CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Kết quả sớm của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối
3.2.1. Tỷ lệ tái thông thành công của phẫu thuật
3.2.1.1. Một số đặc điểm của phẫu thuật
Bảng 3.6. Các đặc điểm trong phẫu thuật
Nhóm PT lấy huyết khối Đặc điểm phẫu thuật
(N=65)
Thời gian mổ (phút) 112,2 ± 46,8
Máu mất (ml) 220,0 ± 95,1
Hồi lưu từ máu ngoại biên
Nhanh mạnh ngay khi xả kẹp 15 (23,4%)
Vừa phải theo dòng 31 (48,4%)
Chậm phải đợi vài giây 15 (23,4%)
Kém, mRu về ít 3 (4,7%)
Nong đặt giá đỡ nội mạch 41 (63,1%)
Đặt lưới lọc TM chủ dưới 9 (13,8%)
Thời gian phẫu thuật trung bình là 112,2 ± 46,8 phút và lượng máu mất trung bình là 220,0 ± 95,1 ml.
Sau lấy huyết khối, đa phần máu hồi lưu từ ngoại biên vừa và theo dòng chiếm đa số 48,4%. Ghi nhận có 4,7% trường hợp máu kém, về ít.
Ghi nhận có 63,1% trường hợp cần nong và đặt giá đỡ nội mạch tĩnh mạch chậu – đùi và 13,8% trường hợp được đặt lưới lọc TM chủ dưới trước mổ.
3.2.1.2 Tỷ lệ tái thông thành công của phẫu thuật
Bảng 3.7. Kết quả chụp C-arm kiểm tra sau lấy huyết khối và nong - đặt giá đỡ
Nhóm PT lấy huyết khối (N=65)
Vị trí hẹp TM chậu sau khi lấy HK
Hẹp tắc sát hồi lưu chủ - chậu 25 (38,5%)
Hẹp tắc TM chậu chung 12 (18,5%)
Hẹp tắc TM chậu ngoài 2 (3,1%)
Hẹp tắc từ 2 vị trí trở lên 9 (13,8%)
Không hẹp hoặc hẹp không đáng kể 17 (26,2%)
C-arm kiểm tra sau điều trị lấy HK - nong bóng và đặt giá đỡ
Thông thoáng hoàn toàn 56 (88,9%)
Còn sót 1 ít HK 1 (1,6%)
Hẹp tồn lưu TM chậu 2 (3,2%)
Tắc nghẽn lưu thông- thất bại tái thông 3 (4,8%)
Hẹp - tắc cao trên TM chủ dưới 1 (1,6%)
Về vị trí hẹp tắc TM phát hiện sau khi lấy HK, chúng tôi ghi nhận đa số các trường hợp (73,8%) có hẹp tắc TM kèm theo, trong đó 38,5% hẹp tắc hồi lưu chủ chậu và 18,5% có hẹp TM chậu chung.
Sau phẫu thuật lấy huyết khối kèm hoặc không kèm nong và đặt giá đỡ nội mạch, chúng tôi ghi nhận có 88,9% trường hợp chụp C-arm kiểm tra thấy thông thoáng hoàn toàn TM. Thất bại tái thông gồm 3 trường hợp (4,8%) tắc nghẽn lưu thông chậu, và 1 trường hợp (1,6%) tắc nghẽn cao trên chủ, không thể đi guidewire qua khỏi chỗ tắc TM. Hai trường hợp hẹp tồn lưu TM chậu (3,2%) sau khi đã nong và đặt giá đỡ nội mạch nhưng không ảnh hưởng nhiều đến dòng máu hồi lưu về TM chủ dưới.
Hình 3.3: Hình ảnh chụp C-arm kiểm tra sau khi lấy huyết khối phát hiện vị trí tắc TM chậu chung (hình ảnh “mỏ chim”)
(BN so 34 nhóm PT lấy huyet khoi)
Hình 3.4: Hình ảnh nong bóng tạo hình vị trí hẹp tắc TM chậu
Hình 3.5: Hình ảnh thông thoáng hoàn toàn sau khi nong - đặt giá đỡ TM, thuốc hồi lưu tốt qua giá đỡ TM chậu về lại TM chủ dưới
(BN so 34 nhóm PT lấy huyet khoi)
3.2.2. Tỷ lệ tái thông thành công của thủ thuật can thiệp nội mạch tiêu sợi huyết - hút huyết khối:
3.2.2.1. Mức độ ly giải huyết khối kỳ đầu
Biểu đồ 3.5. Chụp cản quang tĩnh mạch kiểm tra sau can thiệp
Ghi nhận sau truyền TSH nội mạch 12-24h, ly giải hoàn toàn huyết khối chiếm tỉ lệ cao nhất 50%. Một số ly giải hoàn toàn còn sót ít HK, hoặc các trường hợp ly giải bán phần (36%) và ly giải ít không cải thiện dòng máu về (14%) được tiếp tục kết hợp với việc hút huyết khối cơ học kỳ hai bằng ống thông nòng lớn, để tăng tỷ lệ thành công tái thông và loại bỏ huyết khối nhiều hơn.
3.2.2.2. Các đặc điểm kỹ thuật của CTNM bơm TSH và hút huyết khối
Bảng 3.8. Các đặc điểm thủ thuật CTNM bơm TSH
Nhóm CTNM bơm TSH Đặc điểm CTNM bơm TSH và hút HK
(N=50)
Thời gian thủ thuật (phút) 72,5 ± 25,1
Máu mất (ml) 174,3 ± 140,8
Tổn thương trước truyền TSH
HK nghẽn hoàn toàn không hiển thị hình ảnh 22 (44,0%)
HK nghẽn hoàn toàn nhưng có hình ảnh ngấm thuoc 23 (46,0%)
Huyet khoi bRn phần 3 (6,0%)
Xơ teo tắc hẹp từng đoạn 2 (4,0%)
Hút huyết khối 37 (74,0%)
Nong bóng - Đặt giá đỡ nội mạch 38 (76,0%)
Đặt lưới lọc TM chủ dưới trước thủ thuật 1 (2,0%) Thất bại thủ thuật
Chuyển mổ mở 1 (2,0%)
Thất bại tRi thông chỗ tắc TM chậu chung TrRi 1 (2,0%) Thời gian thủ thuật (đặt đường truyền nội mạch bơm TSH không tính thời gian đợi ly giải HK, kèm hay không kèm hút HK, nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch) là 72,5 ± 25,1 phút.
Lượng máu mất trung bình trong quá trình can thiệp là 174,3 ± 140,8 ml. Hình ảnh huyết khối thường gặp khi chụp cản quang tĩnh mạch là huyết khối nghẽn hoàn toàn nhưng có ngấm thuốc chiểm 46%, hình ảnh huyết khối nghẽn hoàn toàn và không hiển thị hình ảnh chiếm 44%.
Đa số các trường hợp (74%) được nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch để sửa chữa các tổn thương hẹp tắc hay tồn lưu HK của TM chậu.
Chỉ có 1 BN cần đặt lưới lọc TM chủ dưới trước thủ thuật, do HK lên cao và có vạt tự do trong lòng TM chủ, nguy cơ cao thuyên tắc phổi.
Ghi nhận 1 trường hợp chuyển mổ mở do huyết khối không ly giải, kèm theo tổn thương xơ hẹp TM, không thể tiếp cận để hút huyết khối nội mạch. (BN số 44 nhóm CTNM).
Ghi nhận có 1 trường hợp thất bại về mặt kỹ thuật khi tái thông chỗ tắc TM chậu chung trái chiếm tỉ lệ 2% do không thể đi dây dẫn qua được tổn thương hẹp tắc TM chậu, do đó dòng máu TM không hồi lưu được về TM chủ sau khi ly giải và hút HK.
Như vậy, với 2 trường hợp thất bại trên, tỷ lệ thành công về kỹ thuật ở nhóm CTNM bơm TSH và hút HK là 96%.
Hình 3.6: Huyết khối nghẽn hoàn toàn không hiển thị hình ảnh ở hạ lưu, và huyết khối nghẽn hoàn toàn nhưng có hình ảnh ngấm thuốc lờ mờ ở đoạn giữa TM đùi.
Tuần hoàn bàng hệ kém và thưa thớt.
Hình 3.7: Hình ảnh huyết khối nghẽn hoàn toàn không hiển thị (trái) và ly giải hoàn toàn thấy rõ các van TM (phải) sau khi truyền TSH
(BN so 41 nhóm CTNM bơm TSH)
3.2.3. Tỷ lệ tai biến và biến chứng
3.2.3.1. Biến chứng sau điều trị loại bỏ huyết khối:
Bảng 3.9. Biến chứng sau điều trị loại bỏ huyết khối
Nhóm BN nghiên cứu Nhóm PT lấy huyết khối Nhóm CTNM bơm TSH Giá trị p (N=115) (N=65) (N=50) Không biến chứng 99 (86%) 52 (80%) 47(94%) 0,032* Tử vong 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - Thuyên tắc phổi nặng 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - Xuất huyết nội sọ - nội tạng 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - Chảy máu cần xử trí ngoại khoa 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - Chảy máu nhẹ, điều trị bảo tồn 11 (9,6%) 8 (12,3%) 3 (6%) 0,344**
Nhiễm trùng 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) -
Tụ dịch bạch huyết 5 (4,4%) 5 (7,7%) 0 (0,0%) 0,068**
Huyết khối đối bên 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) -
Ghi nhận có 86% trường hợp có không có biến chứng sau điều trị loại bỏ huyết khối.
Không ghi nhận các biến chứng nặng như tử vong, thuyên tắc phổi có triệu chứng, chảy máu nặng cần can thiệp, xuất huyết nội sọ-nội tạng, sau điều trị loại bỏ huyết khối.
Ở nhóm phẫu thuật lấy HK, biến chứng thường gặp nhất là chảy máu nhẹ sau mổ chiếm 12,3%. Biến chứng này chỉ cần điều trị băng ép tại chỗ.
Ở nhóm CTNM bơm TSH, biến chứng chảy máu nhẹ xuất hiện ở 3 trường hợp, chiếm 6%, gồm 1 trường hợp khạc đàm máu lượng ít tự diễn tiến ổn định, 1 trường hợp tiểu máu nhẹ tự hết và 1 trường hợp rỉ máu ít tại vị trí đặt sheath, tự ngừng chảy sau khi băng ép.
3.2.3.2. Kết quả điều trị HKTM sâu có biểu hiện thiếu máu đe dọa chi
Trong số 4 trường hợp HKTMS thể nặng có biểu hiện thiếu máu chi, hay còn gọi là phlegmasia cerulea dolens, ghi nhận có 1 trường hợp bảo tồn chi thất bại phải đoạn chi lớn và 1 trường hợp đoạn chi nhỏ (tháo khớp bàn chân). Hai trường hợp có biểu hiện thiếu máu còn lại, chúng tôi bảo tồn chi thành công:
- BN nữ, 47 tuổi, chẩn đoán huyết khối TM sâu chân phải ngày thứ 3. Lâm sàng có triệu chứng thiếu máu chi trước can thiệp. BN được phẫu thuật lấy huyết khối bằng Fogarty có đặc điểm huyết khối toàn phần, kéo dài từ TM chủ dưới, TM chậu – đùi, TM đùi sâu và TM khoeo. Thời gian phẫu thuật 90 phút, tổn thương huyết khối dạng huyết khối mới trên nền mô xơ. Sau lấy huyết khối thấy hồi lưu kém, máu về ít, chụp C-arm kiểm tra thấy thông thoáng, có hẹp tắc từ 2 đoạn trở lên. Sau mổ, tình trạng chân có cải thiện vừa, cẳng chân bớt sưng căng, bớt đau, vùng thiếu máu ở bàn chân diễn tiến khu trú và hoại tử các ngón chân đến gốc ngón, được chỉ định tháo khớp bàn ngón chân phải.(BN số 52 nhóm PT lấy huyết khối)
- BN nữ, 61 tuổi, chẩn đoán huyết khối TM sâu chân phải ngày thứ 2. Lâm sàng có triệu chứng thiếu máu chi nặng trước can thiệp. BN có huyết khối toàn phần, kéo dài từ TM chủ dưới, TM chậu – đùi, TM đùi sâu và TM khoeo. Thời gian phẫu thuật 140 phút, tổn thương huyết khối dạng huyết khối mới mềm, dễ lấy. Sau lấy
huyết khối thấy hồi lưu tốt, nhanh mạnh ngay khi xả kẹp, chụp C-arm kiểm tra thấy thông thoáng. Tuy nhiên sau mổ, tình trạng chân không cải thiện rõ. Đến ngày HP 3, BN có hoại tử chân phải tiến triển, siêu âm có tái phát huyết khối, rối loạn đông máu, nhiễm độc và suy thận. BN được đoạn chi 1/3 trên đùi và điều trị hồi sức tích cực. Nằm viện 36 ngày (BN số 53 nhóm PT lấy huyết khối) (hình 3.8).
Hình 3.8: Biến chứng phlegmasia cerulea dolens
(BN 53 - nhóm PT lấy HK)