4.3.3.1. Kết hợp xương mắt cá trong
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, 28/37 trường hợp khám lại có gãy MCT. Tất cả nhóm bệnh nhân này đều được phẫu thuật KHX, không có bệnh nhân nào bó bột. Trong phẫu thuật các phẫu thuật viên chủ động dùng 2 VXMCT, hoặc một vít xốp một đinh hoặc néo ép bằng đinh,vít chỉ thép với mục đích nhằm tránh di lệch xoay của ổ gãy MCT. Chúng tôi hay dùng 2 VXMCT (53,6%) rồi đến néo ép (35,7%) và khoảng 10% là dùng đinh và vít, không có trường hợp nào dùng riêng đinh với tỉ lệ đạt kết quả tốt và rất tốt chiếm 85,6%. Trong nhóm dùng 2 VXMCT chúng tôi gặp một bệnh nhân có
kết quả kém, tuy nhiên kết quả kém này không phải do chúng tôi KHX mắt cá trong không tốt mà bệnh nhân này gãy phức tạp, có bệnh nội khoa kèm theo và không tuân thủ điều trị dẫn đến viêm xương mác vì vậy mà ảnh hưởng đến kết quả chung của KHX gãy mắt cá trong. Tuy nhiên kết quả điều trị giữa các nhóm dùng các phương tiện KHX khác nhau để cố định MCT thì sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Ma Ngọc Thành (2010) [22] thì gặp 29/31 trường hợp có gãy mắt cá trong, tỷ lệ đạt kết quả rất tốt và tốt là 79,3%. Tác giả gặp 1 bệnh nhân có kết quả kém khi KHX mắt cá trong bằng đinh kirschner, theo tác giả phân tích khi KHX bằng đinh kirschner nếu không xuyên đinh qua thành xương bên kia và không bẻ móc câu thì nguy cơ bị trôi đinh, trượt ổ gãy rất cao. Tuy nhiên, chúng tôi cho rằng bệnh nhân có kết quả điều trị kém này nằm trong nhóm cao tuổi, loãng xương, và mổ muộn sau khi được điều trị nhiều phương pháp không khỏi nên không đủ tiêu trí đại diện cho cả nhóm nghiên cứu.
- Đỗ Tuấn Anh (2016) [23] thì gặp 37/46 trường hợp có gãy MCT, tỷ lệ đạt kết quả rất tốt và tốt là 81% với phương pháp KHX hai vít xốp chiếm 59,4%, đinh và vít 27% và 2 đinh là 13,6% không có trường hợp nào néo ép và có hai bệnh nhân kết quả kém nằm ở nhóm KHX bằng đinh, vít và dùng 2 đinh.
- Có điểm khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi so với Ma Ngọc Thành và Đỗ Tuấn Anh là chúng tôi dùng phương pháp néo ép nhiều hơn. Về nguyên lý, néo ép dùng khi mảnh gãy MCT nhỏ nguy cơ vỡ khi khoan và bắt vít cao. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân của chúng tôi mặc dù mảnh vỡ lớn cũng dùng néo ép có lẽ là do kỹ thuật dễ hơn và do thói quen của phẫu thuật viên.
- Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 32/37 trường hợp có gãy MCN đến khám lại. Tất cả các bệnh nhân này đều được phẫu thuật KHX bằng nẹp vít AO. Chúng tôi nhận thấy việc phục hồi giải phẫu MCN là rất quan trọng nhằm mục đích duy trì mối quan hệ chày sên, nên khi dùng nẹp vít chúng tôi đảm bảo cố định vững chắc MCN, phục hồi được chiều dài MCN, và tránh di lệch xoay, mà thời gian và kỹ thuật không khó hơn so với KHX bằng đinh. Đây cũng là quan điểm được nhiều tác giả ủng hộ. Tỷ lệ kết quả điều trị tốt và rất tốt cao chiếm 84,4%.
- Trong nghiên cứu của Ma Ngọc Thành[22] có 29/31 bệnh nhân gãy MCN thì có 27 trường hợp được KHX bằng nẹp vít, chỉ có 1 trường hợp KHX bằng đinh Kirschner và 1 trường hợp gãy cũ được bó bột.
- Trong nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh (2016) [23] có 41/46 trường hợp có gãy mắt cá ngoài đến khám lại. Tất cả số bệnh nhân này đều được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít AO với tỷ lệ kết quả điều trị tốt và rất tốt chiếm 80,5%.
4.3.3.3. Cố định toác mộng chày mác
- Chúng tôi gặp 17/37 trường hợp có TMCM trong số bệnh nhân khám lại. Trong đó tất cả các bệnh nhân đều được cố định bằng vít xốp và đa số bắt qua 3 thành xương cứng. Trong đó có 1 bệnh nhân cố định gọng chày mác bằng 2 vít xốp, còn 16 bệnh nhân được cố định bằng 1 vít xốp, không có bệnh nhân nào được bất động bằng bột để cố định TMCM do sau khi cố định MCN kiểm tra mộng chày mác đều không vững bằng test Cotton.
- Trong 17 bệnh nhân được cố định vít xốp có 6 bệnh nhân có kết quả rất tốt, 10 bệnh nhân có kết quả tốt, 1 bệnh nhân kết quả trung bình và không có bệnh nhân kết quả kém. Điểm trung bình là 94,47 ± 3,32
- Tham khảo các nghiên cứu khác chúng tôi thấy có nhiều trường phái quan điểm về phương pháp cố định TMCM:
+ Nhiều tác giả xem việc cố định mộng chày mác dưới là cần thiết để điều trị TMCM, một số dùng Buloong để điều trị như Mayer (1956), Wilson và Skillbred (1966) [53]. Tuy nhiên nhiều tác giả đã nói đến những bất lợi, những biến chứng như lỏng vít, gãy vít khi đi lại sớm, đau khớp chày mác dưới khi tháo vít, cốt hóa khớp chày mác dưới hay hạn chế gấp cổ chân khi xiết vít xốp quá chặt [13],[55]
+ Theo Kennedy, Soffe, Dalla Vedola, O’brien[56] đã nghiên cứu đánh giá tác dụng của vít xốp cố định khớp chày mác dưới trên 45 bệnh nhân gãy mắt cá chia làm 2 nhóm: một nhóm chỉ KHX mắt cá ngoài đơn thần, một nhóm 26 bệnh nhân KHX mắt cá ngoài kèm theo vít xốp cố định mộng chày mác dưới. Thời gian theo dõi ít nhất 3 năm. Các tác giả nhận thấy rằng đối với gãy đầu dưới xương mác thấp, tổn thương dây chằng chày mác dưới không nhiều nên không cần cố định bằng vít xốp.
+ Theo Inman và Grath [52], khi gấp mu chân tối đa MCN di chuyển ra ngoài 2 mm. Đa số các tác giả cho rằng, sau khi cố định vững chắc MCN về vị trí giải phẫu, đánh giá sự vững chắc của khớp chày mác dưới bằng test Cotton, nếu đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài 3- 4 mm chứng tỏ tình trạng lỏng lẻo và cần cố định khớp chày mác dưới, cố định bằng vít xốp 3.5 với tư thế gấp mu tối đa, xiết vừa đủ chặt [52],[57].
+ Theo Trương Hữu Đức (2003) [46] có 20/25 bệnh nhân được cố định bằng vít xốp và Bullong, thấy kết quả tốt hơn ở nhóm bắt vít, 5 trường hợp bó bột cho kết quả tốt 4/5, xấu 1/5 trường hợp.
+ Theo Bùi Trọng Danh (2008) [21] có 31/31 trường hợp được điều trị bằng vít xốp thấy kết quả khá và tốt là 92,39%, kết quả trung bình 7,41%.
+ Theo Ma Ngoc Thành (2010) [22] có 20/31 trường hợp TMCM thì 11/20 trường hợp cố định bằng vít xốp. Kết quả điều trị rất tốt và tốt đạt 81,8%, kết quả điều trị trung bình 17,2%.
+ Theo Đỗ Tuấn Anh (2016) [23] có 30/46 trường hợp TMCM thì 25/30 trường hợp cố định bằng vít xốp. Kết quả điều trị rất tốt và tốt là 22/25 trường hợp chiếm 88%, kết quả điều trị trung bình 8% và kém là 4%. - Qua nghiên cứu và phân tích các tài liệu tham khảo chúng tôi nhận thấy rằng việc đánh giá sự vững chắc của mộng chày mác là rất quan trọng, nhằm đưa ra thái độ điều trị hợp lý tránh các biến chứng có thể gặp phải theo kết quả của các nghiên cứu nêu trên. Khi đã cố định vững chắc MCN có thể sử dụng test Cotton để đánh giá sự vững chắc của mộng chày mác. Nếu không vững có thể cố định bằng vít xốp. Nếu gãy MCN thấp, không có tổn thương dây chằng chày mác dưới và màng gian cốt thì không nhất thiết phải cố định mộng chày mác dưới Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân sau khi cố định MCN test Cotton đều không vững nên chúng tôi chủ động cố định TMCM bằng vít xốp. Để hạn chế biến chứng chúng tôi dùng màn tăng sáng để xác định vị trí cũng như hướng để bắt vít, xiết vít chặt vừa phải và gấp mu chân tối đa trong quá trình bắt vít, bắt vít qua ba thành xương và rút vít sau 12 tuần tránh nguy cơ gãy vít. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có một số bệnh nhân để vít quá 6 tháng nhưng cũng chưa ghi nhận ca nào bị gãy vít. Trong tương lai để tránh nguy cơ gãy vít, trôi vít chúng tôi đang nghiên cứu dùng Tightrope để cố định TMCM.