CHƯƠNG 2 : MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH
2.2. Tổ chức và thực hiện chăm sóc
2.2.1 Giai đoạn trước phẫu thuật:
Người bệnh vào viện lúc 09h30 phút, ngày 19 tháng 04 năm 2021. Được chỉ định làm các xét nghiệm.
- Phần thực hiện y lệnh: Toàn bộ các chỉ định điều trị được thực hiện đầy đủ, kịp thời. Người bệnh được lấy máu xét nghiệm, hỗ trợ đưa đón làm các thủ tục chụp chiếu. Các kết quả được lấy và dán HSBA đúng quy định. Bác sỹ điều trị đã xem kết quả và giải thích cho người bệnh và gia đình người
bệnh.
- Phần ghi chép của Điều dưỡng: Tại phiếu nhận định người bệnh nhập viện ban đầu, Điều dưỡng đã ghi chép đầy đủ các thông tin trong phiếu. Thông tin đảm bảo, đủ, đúng và phù hợp với tình trạng người bệnh. Người bệnh được giải thích, tư vấn về các dịch vụ sẽ sử dụng, được hướng dẫn cụ thể các quy định, nội quy của khoa phòng và giải đáp các băn khoăn, thắc mắc. Người bệnh được chỉ định phẫu thuật ngày 28/04/2021
Ngày 27/04/2021 người bệnh có y lệnh uống Fleet x 1 lọ ( uống 2 l nước từ 15h). Vệ sinh sạch, nhịn từ 23h.
Ngày 28/ 04/2021, Fleet x 1 tuýp ( thụt HM 6h) Menzomin 2g x 1 lọ ( PM)
Điều dưỡng thực hiện đầy đủ y lệnh của Bác sỹ, người bệnh được chuẩn bị đầy đủ các thủ tục mổ cần thiết: Ký giấy cam đoan phẫu thuật, chuẩn bị về thể chất, tinh thần đầy đủ….sẵn sàng bước vào cuộc mổ.
- Các tồn tại: Thời gian người bệnh ngoại trú Điều dưỡng không thể hiện trong phiếu chăm sóc. Phiếu chuẩn bị người bệnh trước mổ khơng tích được đầy đủ các thông tin như: Vệ sinh tắm gội, tháo răng giả…. Phần này là rất quan trọng yêu cầu người điều dưỡng phải kiểm soát tốt để chuẩn bị cho cuộc mổ. Khi rà soát các xét nghiệm cận lâm sàng cho cuộc mổ, người bệnh thực tế có rất nhiều phim ( CT, MRI…) nhưng điều dưỡng không ghi cụ thể số lượng các loại phim theo hướng dẫn mà chỉ tích có. Điều này khơng chỉ ảnh hưởng đến việc kiểm sốt mà cịn cả việc bàn giao phim sang phòng mổ cho người bệnh.
2.2.2. Giai đoạn sau phẫu thuật
2.2.2.1. Giai đoạn 24h đầu sau mổ
* Nhận định: 15h ngày 28/04/2021.
NB được đón từ phịng mổ về khoa điều trị, tỉnh, tự thở đều, da niêm mạc bình thường, bụng mềm, người bệnh có đặt sonde tiểu, nước tiểu qua
sonde vàng trong. Vết mổ băng khơ, dẫn lưu ra dịch máu. NB có đau nhẹ vết mổ. Bàn ngón chân trái ấm hơn, cử động được, cảm giác tốt. Mạch chân trái bắt yếu. Mạch: 78 l/p, Nhiệt độ: 36.8, HA: 150/83; Nhịp thở: 18l/p, SPO2 98%.
* Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do tác dụng của thuốc gây mê, do đau
- Nguy cơ chảy máu vết mổ, chân dẫn lưu
- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống - Nguy cơ tắc mạch sau mổ do huyết khối.
- Người bệnh và gia đình có lo lắng cho tình hình bệnh tật - Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc bệnh
* Lập kế hoạch chăm sóc:
- Chăm sóc, theo dõi tồn trạng, đánh giá và kiểm sốt đau - Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu, sonde tiểu
- Chăm sóc vệ sinh, dinh dưỡng - Thực hiện y lệnh đầy đủ theo hồ sơ,
- Giáo dục sức khỏe: Hướng dẫn vệ sinh, ăn uống, vận động sau phẫu thuật
* Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Theo dõi tồn trạng, tình trạng da, niêm mạc, đo DHST: lắp monitor theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, SPO2 (đặt đo 3h/lần)
- Đo DHST: 15h- 18h – 21h - 24h- 3h- 6h- 9h - Đo SPO2, lắp mornitor
- Thực hiện y lệnh thuốc: Kháng sinh: 15h- 22h
Thuốc giảm đau: 15h30 – 21h – 3h Thuốc chống đông: 18h - 0h - 6h Thuốc huyết áp: 15h
Thuốc bảo vệ dạ dày: 15h Truyền dịch: 15h - Giáo dục sức khỏe: 15h30 phút.
Kết quả mong đợi: toàn trạng NB ổn định, đỡ đau
- Theo dõi tình trạng máu, dịch thấm băng vết mổ. Máu và dịch chảy qua dẫn lưu
Kết quả mong đợi: NB không chảy máu vết mổ
- Theo dõi và chăm sóc dẫn lưu: đảm bảo dẫn lưu thơng, kín , theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất dịch dẫn lưu.
Kết quả mong đợi: Dẫn lưu thông, không tắc
- Theo dõi vùng da chi dưới vị trí phẫu thuật (màu sắc, độ ẩm, nhiệt
độ da), mạch khoeo và mu chân, dùng thuốc chống đông theo đúng y lệnh
Kết quả mong đợi: NB không bị huyết khối, tắc mạch
- Vệ sinh cá nhân tránh ướt băng, vệ sinh răng miệng thay quần áo và ga trải giường
Dinh dưỡng: Sau mổ NB nhịn ăn.
Kết quả mong đợi: NB được vệ sinh sạch sẽ
- Dặn NB nhịn ăn đề phịng nơn do ảnh hưởng của thuốc gây mê, sau khi trung tiện sẽ được ăn cháo, động viên NB yên tâm vì đã có dịch ni dưỡng đường tĩnh mạch
Kết quả mong đợi: NB ko nôn
* Đánh giá
- NB không bị biến loạn về dấu hiệu sinh tồn - NB không chảy máu vết mổ và chân dẫn lưu - Dẫn lưu thông tốt không tắc, gập ống
- NB không bị tắc mạch.
- NB được vệ sinh sạch sẽ, nhịn ăn.
2.2.2.2. Giai đoạn ngày thứ 2, 3 sau mổ:
* Nhận định:
NB tỉnh, tự thở đều, da niêm mạc bình thường, bụng mềm, đã trung tiện, nước tiểu qua sonde vàng trong. Bàn chân trái ấm, cử động tốt. NB ngồi dậy được, còn đau vết mổ và chân dẫn lưu, đau nhói, băng vết mổ thấm ít dịch, hơi nề đỏ, chân dẫn lưu khô. Dẫn lưu ra khoảng 20ml dịch máu loãng. Mạch: 76l/p, Nhiệt độ: 37.8 độ, huyết áp: 130/80mmHg; Nhịp thở: 20l/p, SPO2 98%. NB ăn ít, ngủ ít do cịn đau vết mổ. NB và gia đình bớt lo lắng và yên tâm điều trị.
* Chẩn đoán điều dưỡng - Nguy cơ sốc do đau
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, chân dẫn lưu
- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống - Giảm thiểu các biến chứng do rối loạn hô hấp
- Nguy cơ tắc mạch do huyết khối - Người bệnh vệ sinh, ăn uống kém
- Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc bệnh * Lập kế hoạch chăm sóc:
- Chăm sóc, theo dõi tồn trạng, đánh giá và kiểm sốt đau - Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu, sonde tiểu.
- Lý liệu pháp hô hấp vỗ rung, thay đổi tư thế - Chăm sóc vệ sinh, dinh dưỡng
- Giáo dục sức khỏe.
* Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Theo dõi tồn trạng, tình trạng da, niêm mạc, đo DHST theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, SPO2 8h – 16h
- Thực hiện y lệnh thuốc: Kháng sinh: 8h10 – 16h10 Thuốc chống đông: 12h -18h - 0h - 6h
Thuốc giảm đau : 9h – 15h – 21h Thuốc bảo vệ dạ dày: 8h10
Thuốc huyết áp, truyền dịch : 8h 05
Kết quả mong đợi: toàn trạng NB ổn định, đáp ứng thuốc giảm đau tốt
- Theo dõi tình trạng máu, dịch thấm băng vết mổ. Máu và dịch chảy qua dẫn lưu
- Thay băng vết mổ nặn ra ít dịch máu, chân dẫn lưu khô sạch. Rút sonde tiểu theo y lệnh.
Kết quả mong đợi: NB không nhiễm trùng vết mổ
- Theo dõi và chăm sóc dẫn lưu : đảm bảo dẫn lưu thơng, kín , theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất dịch dẫn lưu.
Kết quả mong đợi: Dẫn lưu thông, không tắc
- Theo dõi vùng da chi dưới vị trí phẫu thuật (màu sắc, độ ẩm, nhiệt độ da), mạch khoeo và mu chân, dùng thuốc chống đông theo đúng y lệnh
Kết quả mong đợi: NB không bị huyết khối, tắc mạch
- Lý liệu phấp hô hấp: Cho NB ngồi dậy sớm, vỗ rung, vận động đi lại nhẹ nhàng men theo thành giường.
Kết quả mong đợi: NB không đau, tập được tốt
- Vệ sinh cá nhân tránh ướt băng, vệ sinh răng miệng thay quần áo và ga trải giường
Dinh dưỡng: NB ăn cháo, sữa
29/4: 6h30 NB ăn 1 bát con cháo loãng, 9h uống 150ml sữa , 12h ăn 1 bát con cháo thịt, 15h uống 120ml nước cam, 18h ăn 1 bát con cháo thịt, 21h uống 120ml sữa.
30/4: 6h30 NB ăn 1,5 bát con cháo thịt, 9h uống 100ml nước cam, 12h ăn 2 bát con cháo cá, 15h ống 150ml sữa, 18h ăn 2 bát con cháo thịt, 21h uống 120ml sữa.
Hướng dẫn NB ăn tăng cường protein và Vitamin chống nhiễm trùng
Kết quả mong đợi: NB ăn được hết suất
* Đánh giá
- NB đỡ đau, đáp ứng thuốc giảm đau
- Vết mổ hơi nề đỏ, chân dẫn lưu khô, đỡ sốt - Dẫn lưu thông tốt không tắc, gập ống
- NB không bị tắc mạch
- NB được vệ sinh sạch sẽ, ăn ít
- NB được cung cấp kiến thức tập vận động phẫu thuật, chế độ ăn uống.
2.2.2.3. Giai đoạn ngày thứ 4 đến ngày thứ 5 sau mổ
* Nhận định:
NB tỉnh, tự thở đều, da niêm mạc bình thường, bụng mềm, tiết niệu tự chủ, nước tiểu vàng trong, đi ngồi phân bình thường. Bàn chân trái ấm, cử động tốt. NB ngồi dậy được, còn đau vết mổ và chân dẫn lưu, băng vết mổ khô, chân dẫn lưu khơ. Dẫn lưu ra khoảng 10ml dịch máu lỗng. Mạch: 76l/p, Nhiệt độ: 37, độ, huyết áp: 120/80mmHg; Nhịp thở: 18l/p, SPO2 98%. NB ăn được, ngủ được
* Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, chân dẫn lưu
- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống - Giảm thiểu các biến chứng
- Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc bệnh * Lập kế hoạch chăm sóc:
- Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu - Thực hiện y lệnh.
- Giáo dục sức khỏe.
* Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Theo dõi tồn trạng, tình trạng da, niêm mạc, đo DHST theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, SPO2 8h – 16h
- Thực hiện y lệnh thuốc: Kháng sinh : 8h10’ – 16h Thuốc chống đông: 9h- 21h Thuốc giảm đau : 9h – 21h Thuốc bảo vệ dạ dày: 8h10’ Thuốc huyết áp: 8h
Kết quả mong đợi: toàn trạng NB ổn định, đáp ứng thuốc giảm đau tốt
- Chăm sóc vết mổ: Thay băng làm sạch vết mổ, rút dẫn lưu theo y lệnh.
Kết quả mong đợi: NB không nhiễm trùng vết mổ
Lý liệu phấp hô hấp: Cho NB ngồi dậy, không nằm nhiều
Kết quả mong đợi: NB không đau, vận động đi lại được.
- Vệ sinh cá nhân tránh ướt băng, vệ sinh răng miệng thay quần áo và ga trải giường
- Dinh dưỡng: NB ăn theo nhu cầu
1/5 : 6h30 NB ăn1 bát phở gà, 9h15’uống 50ml nước yến, 11h30’ ăn 1 bát cơm thịt bò, 15h uống 150ml sữa, 19h ăn 1 bát cơm gà, 21h15’ uống 150ml sữa.
Kết quả mong đợi: NB được vệ sinh sạch sẽ, ăn hết suất ăn
Hướng dẫn NB ăn tăng cường protein và Vitamin chống nhiễm trùng
Kết quả mong đợi: NB ăn được hết suất
* Đánh giá:
- NB đỡ đau, đáp ứng thuốc giảm đau - Vết mổ không nề đỏ, tiến triển tốt - NB được vệ sinh sạch sẽ, ăn ngủ được
- NB được cung cấp kiến thức tập vận động sau phẫu thuật. 2.2.2.4. Giai đoạn ngày thứ 6 đến khi NB ra viện
* Nhận định:
NB tỉnh, tự thở đều, da niêm mạc hồng, bụng mềm, đại tiểu tiện bình thường. Bàn chân trái ấm, cử động tốt. NB đi lại được, cịn đau ít khi vận động. Mạch: 78l/p, Nhiệt độ: 36,6 độ, huyết áp: 120/80mmHg; Nhịp thở: 18l/p. NB ăn được, ngủ được
* Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, chân dẫn lưu - Giảm thiểu các biến chứng
* Lập kế hoạch chăm sóc:
- Chăm sóc vết mổ, chân dẫn lưu - Thực hiện y lệnh
- Giáo dục sức khỏe.
* Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Theo dõi tồn trạng, tình trạng da, niêm mạc, đo DHST theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp 2 lần/ ngày.
Thực hiện y lệnh thuốc: kháng sinh :8h – 18h
Kết quả mong đợi: toàn trạng NB ổn định, đáp ứng thuốc giảm đau tốt
- Chăm sóc vết mổ: Thay băng vết mổ hàng ngày
Kết quả mong đợi: NB không nhiễm trùng vết mổ
Lý liệu phấp hô hấp: Cho NB ngồi dậy, không nằm nhiều
Kết quả mong đợi: NB vận động tốt
-Vệ sinh cá nhân tránh ướt băng, vệ sinh răng miệng thay quần áo và ga trải giường
Dinh dưỡng: NB ăn theo nhu cầu
Kết quả mong đợi: NB được vệ sinh sạch sẽ, ăn hết suất ăn
Hướng dẫn NB chế độ vận động, chế độ ăn uống khi về nhà. Hướng dẫn thủ tục thanh toán ra viện
Kết quả mong đợi: NB nắm được kiến thức tự chăm sóc tại nhà sau khi
ra viện * Đánh giá
- NB đỡ đau, đáp ứng thuốc giảm đau - Vết mổ không nề đỏ, tiến triển tốt - NB được vệ sinh sạch sẽ, ăn ngủ được
- NB được cung cấp kiến thức tập vận động, chế độ ăn uống, sau khi ra viện. Lịch hẹn khám lại.