2.2.1. Thành tựu trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bảo hiểm y tế
Nghị quyết 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020” là sự cụ thể hóa định hướng quan trọng nhằm đảm bảo an sinh xã hội của Đảng, nhà nước ta, thể hiện quyết tâm chính trị thực hiện tốt chính sách BHXH, BHYT – chính sách cốt lõi tạo ra điểm tựa cho người dân khi ốm đau, tuổi cao sức yếu, giảm gánh nặng cho xã hội.
Công tác cải cách hành chính được triển khai đồng bộ theo đúng yêu cầu của Chính phủ; Thời gian thực hiện các thủ tục hành chính để tham gia và hưởng các chế độ BHXH, BHYT tiếp tục được cắt giảm, cụ thể như sau: thủ tục hành chính thuộc phạm vi quản lý của Ngành được cắt giảm xuống còn 32 thủ tục (giảm 01 thủ tục so với thời điểm cuối năm 2015), thành phần hồ sơ giảm 32%, quy trình – thao tác thực hiện giảm 54%, thời gian giao dịch thực hiện thủ tục hành chính về BHXH, BHYT của các doanh nghiệp với cơ quan BHXH giảm hơn 45%,… Đồng thời, cơ quan BHXH đã chuyển mạnh tác phong hoạt động, coi doanh nghiệp, người tham gia BHXH, BHYT, BHTN là trung tâm phục vụ nên đã đề ra 10 yêu cầu đối với viên chức khi thực hiện nhiệm vụ: Khách đến, được chào hỏi; Khách ở, luôn tươi cười; Khách hỏi, được tư vấn; Khách yêu cầu, phải tận tâm; Khách cần, được thông báo; Khách vội, giải quyết nhanh; Khách chờ, được xin lỗi; Khách phàn nàn, phải lắng nghe; Khách nhờ, luôn chu đáo; Khách về, được hài lòng. Do đó, công tác cải cách hành chính đã có những kết quả đáng ghi nhận, được cộng đồng doanh nghiệp, các tổ chức chuyên ngành trong và ngoài nước đánh giá cao.
Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, cải tiến quy trình thanh toán khám, chữa bệnh BHYT, thực hiện kết nối liên thông toàn bộ hệ thống khám, chữa bệnh của các cơ sở y tế được đặc biệt quan tâm; việc ứng dụng dụng tin học hóa trong khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT có vai trò vô cùng quan trọng. Ngày 16/3/2017, tại Hội nghị trực tuyến triển khai kế hoạch ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT, Thứ trưởng Bộ Y tế Phạm Lê Tuấn cho biết: Trước những yêu cầu về thực tiễn cần phải đẩy mạnh ứng dụng tin học hóa trong quản lý và giám định, thanh toán khám, chữa bệnh BHYT, thời gian qua, Bộ Y tế đã ban hành bộ mã Danh mục dùng chung, phiên bản số 4 và đang chuẩn bị ban hành phiên bản số 5; cũng như đang hoàn tất Quyết định ban hành chuẩn dữ liệu đầu ra phù hợp với các Cổng tiếp nhận dữ liệu, giúp các cơ sở khám, chữa bệnh chỉ
phải áp dụng, thực hiện theo một chuẩn. Đồng thời, hướng dẫn cơ sở khám, chữa bệnh trích xuất dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT theo chuẩn dữ liệu đầu ra, chuyển lên Cổng dữ liệu của Bộ Y tế và Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam để thuận lợi trong việc thanh toán, giám định BHYT và tạo điều kiện thuận tiện trong việc khám, chữa bệnh cho người dân.
Hệ thống cơ sở dữ liệu hộ gia đình tham gia BHYT được đồng bộ và kết hợp với dữ liệu liên quan khác như: dữ liệu quản lý thu, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT,… để sớm hoàn thành cơ sở dữ liệu quốc gia về BHXH, BHYT theo chỉ đạo của Chính phủ. Cơ sở dữ liệu này được xây dựng trong 2 năm và cơ bản đã hoàn thành. BHXH Việt Nam đang tiếp tục cập nhật, chỉnh sửa thông tin để đảm bảo có được một cơ sở dữ liệu đầy đủ, tin cậy nhất để phục vụ cho việc thực hiện chính sách BHYT. Trong đó, tệp tin kết xuất từ cơ sở dữ gốc về hộ gia đình và danh mục hành chính, danh mục đối tượng tham gia BHYT thuộc cơ sở dữ liệu hộ gia đình tham gia BHYT do BHXH Việt Nam thu thập và xây dựng được bàn giao cho Bộ Y tế với các trường dữ liệu về họ tên, ngày sinh, giới tính, số chứng minh nhân dân, số định danh, nơi cấp giấy khai sinh, địa chỉ cư trú, số điện thoại, mã hộ gia đình, quan hệ với chủ hộ, đã tham gia BHYT chưa, mã thẻ BHYT, mã đối tượng tham gia BHYT. Đây là cơ sở dữ liệu vô cùng quan trọng để BHXH Việt Nam cung cấp số định danh tham gia BHYT duy nhất cho mỗi người dân, phấn đấu từ năm 2017 trở đi khắc phục được tình trạng trùng thẻ, cũng là cơ sở dữ liệu để đưa vào hệ thống thông tin giám định BHYT, giúp cho việc kiểm soát chi phí y tế dùng quỹ BHYT hiệu quả hơn. Đồng thời, sử dụng vào mục đích quản lý, chăm sóc sức khỏe, chăm sóc sức khỏe cho người dân để mỗi người dân đều được quản lý sức khỏe theo hồ sơ góp phần phục vụ sự nghiệp an sinh xã hội, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân, hướng tới sự hài lòng của người bệnh.
Hệ thống chính sách, pháp luật, các văn bản hướng dẫn thực hiện BHXH ngày càng hoàn thiện; công tác quản lý Nhà nước về BHXH được tăng cường; đối tượng tham gia BHXH ngày càng tăng, quyền lợi người tham gia được đảm bảo.
Các chế độ chính sách đối với người tham gia BHXH được thực hiện kịp thời, đúng quy định với thủ tục hành chính được đơn giản hóa.Lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng được chi trả đầy đủ, an toàn, thuận lợi đến người hưởng.
Sau 3 lần thay đổi Nghị định về việc ban hành Điều lệ BHYT từ Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) sang Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ và Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng mạnh và mở rộng, đặc biệt là các đối tượng người nghèo, người có công với cách mạnh, cán bộ xã phường thị trấn, đại biểu hội đồng nhân dân, thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam và Công an nhân dân, cựu chiến binh thời kì kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên, người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số lượng lao động.
Sau đó, Chính phủ ban hành Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT ra đời thay thế Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, đó là Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 và hiện nay là Nghị định số 105/2014/NĐ- CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ là điều vô cùng cần thiết để tạo thuận lợi cho việc triển khai thi hành Luật, đảm bảo tính thống nhất trong hệ thống văn bản pháp luật, đáp ứng yêu cầu cấp thiết của thực tiễn hoạt động quản lý nhà nước về BHYT, từng bước hoàn thiện hệ thống pháp lý về y tế nói chung, hoàn thiện hệ thống pháp luật về BHYT nói riêng, cũng như người tham gia
BHYT được hưởng quyền lợi đầy đủ và toàn diện hơn, góp phần thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.
Theo báo cáo tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ tháng 02/2017, hiện nay, độ bao phủ BHYT đạt trên 80%. Đây là con số đáng mừng cho thấy phạm vi bao phủ BHYT tăng nhanh, việc phát triển đối tượng tham gia BHYT thời gia qua đã có những bước tiến quan trọng và nhu cầu khám chữa bệnh của người bệnh BHYT cũng gia tăng nhanh chóng.
Bên cạnh đó, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo, trong đó, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có một số quy định tăng quyền lợi của người tham gia BHYT:
Tăng mức hưởng của một số nhóm đối tượng như người nghèo từ 95% lên 100%, cận nghèo từ 80 lên 95%,… Từ ngày 1/1/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng như trong trường hợp khám bệnh đúng tuyến.
Người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng từ ngày 1/1/2016 và được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Ngoài một số nhóm đối tượng không phải thực hiện đồng chi trả như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 06 tuổi,… Nhóm còn lại sẽ phải trả 5% hoặc 20% chi phí khám, chữa bệnh; việc thực hiện đồng chi trả góp phần để người bệnh cùng tham gia đóng góp chi phí cũng như cân nhắc lựa chọn
phương pháp điều trị cho bản thân một cách hợp lý, tránh tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Các chính sách mới về BHYT như: thông tuyến khám, chữa bệnh, điều chỉnh giá viện phí, thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc,… đều được tổ chức kịp thời, đúng quy định.
Việc tham gia quá trình đấu thầu mua thuốc BHYT được tập trung chỉ đạo và bước đầu đã hạn chế bất hợp lý về giá thuốc BHYT.
Công tác thanh tra, kiểm tra, chống trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện kịp thời, góp phần kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong phạm vi dự toán được giao.
2.2.2. Hạn chế trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
Tình trạng trốn đóng, chậm đóng, nợ đóng BHXH, BHYT, BHTN còn xảy ra phổ biến ở hầu hết các tỉnh, thành phố và chưa được giải quyết triệt để, làm ảnh hưởng lớn đến quyền lợi người lao động. Công tác tuyên truyền về BHXH, BHYT có lúc, có chỗ còn chưa phù hợp với đối tượng.Công tác kiểm tra, hậu kiểm nhiều khi chưa kịp thời để đáp ứng yêu cầu quản lý.
* Đối với chính sách BHXH
Số người tham gia BHXH bắt buộc tuy tăng đều qua các năm nhưng còn thấp so với thực tế phải tham gia; số người tham gia BHXH tự nguyện thấp hơn nhiều so với tiềm năng.
Hiện nay, Luật BHXH đã có hiệu lực thi hành nhưng các văn bản hướng dẫn chưa ban hành đầy đủ dẫn đến cơ quan BHXH chưa có căn cứ để hướng dẫn cũng như xây dựng các phần mềm hỗ trợ thực hiện nên phải ban hành văn bản tạm thời để giải quyết kịp thời chế độ cho người lao động.Việc hướng dẫn thực hiện một số chế độ theo quy định pháp luật của các cơ quan chức năng còn chưa đầy đủ, kịp thời dẫn đến cơ quan BHXH lúng túng trong tổ chức thực hiện, quyền lợi người tham gia BHXH, BHYT bị ảnh hưởng,
nhất là người lao động làm việc tại các doanh nghiệp đang nợ tiền đóng BHXH, doanh nghiệp đang trong quá trình làm thủ tục phá sản, giải thể hoặc chủ sử dụng lao động bỏ trốn.
Hệ thống các chế độ BHXH còn chưa đa dạng và linh hoạt cho nên thiếu hấp dẫn với người dân; hồ sơ, thủ tục thực hiện BHXH còn chưa thuận tiện, đôi khi gây khó khăn cho doanh nghiệp và người lao động.
Tình trạng lạm dụng, trục lợi gây thất thoát quỹ ốm đau, thai sản, quỹ BHTN còn diễn biến phức tạp với thủ đoạn ngày càng tinh vi và chưa được kiểm soát một cách hiệu quả.
* Đối với chính sách BHYT
Thời gian qua, mặc dù hệ thống văn bản pháp luật về BHYT khá đầy đủ, chất lượng dịch vụ y tế từng bước cải thiện nhưng kết quả thực hiện BHYT tại Việt Nam vẫn chưa đạt được kết quả như mong muốn.
Đối tượng tham gia BHYT đã mở rộng nhưng số người tham gia chưa nhiều, mức độ bao phủ BHYT chưa cao, trong 7 tháng đầu năm 2017, số người tham gia BHYT chiếm khoảng 82,5% dân số Thủ đô và đối tượng tham gia BHYT chủ yếu là diện bắt buộc nên tỷ lệ tham gia của một số nhóm đối tượng còn thấp.
Vẫn còn tình trạng khi ốm đau, mắc bệnh mới tham gia BHYT nên nhiều khi “sạt nghiệp vì không có thẻ BHYT”. Bởi người không mua thẻ BHYT sẽ đối mặt với gánh nặng chi phí nếu không may mắc bệnh vì ngày 01/6/2017, 1.900 dịch vụ y tế tăng giá, nhiều dịch vụ y tế có mức tăng 2 – 3 lần so với giá cũ. Đặc biệt, điều khác nhau cơ bản giữa 02 nhóm đối tượng này là bệnh nhân BHYT được quỹ BHYT chi trả từ 80 – 100% chi phí, còn bệnh nhân khám dịch vụ sẽ phải chi trả 100% chi phí.
Ví dụ: Trường hợp của bệnh nhân Phạm Thị Huệ (32 tuổi, Thanh Oai, Hà Nội) là bệnh nhân đặc biệt điều trị tại khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai mắc bệnh trọng, kinh phí điều trị lên đến gần 500 triệu trong khi
hoàn cảnh gia đình lại vô cùng khó khăn. Để cứu vợ, anh Hoa – chồng chị Huệ đã phải cầm cố cả căn nhà nhưng vẫn không đủ tiền. Thương cảm trước hoàn cảnh của anh chị, phòng Công tác xã hội của bệnh viện đã chính thức phát đi lời kêu gọi ủng hộ cho bệnh nhân. Với sự chung tay giúp sức của các cơ quan báo đài, sự ủng hộ của các nhà hảo tâm trong và ngoài nước, anh chị đã nhận được số tiền trên 500 triệu đồng để vừa chữa bệnh, vừa chuộc lại nhà. Chia sẻ lý do không mua thẻ BHYT, trong khi giá trị của thẻ một năm chỉ 650 ngàn đồng, chị Huệ cho biết: “Tại em chủ quan, thấy bản thân khỏe mạnh, không nghĩ bị bệnh đột ngột thế này”11.
Bên cạnh đó, phạm vi quyền lợi chưa dựa trên mức đóng BHYT khi mở rộng phạm vi bao phủ. Quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT khá rộng với danh mục thuốc, kỹ thuật không có giới hạn cụ thể và chủ yếu cho điều trị, chưa căn cứ phân tích bằng chứng liên quan chi phí và hiệu quả. Bảo vệ quỹ BHYT là mục tiêu cốt lõi của BHYT.
Mặc dù gần 60% dân số đã tham gia bảo hiểm và phạm vi quyền lợi rộng như vậy nhưng tỷ lệ tự chi trả tiền túi trên tổng chi tiêu cho y tế vẫn mức cao (trên 57%). Mức chi trả đối với người nghèo và người cận nghèo thực sự là một gánh nặng tài chính đối với nhóm đối tượng này khi sử dụng dịch vụ y tế. Ngoài ra, việc quy định cùng chi trả không có giới hạn mức tối đa cũng ảnh hưởng đến khả năng chi trả đối với các trường hợp bệnh nặng, chi phí lớn.Phương thức thanh toán chưa thực sự khuyến khích cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp dịch vụ chất lượng cao. Thanh toán theo phí dịch vụ áp dụng đối với các cơ sở khám, chữa bệnh không có thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu chủ yếu là tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và các bệnh viện chuyên khoa. Phương thức này áp dụng trong bối cảnh thực hiện chính sách tự chủ bệnh viện dễ làm tăng nguy cơ dẫn đến lạm dụng dịch vụ y tế, gia tăng chi phí.
Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT chưa mạnh, chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với các cơ sở khám, chữa bệnh còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả, cải thiện chất lượng điều trị và thỏa mãn sự hài lòng của người bệnh khi tham gia BHYT.
Tiểu kết: Trong chương này, đề tàiđã trình bày nội dung cơ bản của chính