2.1 .Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.4. Thực hiện quá trình nghiên cứu
- Nguồn thơng tin: tìm kiếm bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ sổ ra vào viện của khoa Chấn thương chỉnh hình và Y học thể sao, qua đó thấy được mã hồ sơ bệnh án, xuống phịng lưu trữ hồ sơtìm mã lưu trữ để lấy bệnh án và tham khảo thông tin từ bệnh án và phim lưu trữ.
- Gọi điện mời bệnh nhân đến khám lại sau ít nhất 6 tháng phẫu thuật. - Thông tin thu thập theo bệnh án mẫu có sẵn.
- Đánh giá kết quả điều trị và tư vấn cho bệnh nhân về chế độ tập luyện và hướng điều trị tiếp theo.
2.2.4.2. Nhóm tiến cứu
- Phỏng vấn trực tiếp để thu thập các thông tin cá nhân, nguyên nhân, cơ chế thời gian chấn thương, đã được sơ cứu, điều trị như thế nào.
- Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật:
+ Chỉ định phẫu thuật: Gãy nội khớp, gãy di lệch, gãy không vững. + Chống chỉ định: Bệnh nhân bị bệnh nội khoa cấp tính, rối loạn đơng máu, nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng máu.
- Đánh giá trước phẫu thuật:
+ Khám lâm sàng: thăm khám các thương tổn tại chỗ (tình trạng sưng nề, chà sát da, tình trạng thiểu dưỡng) và các bộ phận khác.
+ Chụp X quang: xác định tổn thương gẫy xương, phân loại, có TMCM khơng? Có trật của xương sên?
+ Các cận lâm sàng khác: Xét nghiệm máu, sinh hóa, siêu âm bụng, điện tim, chụp tim phổi.
+ Tư vấn, giải thích cho bệnh nhân và người nhà về bệnh tật và những nguy cơ khi phẫu thuật.
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ phẫu thuật: + Các dụng cụ chung của chấn thương chỉnh hình.
+ Nẹp lịng máng hoặc nẹp mắt xích 6 lỗ, 8 lỗ. Vít xương cứng 3,5 mm. Vít xốp 4,0 mm.
+ Đinh Kirschner 1,2 mm hoặc 1,5 mm, chỉ thép. + Chỉ tan chậm Vicryl 1.0 và 2.0. Chỉ nylong 2.0; 3.0
+ Các dụng cụ khác: Garo, kẹp xương, màn tăng sáng C.Arm. + Bột, gịn, băng thun để bó bột sau mổ.
Hình 2.27. Hình ảnh màn tăng sáng.
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
+ Chân bệnh nhân được làm vệ sinh trước khi vào phòng mổ + Tư thế bệnh nhân:
Bệnh nhân có thể nằm ngửa, kê mơng bên cần mổ hoặc nghiêng bàn mổ để dễ thực hiện phẫu thuật phía MCN.
Bệnh nhân có thể nằm sấp hoặc nằm nghiêng trong các trường hợp cần sử dụng đường mổ phía sau trong.
- Phương thức vơ cảm: Thường gây tê tủy sống. - Cách thức phẫu thuật
+ Sát trùng, trải toan. Garo đùi được sử dụng để dễ bộc lộ phẫu trường, hạn chế mất máu.
KHX vững chắc xương mác đảm bảo đủ độ dài, đủ vững. Tất cả ổ gãy xương mác chúng tơi chủ động dùng nẹp vít, vì vừa KHX vững chắc lại vừa chống di lệch xoay.
+ MCT: Rạch da bộc lộ ổ gẫy MCT. Bơm rửa làm sạch ổ gãy mắt cá trong. Trong nghiên cứu, chúng tôi hay dùng VXMCT hoặc néo ép, nhằm mục đích cố định vững và chống được di lệch xoay hay gặp ở ổ gãy MCT.
+ MCS: Nếu có gẫy MCS thì KHX trước khi KHX MCT, đường rạch hơi ra sau, vén cơ chày sau, cơ gấp dài ngón cái và cơ gấp dài các ngón ra sau để bộc lộ MCS. Làm sạch ổ gãy, KHX bằng vít xốp
+ Toác mộng chày mác: Kiểm tra bằng test Cotton tức là dùng móc kéo xương mác ra phía ngồi và quan sát phía trước ngồi bằng mắt hoặc dưới màn tăng sáng. Nếu di lệch quá 3 mm là mất vững, nếu có TMCM thì bắt vít xốp từ xương mác sang đầu dưới xương chày trên khe khớp chày sên 1.5 - 2 cm. Khi bắt vít để cổ chân ở tư thế gấp mu tối đa. Xiết vít vừa đủ độ chặt.
+ Sau khi kết hợp xương vững chắc xong kiểm tra độ vững của khớp cổ chân bằng một số test sau:
Hình 2.28: Test đánh giá dây chằng bên ngồi
α Test ngăn kéo trước (hình A): Bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa, gối hơi
gấp để trùng các cơ cẳng chân. Bàn chân gấp mu chân khoảng 15 đến 20 độ, một tay thầy thuốc đặt dưới gót bệnh nhân, tay cịn lại cố định phần trên cổ
chân và di động xương sên ra trước, đầu dưới xương chày ra sau và so sánh với chân đối diện. Nếu dương tính chứng tỏ có tổn thương dây chằng chày mác trước.
α Test nghiêng xương sên vào trong hoặc ra ngồi (Hình B): Bệnh nhân nằm ngửa hoặc ngồi, gối hơi gấp để trùng các cơ cẳng chân. Một tay thầy thuốc cố định đầu dưới cẳng chân, tay cịn lại cố định gót chân, bàn chân ở tư thế trung gian hoặc xoay trong 15-20 độ. Gập xương sên vào trong hoặc ra ngoài và so sánh bên đối diện. Nếu mất vững phía ngồi thì có tổn thương dây chằng chày mác trước hoặ dây chằng mác gót. Nếu mất vững phía trong thì có tổn thương dây chằng Delta
+ Khâu phục hồi dây chằng khi có tổn thương mất vững, khâu bao khớp, cầm máu, đặt dẫn lưu kín.
+ Khâu da 2 lớp.
+ Với những ca gãy phức tạp chúng tôi chủ động dùng màn tăng sáng kiểm tra trong quá trình phẫu thuật, cịn những ca khác chúng tơi đều dùng màn tăng sáng kiểm tra xem đã đạt giải phẫu chưa trước khi đóng da.
- Chăm sóc sau mổ:
+ Thăy băng, rút dẫn lưu sau 48h. + Dùng kháng sinh từ 7-10 ngày. + Cắt chỉ sau 2 tuần.
+ Chụp kiểm tra sau mổ.
+ Đặt nẹp bột trong 4 tuần, hướng dẫn tập PHCN trong khi mang bột. + Tập tì sau 6 tuần.
- Bệnh nhân được mời đến kiểm tra sau ra viện 2 tuần, 3 thángvà ít nhất sau 6 tháng phẫu thuật.
- Trong q trình thăm khám đánh giá lại chúng tơi tiếp tục đánh giá độ vững của các dây chằng. Nếu mất vững chúng tôi tiến hành tái tạo lại
dây chằng. Trong số các dây chằng cổ chân thì tổn thương dây chằng sên mác trước hay gặp và thường phải tái tạo bằng các cách sau:
α Thủ thuật Brostrom tức là tái tạo đúng theo giải phẫu. Khâu phục hồi để đảm bảo đúng chức năng của dây chằng, không can thiệp vào phần mềm xung quanh. Ngày nay khi Y học phát triển phương pháp sử dụng Internal Brace để tái tạo dây chằng cổ chân cho kết quả khả quan.
Hình 2.29: Tái tạo dây chằng theo giải phẫu
α Thủ thuật Chrisman-Snook, Watson-Jones và Evans hay cịn gọi là tái tạo khơng đúng theo giải phẫu, tức là chúng ta phải dùng hệ thống gân bên cạnh để tăng độ vững cho dây chằng.
Hình 2.30: Tái tạo dây chằng không theo giải phẫu 2.2.5. Xử lý số liệu
Sau khi thu thập thông tin sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.
2.2.6. Khía cạnh đạo đức
Nghiên cứu phải có sự thống nhất giữa người nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu, đồng thời được tư vấn về cách điều trị, phương pháp tập luyện, các thông tin do đối tương nghiên cứu cung cấp cần được giữ bí mật.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thông tin chung
3.1.1.Tổng số bệnh nhân
Trong thời gian nghiên cứu, số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu là 39, trong đó số bệnh nhân đến khám lại đánh giá kết quả xa là 37 với
+ Nhóm tiến cứu là 14 chiếm 35,9%. + Nhóm hồi cứu là 25 chiếm 64,1%.
3.1.2.Tuổi
- Tuổi thấp nhất:20 - Tuổi cao nhất: 73
dưới 20 21-30 31-40 41-50 51-60 trên 60 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 03% 26% 23% 08% 21% 21%
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổiNhận xét: Nhận xét:
+ Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 21- 30 tuổi với 10 bệnh nhân chiếm25,6%.
+ Số bệnh nhân trong nhóm tuổi từ 20-50 là 36 bệnh nhân chiếm 59%. + Tuổi trung bình là 43,79 tuổi.
3.1.3. Giới
- Nam: 22 bệnh nhân Chiếm: 56,4%. - Nữ: 17 bệnh nhân Chiếm: 43,6% 0.56% 0.44% Nam Nữ Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ Nam và Nữ
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương
- Tai nạn giao thông: 29 bệnh nhân Chiếm: 74,4%. - Tai nạn sinh hoạt: 10 bệnh nhân Chiếm:25,6%. - Khơng có bệnh nhân nào tai nạn thể thao và tai nạn lao động
Series 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% 100%
Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân chấn thương
Nhận xét :Nguyên nhân gây tai nạn chủ yếu gặp là tai nạn giao thông với
29/39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 74,4%. Đa số là tai nạn xe gắn máy. Phần còn lại do tai nạn sinh hoạt ngã cầu thang hoặc ngã trẹo chân. Chúng tôi không gặp trường hợp nào do tai nạn thể thao và tai nạn lao động.
Bảng 3.1. Sự phân bố giới tính liên quan đến nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân chấn thương
Giới
Tổng
Nam Nữ
Tai nạn giao thông 17(58,6%) 12(41,4%) 29
Tai nạn sinh hoạt 5(50%) 5(50%) 10
Tổng 22(56.4%) 17(43,6%) 39
Nhận xét: Tai nạn giao thơng thì nam gặp nhiều hơn nữ nhưng tai nạn sinh
hoạt thì nam và nữ gặp với tỉ lệ tương đương nhau.
+ Bên phải bị chấn thương gặp 24/39 bệnh nhân chiếm 61,5%. + Bên trái bị chấn thương gặp 15/39 bệnh nhân chiếm 38,5%. + Khơng có bệnh nhân nào bị chấn thương cả hai chân.
Bảng 3.2. Liên quan giữa bên tổn thương và nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân chấn thương
Bên chấn thương
Tổng
Bên phải Bên trái
Tai nạn giao thông 16 (55,2%) 13 (44,8%) 29
Tai nạn sinh hoạt 8 (80%) 2 (20%) 10
Tổng 24 (61,5%) 15 (38,5%) 39
p = 0,16
Nhận xét: Tuy tỷ lệ chân phải bị chấn thương gặp ở các nguyên nhân chấn
thương nhiều hơn chân trái xong với p =0,16>0,05 nên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê.
3.1.6. Số bệnh nhân được sơ cứu trước vào viện
Bảng 3.3.Sơ cứu chấn thương trước vào viện
Xử lý trước vào viện Số lượng Tỷ lệ%
Chưa xử trí 24 61,5 Bất động tạm thời 15 38,5 Nắn bó bột 0 0 Bó thuốc nam 0 0 Tổng 39 100 Nhận xét:
- Có 24 bệnh nhân chiếm 61,5 % chưa được xử trí gì trước khi vào
viện.
- Có 15 bệnh nhân được xử lý trước khi vào viện bằng bất động tạm thời chiếm 38,5%.
-Khơng có bệnh nhân nào kéo nắn bó bột hoặc bó thuốc nam trước khi vào viện.
3.1.7. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật
+ Thời gian ngắn nhất: 10h
+ Thời gian trung bình: 1,62 ngày
dưới 24 giờ 1- 3 ngày 4-7 ngày trên 7 ngày 28%
59%
08%
Biểu đồ 3.4. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuậtNhận xét: Nhận xét:
- Các bệnh nhân được mổ trong khoảng 1-3 ngày đầu sau tai nạn
chiếm tỉ lệ cao nhất với 59%.
- Bệnh nhân mổ muộn sau 7 ngày chiếm tỉ lệ thấp nhất khoảng 5,1% - Bệnh nhân được mổ tuần đầu sau chấn thương chiếm tỷ lệ cao 94,9%, đặc biệt có 28,2% bệnh nhân được mổ trong ngày đầu sau chấn thương.
3.2. Đặc điểm tổn thương
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ%
Đau vị trí gãy 39 100
Giảm vận động cổ chân 39 100
Mất vận động cổ chân 13 33,3
Biến dạng trục cổ chân 12 30,7
Phỏng nước cổ bàn chân 2 5,1
Điểm đau chói 39 100
Nhận xét:
- 100% bệnh nhân đau, giảm vận động cổ chân và ấn có điểm đau chói. - 2 trường hợp phỏng nước do xoa mật gấu và cơ chế chấn thương năng lượng cao phần mềm đụng dập nhiều.
- Thơng thường gãy mắt cá chân thì cổ bàn chân sưng nề, đau nhiều nên chúng tơi khơng cố gắng để tìm dấu hiệu lạo xạo xương ổ gãy mặc dù đây là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương.
3.2.2. Theo tổn thương xương
Bảng 3.5. Tổn thương xương
Tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ%
Gẫy riêng mắt cá trong 4 10,3
Gẫy riêng mắt cá ngoài 8 20,5
Gẫy hai mắt cá 24 61,5
Gẫy ba mắt cá 3 7,7
Tổng số 39 100
Nhận xét:
-Gãy 2 mắt cá chân hay gặp nhất với 24/39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ
61,5%.
- Gãy ba mắt cá hiếm gặp nhất chiếm 7,7% .
- Gãy đơn thuần một mắt cá chiếm 30,7%, trong đó có khơng có bệnh
nhân nào gãy riêng MCS.
3.2.3. Hình thái đường gãy
Bảng 3.6. Hình thái đường gãy xương
Hình thái
đường gãy Gãy MCT Gãy MCN Gãy MCS Tổng
Gãy ngang 26 2 0 28
Gãy chéo đơn thuần 5 24 6 35
Gãy chéo mảnh rời 0 7 0 7
Tổng 31 33 6 70
Nhận xét:
- Gãy MCT hay gặp đường gãy ngang chiếm 26/31 trường hợp.
- Trái lại, gãy MCN thì đường gãy chéo hay gặp hơn với 31/33 trường hợp.
- Gãy MCS thì hình thái gãy điển hình là gãy chéo với 6/6 trường hợp.
3.2.4.Theo cơ chế chấn thương
Phân tích cơ chế chấn thương theo phân loại của Lauge – Hansen.
Bảng 3.7.Cơ chế chấn thương
Cơ chế Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Ngửa – xoay ngoài 24 61,5
Ngửa – khép 3 7,7
Sấp – dạng 4 10,2
Sấp – xoay ngoài 7 17,9
Sấp – Gấp cổ chân 1 2,7
Nhận xét:
- Cơ chế xoay ngoài chiếm nhiều nhất với tỷ lệ 79,4% trong đó ngửa-
xoay ngồi chiếm 61,5% và sấp- xoay ngoài chiếm 17,9%.
- Cơ chế sấp- gấp cổ chân hiếm gặp nhất với 1/39 bệnh nhân chiếm 2,7%
3.2.5.Phân loại theo Denis - Weber
Bảng 3.8. Thương tổn theo Denis - Weber
Phân loại theo Denis - Weber Số bệnh nhân Tỉ lệ%
A 2 6,1 B 22 66,7 C C1 9 6 27,2 18,1 C2 3 9,1 Tổng số 33 100 Nhận xét:
- Trong tổng số 39 bệnh nhân thì có 4 bệnh nhân gãy MCT, 2 bệnh
nhân gãy MCT và MCS nên chỉ có 33 bệnh nhân đủ điều kiện phân loại theo Denis- Weber.
- Trong đó tổn thương kiểu B là hay gặp nhất với 22/33 bệnh nhân chiếm 66,7%. Kiểu A hiếm gặp nhất chiếm 6,1%.
3.2.6. TMCM trên hình ảnh X quang
Dựa vào hình ảnh X quang cổ chân thẳng, chúng tơi xác định có 17 trong số 39 bệnh nhân có TMCM chiếm 43,5%
3.2.7. Hình ảnh trật xương sên trên phim X quang. Bảng 3.9. Hình ảnh trật xương sên
Hình ảnh trật xương sên Số bệnh nhân Tỉ lệ%
Trật ra ngoài 14 70
Trật vào trong 1 5
Trật ra trước 1 5
Trật ra sau 4 20
Nhận xét:
- Trong số 39 bệnh nhân thì có 20 bệnh nhân có trật xương sên trên phim Xquang.
- Trật ra ngồi có 14/20 bệnh nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 70%.
- Một bệnh nhân bệnh trật xương sên ra trước do ngã cao và một bệnh nhân trật xương sên vào trong chiếm 5%.
3.2.8. Chụp CT- Scanner và cộng hưởng từ
- Trong nghiên cứu của chúng tơi có 3/3 bệnh nhân có gãy ba mắt cá chân được chỉ định chụp CT Scanner. Khơng có bệnh nhân nào được chỉ định chụp cộng hưởng từ cổ chân.
3.3. Phương pháp điều trị
3.3.1. Phương pháp KHX
Bảng 3.10. Phương pháp KHX trong gẫy kín mắt cá chân
Tổn thương
Đinh Kirschne
r
Nep vis Vis xốp Đinh và
vis Néo ép Tổng số MCT 0 0 18 3 10 31 Xương mác 0 33 0 0 0 33 TMCM 0 0 17 0 0 17 MCS 0 0 6 0 0 6
Nhận xét: - Tất cả ổ gãy 1/3 dưới xương mác và MCN đều được kết hợp
xương bằng nẹp vis.
- Ổ gãy MCT thì dùng đa dạng các kiểu KHX. Thường là 2 vis hoặc néo ép hoặc 1 vis 1 đinh để tránh di lệch xoay của đầu dưới ổ gãy.
- Ổ gãy MCS và TMCM chúng tơi đều dùng vít xốp.
3.3.2. Sử dụng kháng sinh
+ Thời gian nằm viện ngắn nhất là3 ngày, dài nhất là 15 ngày và trung bình là 6,97 ± 3,01 ngày
+ Dùng kháng sinh: Chúng tôi thường dùng kháng sinh 2h trước khi mổ