1/2, Waerhaug 1/2 [74]
Hình 2.3. Nạo SG 215/16C-Sickle 215-216 [74] 215-216 [74]
Hình 2.5. Cây thăm dò nha chu UNC 15 [56]
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Tất cả 42 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng, lập hồ sơ bệnh án theo phiếu nghiên cứu (phụ lục 1).
Tiến hành điều trị: 42 bệnh nhân được cạo vôi răng, loại bỏ mảng bám, làm láng bề mặt gốc răng, có những trường hợp có chỉ định điều trị tủy thì phải điều trị trước, phẫu thuật nha chu theo một quy trình kỹ thuật như nhau.
Đánh giá tình trạng nha chu qua các chỉ số: PLI, GI, độ lung lay răng, độ sâu khe nướu, chiều cao thân răng lâm sàng, khoảng sinh học.
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá
2.2.5.1. Đặc điểm lâm sàng
- Đặc điểm chung:
+ Giới tính: phân loại 2 giới nam và nữ.
+ Lứa tuổi: chia 2 nhóm: < 45 tuổi và > 45 tuổi. - Các đặc điểm lâm sàng:
* Chảy máu nướu khi thăm khám * Nướu triển dưỡng
* Sâu răng dưới nướu
* Răng vỡ lớn (gãy vát dưới xương ổ răng) + Vị trí các răng bị tổn thương
+ Vị trí các răng bị tổn thương phân bố theo vùng hàm trên, vùng hàm dưới. + Phân bố các nhóm răng trước - sau bị tổn thương
+ Đánh giá tình trạng mô nha chu qua các chỉ số: PLI, GI, độ lung lay của răng, độ sâu khe nướu, chiều cao thân răng lâm sàng, khoảng sinh học.
+ Phân loại phẫu thuật nha chu: theo vị trí răng, triệu chứng lâm sàng
2.2.5.2. Đánh giá kết quả điều trị
- Các bước tiến hành phẫu thuật: + Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân:
* Kiểm soát mảng bám: là công việc căn bản để dự phòng bệnh nha chu mà người bác sĩ phải hướng dẫn và bệnh nhân là người thực hiện tích cực để duy trì sức khỏe tốt cho mô nha chu. Phải:
Cho bệnh nhân biết tình trạng bệnh lý răng miệng của bệnh nhân.
Hướng dẫn vệ sinh răng miệng đúng phương pháp với các phương tiện có thể thực hiện được.
* Cạo cao răng và xử lý mặt chân răng: nhằm loại bỏ triệt để các yếu tố gây viêm có ở bề mặt chân răng: cao răng, mảng bám và xê măng hoại tử.
* Điều trị nội nha: Thực hiện trước hoặc sau phẫu thuật tùy theo tình trạng răng định giữ lại mất chất nhiều hay ít. Nếu răng bị mất chất quá nhiều do sâu răng hoặc do chấn thương chúng ta không thể đặt đê cao su cô lập răng được. Trong trường hợp này điều trị nội nha sẽ tiến hành sau phẫu thuật làm dài thân răng lâm sàng.
* Xét nghiệm máu: Thời gian máu chảy, thời gian máu đông, công thức máu. + Bước 2: Gây tê tại chỗ bằng thuốc tê Lidocain 2%.
+ Bước 3: Phẫu thuật cắt nướu, kết hợp phẫu thuật cắt xương ổ: * Phẫu thuật cắt nướu và tạo hình nướu
Chỉ định:
Cắt nướu vì lý do thẩm mỹ
Giảm độ sâu của túi nha chu, túi trên xương nhưng không sâu lắm
Tăng chiều cao thân răng để phục hình trong trường hợp thân răng ngắn
Cần trám lại một xoang sâu ở cổ răng nơi bị nướu che phủ [4] Kỹ thuật
Bấm điểm chảy máu bằng kẹp kaplan: cho phần không mấu của kẹp vào trong khe nướu đến vị trí đáy túi, chúng ta dùng cây kẹp này để bấm những điểm chảy máu ở mặt ngoài hay ở mặt trong nướu. Mỗi răng bấm ba điểm: ngoài gần, giữa, ngoài xa những điểm chảy máu này cho thấy được chiều sâu của túi vùng muốn cắt nướu. Nối các điểm này lại, đây được coi như là mức chuẩn để cắt những đường rạch thứ nhất.
Nếu không có kẹp kaplan dùng cây đo túi để đo chiều sâu của túi.
Hình 2.6. Dùng cây đo túi để đo chiều sâu túi, sau đó bấm điểm chảy máu ở mặt ngoài để đánh dấu đáy túi [74]
Đường rạch thứ nhất: dùng lưỡi dao mổ thông thường số 11 hoặc 15 hay dùng dao kirland cắt ngay ở những điểm chảy máu cắt theo đường viền geston. Lưỡi dao hợp 1 góc 45 độ so với trục răng. Đường rạch thứ nhất phải nằm trong vùng nướu dính, không được đi tới đường nối niêm mạc nướu.
Hình 2.7. Hình dạnh đường rạnh Geston, mũi dạo đụng sát mặt chân răng [74]
Đường rạch thứ hai: sau khi đã thực hiện xong đường rạch thứ nhất ở phía mặt ngoài và trong, dùng dao orban thực hiện đường cắt thứ hai, cắt rời phần nướu bên ngoài và trong cùng nướu kẽ răng ra khỏi mô ở phía dưới.
Hình 2.8. Dùng dao Orban thực hiện đường rạch thứ 2 [74]
Loại bỏ mô nướu: mô nướu ở phía ngoài, phía trong và ở vùng kẽ răng được lấy đi bằng cây nạo hay bằng kéo. Dùng gạc nhét vào vùng kẽ răng để kiểm soát sự chãy máu.
Hình 2.9. Dùng nạo lấy đi phần nướu ở cổ răng [74]
Cạo vôi răng còn sót: các mặt chân răng được cạo, nạo kỹ lưỡng.
Bơm rửa: bơm rửa sạch và đánh bóng để tạo điều kiện thuận lợi cho sự bám dính mới của lớp mô bì và biểu mô bám dính.
Tạo hình nướu: phần nướu phía ngoài và phía trong sau khi cắt phải được tạo hình để tạo nên một đường viền nướu lý tưởng sau khi lành thương. Dùng dao kirland để tạo hình nướu.
Hình 2.10. Nhét gạc vô trùng vào vùng kẽ răng để cầm máu [74] vùng kẽ răng để cầm máu [74]
Hình 2.11. Đắp bột băng nha chu trên vùng răng làm phẫu thuật [74] vùng răng làm phẫu thuật [74] * Phẫu thuật cắt xương
Chỉ định
Kéo dài mão răng vì mục đích thẩm mỹ
Bộc lộ lỗ sâu hoặc vỡ mẻ ở cổ răng cần phải trám
Bộc lỗ vùng chẻ hay vùng chia chân răng để điều trị
Bờ xương ổ ở vùng nướu viền không đều [4] Kỹ thuật
Rạch lật vạt nướu - niêm mạc làm bộc lộ vùng xương cần loại bỏ.(Tách bóc nên giữ lại một phần nướu dính, càng nhiều càng tốt).
Dùng đục lấy đi phần xương cần loại bỏ, tuy nhiên, khói xương đầu tiên nên được lấy đi bằng mũi khoan thép cacbon. Trong quá trình khoan và đục bề mặt xương phải được làm nguội bằng nước muối sinh lý. Không để đụng chạm đến chân răng khi thao tác ở vùng dây chằng nha chu. Giữ cho phần ngà răng bị bọc lộ về phía mão một khoảng từ 2,5 đến 3 mm bên trên màng xương ổ. Với khoảng cách này, biểu mô bám dính từ 1-1,5mm và mô liên kết bám dính từ 1-1,5 mm (như vậy ngà răng không bị bọc lộ và bệnh nhân không bị ê buốt về sau). Nếu bờ dưới của miếng trám ở vùng dưới nướu thì mào xương ổ chỉ cần ở một khoảng cách từ 1,5-2 mm so với bờ dưới của miếng trám hay bờ trên của ngà lành mạnh. Khoảng cách này vừa đủ cho biểu mô và mô liên kết bám dính. Đáy của khe nướu ở sát với bờ dưới nướu của miếng trám.
Hình 2.14. Dùng đục lấy đi phần xương cần loại bỏ [68]
Sau khi xương đã được loại bỏ, vạt sẽ được áp sát, che kín phần xương còn lại và khâu đính tại chỗ.
+ Bước 4: Khâu cầm máu bằng chỉ silk 3.0, bột băng nha chu.
+ Bước 5: Gắn phục hình tạm và điều chỉnh khớp cắn. Một cầu nhựa hoặc mão nhựa được thiết kế cho mỗi bệnh nhân và những rãnh dọc được tạo ra tại những vị trí bên thích hợp để chuẩn hóa vị trí thăm dò và góc độ.
+ Bước 6: Hướng dẫn bệnh nhân chọn lựa bàn chải, kem và chải răng đúng phương pháp, phổ biến nhất hiện nay là phương pháp Bass hoặc Bass cải tiến [26]. Chăm sóc sau phẫu thuật với thuốc kháng sinh, giảm đau, dùng bàn chải mền, chỉ nha khoa, súc miệng bằng nước muối sinh lý. Bệnh nhân sử dụng [13]:
* Cephalexin 500mg, uống 3 lần/ngày, mỗi lần 1 viên trong 7 ngày. * Efferalgan 500mg, uống 3 lần/ngày, mỗi lần 1 viên trong 7 ngày. * Thuốc súc miệng Elduril sau mỗi khi ăn và trước khi đi ngủ.
+ Bước 7: Tái khám sau 1 tháng.
+ Bước 8: Tái khám sau 3 tháng.
+ Bước 9: Tái khám sau 6 tháng. * Sau điều trị:
Hướng dẫn bệnh nhân VSRM: (gặp lại sau mỗi lần tái khám).
Giáo dục bệnh nhân ý thức giữ gìn vệ sinh răng miệng
Hướng dẫn bệnh nhân chọn bàn chải, kem và chải rang đúng phương pháp, phổ biến nhất hiện nay là phương pháp Bass hoặc Bass cải tiến.
- Đánh giá kết quả sau điều trị: Chúng tôi đánh giá kết quả sau điều trị tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
+ Các chỉ số nha chu * Chỉ số PLI:
Sự thay đổi chỉ số PLI trung bình.
Đánh giá sự cải thiện chỉ số PLI dựa theo các tác giả Huỳnh Kim Loan, Vũ Thúy Quỳnh, Cung Văn Vinh [16], [24].
Tốt: 0 ≤ PLI ≤ 1 Trung bình: 1 < PLI ≤ 2 Kém: PLI > 2 * Chỉ số GI:
Sự thay đổi chỉ số GI trung bình
Đánh giá sự cải thiện chỉ số GI dựa theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh, Phạm Thúy Mai, Vũ Thúy Quỳnh, Cung Văn Vinh, Văn Trí Thiện [11], [18], [24], [25].
Tốt: 0 ≤ GI ≤ 1 Trung bình: 1 < GI≤ 2 Kém: GI > 2 * Độ lung lay của răng
Đánh giá sự thay đổi độ lung lay răng trung bình
Đánh giá sự lung lay răng dựa theo tiêu chí của Glickman [66] Tốt: 0 ≤ Độ lung lay răng < 1 mm
Trung bình: Độ lung lay răng =1 mm Kém: Độ lung lay răng >1 mm * Độ sâu khe nướu:
Đánh giá sự thay đổi độ sâu khe nướu trung bình
Đánh giá độ sâu khe nướu dựa theo tiêu chí của Hoàng Tiến Công [6] Tốt: 1 mm ≤ Độ sâu khe nướu < 3 mm
Trung bình: Độ sâu khe nướu = 3 mm Kém: Độ sâu khe nướu > 3 mm * Chiều cao thân răng lâm sàng
Đánh giá sự thay đổi chiều cao thân răng lâm sàng trung bình
Đánh giá chiều cao thân răng lâm sàng dựa theo tiêu chí tác giả Gupta Abhinav [42]:
Tốt: Chiều cao thân răng lâm sàng ≥ 4 mm Trung bình: 3mm ≤ Chiều cao thân răng lâm sàng < 4 mm Kém: Chiều cao thân răng lâm sàng < 3 mm * Khoảng sinh học
Đánh giá sự thay đổi khoảng sinh học trung bình
Đánh giá khoảng sinh học dựa theo tiêu chí của các tác giả Jan Lindhe, Jan L. Wennström và Tord Berglundh [73].
Tốt: 1 mm < Khoảng sinh học ≤ 2,5 mm hoặc khoảng sinh học > 2,5 mm Trung bình: Khoảng sinh học = 1 mm
Kém: Khoảng sinh học < 1 mm - Kết quả điều trị chung
Dựa theo các tác giả Phùng Tiến Hải, Hoàng Kim Loan, Phạm Thúy Mai, Văn Trí Thiện, Cung Văn Vinh [9], [16], [18], [25].
Chúng tôi đánh giá kết quả chung như sau: + Tốt:
Nướu không viêm, không chảy máu khi khám: GI: 0-1 Răng sạch, không có mảng bám răng: PLI: 0-1
Độ lung răng: 0 ≤ Độ lung lay răng < 1 mm
Độ sâu khe nướu: 1 mm ≤ Độ sâu khe nướu < 3 mm Chiều cao thân răng lâm sàng ≥ 4 mm
Khoảng sinh học: 1 mm < Khoảng sinh học ≤ 2,5 mm hoặc khoảng sinh học > 2,5mm
+ Trung bình:
Nướu viêm nhẹ, chảy máu khi khám: 1 < GI ≤ 2 Có ít mảng bám răng: 1 < PLI ≤ 2
Độ lung lay răng: = 1 mm Độ sâu khe nướu: = 3 mm
Chiều cao thân răng lâm sàng: < 4 mm và ≥ 3mm Khoảng sinh học: = 1 mm
+ Kém:
Nướu viêm không cải thiện, chảy máu khi khám: GI > 2 Có nhiều mảng bám răng: PLI > 2
Độ lung lay răng: > 1 mm Độ sâu khe nướu: > 3 mm
Chiều cao thân răng lâm sàng: < 3 mm Khoảng sinh học: < 1 mm
2.2.6. Xử lí số liệu
Các thông tin và số liệu thu thập được nhập, phân tích và xử lí theo phương pháp thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0
Thống kê mô tả:
Dùng tần số và tỉ lệ (%) để mô tả các biến số định tính
Dùng trung bình và độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất để mô tả các biến số định lượng
Thống kê phân tích:
Sử dụng kiểm định t test bắt cặp để so sánh sự khác biệt giữa:Các chỉ số GI, PLI, độ sâu khe nướu, chiều cao thân răng lâm sàng, độ lung lay răng và khoảng sinh học 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật với trước phẫu thuật.
Phép kiểm t test bắt cặp có ý nghĩa khi p<0,05 2.2.7. Khống chế sai số
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thăm dò thủ công được thực hiện để đo đạc nhất là khi xác định mào xương ổ bằng cách đâm xuyên qua nướu để ghi nhận các thông số lâm sàng. Thêm nữa, những đo đạc được nghi nhận bởi một người khám với cây thăm dò chuẩn (UNC-15).
Khống chế sai số ở mức thấp nhất bằng cách: hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thống nhất, ghi các dữ liệu lâm sàng theo các hồ sơ, phiếu khám của bệnh viện. Cán bộ tham gia nghiên cứu được tập huấn chung, thống nhất phương pháp điều trị, kỹ thuật đánh giá suốt quá trình nghiên cứu. Trong đó, phẫu thuật viên và người lấy số liệu là hai người khác nhau.
Xử lý số liệu theo đúng phương pháp. 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
- Chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu được chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Trường Đại học Y Dược Huế trong biên bản xét duyệt đơn xin đánh giá đạo đức trong nghiên cứu y sinh của các y sinh của các học viên sau đại học lớp Bác sĩ Chuyên khoa II khóa 2014-2016.
- Chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu trên tình thần vì lợi ích của bệnh nhân là trên hết, không làm tổn hại đến sức khỏe của bệnh nhân.
- Bệnh nhân, người nhà được giải thích rõ ràng và đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Được chẩn đoán chính xác và áp dụng phương pháp phẫu thuật đúng chỉ định và đúng kỹ thuật.
- Tất cả thông tin của bệnh nhân tham gia nghiên cứu được xử lý và công bố dưới hình thức số liệu không lưu danh tính cá nhân. Số liệu được nghiên cứu lưu trữ cẩn thận.
- Tất cả các bệnh nhân trong mẫu không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đều được điều trị nhưng không lấy số liệu tham gia nghiên cứu.
2.2.9. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu
BN được chọn nghiên cứu
Khám lâm sàng, các chỉ số nha chu
Chẩn đoán
Phẫu thuật cắt nướu hoặc cắt xương ổ răng Chọn lựa phương pháp phẫu thuật
Đánh giá tình trạng nha chu sau 1 tháng
Đánh giá tình trạng nha chu sau 3 tháng
Đánh giá tình trạng nha chu sau 6 tháng
Chỉ số PLI Chỉ số GI Độ lung lay
Chiều cao thân răng Độ sâu khe nướu
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 4/2015 đến tháng 2/2016 tại khoa kỹ thuật cao bệnh viện răng hàm mặt Thành Phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã nghiên cứu 42 bệnh nhân trong đó có 18 bệnh nhân nam, 24 bệnh nhân nữ với tổng số răng là 83 răng được điều trị phẫu thuật làm dài thân răng lâm sàng. Kết quả được ghi nhận như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG MÔ NHA CHU TRƯỚC PHẪU THUẬT 3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n: số bệnh nhân) Độ tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ % Độ tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ %
≤ 45 16 38,1
> 45 26 61,9
Tổng 42 100
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 72 tuổi, tuổi trung bình là 47,8± 12,8 tuổi
38,1%
61,9%
≤45 tuổi > 45 tuổi
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n: số bệnh nhân) Giới tính Số lượng (n) Tỷ lệ % Giới tính Số lượng (n) Tỷ lệ %
Nam 18 42,9
Nữ 24 57,1
Tổng 42 100
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới (n = 42)
Nhận xét: Tỷ lệ nam chiếm 42,9% thấp hơn nữ chiếm 57,1%, tuy nhiên sự khác biệt giới không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Nữ (57,1%) Nam
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng