độ tuổi này lần lượt là 65,6% và 71,43%. Nghiên cứu của Federico E Vaca (2001)[47] cũng cho kết quả tỷ lệ bị gãy mắt cá chân chủ yếu gặp ở người trẻ tuổi và trung tuổi, đặc biệt nghiên cứu của Vijay Karande và cộng sự (2017)[16] cho thấy tỉ lệ này là 86,1%.
4.1.2.Nguyên nhân chấn thương
- Nguyên nhân gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi gây gãy mắt cá chân là TNGT chiếm tỷ lệ 74,4%. Đây cũng là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nghiên cứu về gãy xương tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Với điều kiện phương tiện giao thơng gia tăng nhanh chóng trong khi cơ sở hạ tầng giao thông kém phát triển, kèm theo ý thức người tham gia giao thơng cịn chưa tốt thì TNGT ngày càng tăng cao cả về số lượng lẫn mức độ nguy hiểm. Chúng tôi gặp chủ yếu tai nạn xe gắn máy, đây cũng là đặc điểm chung của các nước đang phát triển. Tỷ lệ này cao hơn một chút so với nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh (2016) [23] và Ma Ngọc Thành (2010) [22] khi TNGT chiếm 54,5% và 57,14% có lẽ bởi vì bệnh nhân của chúng tơi đa số ở thành phố Hà Nội nơi mà mật độ tham gia giao thông rất cao đặc biệt là giờ cao điểm nên dễ xảy ra va chạm giao thông hơn. Ngược lại ở các nước phát triển, nghiên cứu của Burwell và Charnley [13] trong số 135 bệnh nhân gãy mắt cá tại nước Anh thấy rằng nguyên nhân do TNGT chỉ chiếm tỷ lệ 15%. Qua đó có thể gián tiếp thấy một thực tế rằng sự tuân thủ luật lệ giao thông cũng như cơ sở hạ tầng giao thơng của nước ngồi tốt hơn Việt Nam rất nhiều.
- TNSH chiếm tỷ lệ 25,6%. Đây là nguyên nhân đứng thứ 2 gây gãy mắt cá chân mà chủ yếu gặp trong các trường hợp như bị trượt chân khi