cao su đã bơm 500mL NaCl
2.2.2.4. Phương pháp tiến hành mục tiêu 2
Khi vào viện
- Ghi nhận phần hành chính. - Lý do vào viện.
- Thăm khám chung.
- Đánh giá tình trạng lâm sàng (trước khi bị BHSS).
Khi chuyển dạ và sinh
- Sau khi sổ thai và nước ối đã ra hết, tiến hành lấy nhau tích cực giai đoạn ba chuyển dạ. Nếu thất bại thì lấy nhau bằng tay.
- Tính lượng máu mất bằng đặt túi đo máu dưới mơng sản phụ (Hình 2.4). Đặt túi tại bàn sinh từ 2 đến 6 giờ tùy tình huống. Trường hợp sản phụ đã về phịng hậu sản, nếu có diễn biến sẽ đưa lại phịng sinh có bàn sinh để đặt lại túi đo máu.
- Đánh giá tình trạng lâm sàng: Mạch, Huyết áp.
- Nếu sản phụ thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu (có chẩn đốn BHSS) tiến hành: Ghi nhận thời gian chẩn đốn BHSS (thời gian tính từ sau khi sổ thai đến lúc chẩn đoán BHSS), lượng máu mất khi chẩn đốn BHSS, ghi nhận có sự thay đổi tổng trạng, sinh hiệu trên lâm sàng.
- Đặt thông tiểu.
- Điều trị nội khoa tích cực theo phác đồ: bao gồm sử dụng các thuốc co hồi tử cung như Oxytocin, Ergometrine, Misoprostol ± Tranexamic acid. Theo phác đồ của bệnh viện chúng tôi, mỗi bệnh nhân sau sổ thai được xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ với một liều tiêm bắp dự phòng với Oxytocin (10 đơn vị). Nếu chảy máu tiếp tục, sử dụng Ergometrine (0,2 mg) tiêm bắp sau khi sinh đường âm đạo ở những phụ nữ có huyết áp bình thường (khơng cao huyết áp), tối đa 5 liều và Misoprostol bốn viên (Cytotec, viên 200 µg) đặt trực tràng, tổng liều 800 mcg. Nếu vẫn tiếp tục chảy máu, Oxytocin được chỉ định với liều 10 - 40 đơn vị trong 1000 mL dung dịch Glucose 5%, tối đa 80 đơn vị. Nếu vẫn tiếp tục chảy máu, có thể sử dụng thêm Tranexamic acid 1g (100mg/mL) tiêm tĩnh mạch chậm trong vịng 3 giờ sau sinh, khơng dùng TXA sau sinh q 3 giờ; kết hợp với bù dịch, truyền máu.
- Các biện pháp sản khoa khác bao gồm: xoa đáy tử cung trong 2 giờ đầu, mỗi 15 phút xoa 1 lần kéo dài trong 2 phút để kích thích tử cung co thắt, bảo đảm tử cung không trở nên giãn, mềm nhão sau khi ngừng xoa đáy tử cung, soát buồng tử cung để loại trừ sót các mảnh nhau và máu cục, đánh giá tìm sự hiện diện của các vết rách âm đạo/cổ tử cung, khi có vết rách sẽ tiến hành khâu.
- Làm lại xét nghiệm đông máu tại giường để loại trừ rối loạn đông máu là nguyên nhân bổ sung của chảy máu: Công thức máu, thời gian Prothrombin (PT), thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần (aPTT), đếm tiểu cầu, fibrinogen.
- Xác định các yếu tố liên quan đến BHSS do đờ tử cung.
Khi xử trí chèn bóng
- Sau khi đã xử trí nội khoa (bao gồm việc hồi phục giảm thể tích máu) và xoa đáy tử cung; sau khi đã loại trừ các nguyên nhân không phải đờ tử cung, nếu vẫn tiếp tục chảy máu: tiến hành hội chẩn chèn bóng.
- Để đảm bảo chất lượng của nghiên cứu, nhóm nghiên cứu đã tổ chức 2 buổi tập huấn: 1 buổi học về quy trình chèn bóng và lấy bóng, 1 buổi học về cách thu thập dữ liệu. Sau buổi học có tiến hành giám sát; có các bác sỹ sản và điều dưỡng- hộ sinh là những người tham gia đặt bóng. Trong q trình nghiên cứu sẽ tiến hành đào tạo và đào tạo lại.
- Ghi nhận các yếu tố: thành công hoặc nguyên nhân chưa thành cơng, xử trí tiếp theo.
- Nếu chèn bóng lịng tử cung thất bại: Tiến hành mở bụng (bảo tồn tử cung) hoặc cắt tử cung (bán phần, tồn phần).
Quy trình chèn bóng (test chèn ép)
Mơ tả kỹ thuật:
- Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa.
- Làm rỗng bàng quang bằng đặt thông tiểu Foley giữ lại và dẫn lưu liên tục. - Ống thông Nelaton số 16 vô khuẩn được luồn vào bên trong 2 bao cao su (dùng cả hai bao lồng vào nhau để phòng rách thủng, tăng cường sức mạnh của bóng), cột lại cách đầu ống thơng Nelaton 3- 4cm, gần với miệng bao cao su, với một sợi chỉ silk 2.0, cột hai nút chỉ như trong phương pháp làm Kovak.
- Đặt van âm đạo, bộc lộ cổ tử cung bằng kẹp hình tim.
- Dùng kẹp hình tim thứ nhất kẹp mép trên cổ tử cung, kéo nhẹ xuống. - Dùng kẹp hình tim thứ hai kẹp ống thơng, đưa ống thơng có bao cao su vào buồng tử cung, đầu ống thông đụng đáy tử cung. Bảo đảm rằng, tồn bộ bóng được luồn qua ống cổ tử cung và lỗ trong cổ tử cung. Lưu ý: chỗ cột chỉ ở gần miệng bao cao su phải nằm hoàn toàn trong lỗ trong cổ tử cung (tránh tụt bóng).
- Gắn đi ống thông Nelaton vào bộ dây truyền dịch gắn với chai NaCl 0,9% (chai NaCl 0,9% làm bằng nhựa dẽo).
- Cho chảy nước muối sinh lý vào ống thơng. Đầu tiên, người phụ bóp chai dịch cho chảy nhanh 200 mL, sau đó tăng mỗi lần 50 ml, lượng nước từ 200 - 400 mL, tối đa 500 mL cho đến khi “test chèn ép” dương tính (theo sơ đồ Hình 1.7).
- Gập lại ống thông và cột lại bằng chỉ silk 2.0 nhằm làm cho dịch nước muối khơng thể thốt ra, và quan sát lượng máu ra từ lòng tử cung.
- Theo dõi thêm 15 phút tại phòng mổ.
- Chèn gạc âm đạo tẩm povidone iodine tránh tụt bóng. - Cố định (dán) ống thơng Nelaton vào đùi bệnh nhân.
- Bóng chèn cao su được lưu từ 6 đến 48 giờ tùy thuộc mức độ nặng của mất máu. - Truyền Oxytocin trong và sau chèn bóng để hỗ trợ tăng go, kết hợp với tiêm bắp Oxytocin.
- Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
- Bơm tiêm 50 mL (hoặc 20 mL) và kim 18G: chỉ sử dụng để rút dịch NaCl, xong tháo kim và bơm trực tiếp dung dịch NaCl vào ống thông Nelaton trong trường hợp bộ dây truyền dịch bị hỏng, hoặc để bơm thử khi nghi ngờ bị hẹp hoặc tắc ống do cột chỉ quá chặt.
- Sau thủ thuật, có thể đặt một túi đo máu để theo dõi.
Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị chèn bóng
- Thành cơng: máu ngừng chảy, các dấu hiệu sinh tồn ổn định cho đến khi tháo bóng chèn và bệnh nhân xuất viện.
- Thất bại: được định nghĩa là phải chuyển sang can thiệp ngoại khoa khác như mở bụng (bảo tồn tử cung), hoặc cắt tử cung.
Kỹ thuật tháo bóng chèn.
- Khi đã có chỉ định tháo bóng chèn (tháo trong giờ hành chính), sẽ giải thích cho bệnh nhân, sau đó tiến hành cắt chỉ ở chỗ gập ống thông, dùng một bộ dây truyền dịch vô trùng, gắn dây truyền dịch nối vào ống thông Nelaton, đầu kia của dây truyền dịch nối vào túi dẫn lưu, vặn điều chỉnh tốc độ dịch chảy ra (số giọt/phút) nhằm làm giảm dần dần dung tích của bóng chèn. Việc làm giảm dần dần này sẽ làm giảm được nguy cơ tiềm tàng chảy máu thêm hoặc chảy máu tái phát.
2.2.2.5. Các quy định trong nghiên cứu mục tiêu 2
- Chỉ số sốc (shock index-SI): chỉ số sốc =nhịp tim/HA tâm thu. Các thông
số được đo tại thời điểm SI cao nhất của những ca BHSS được điều trị thành công, hoặc điều trị nội thất bại (trước khi chèn bóng) được chọn vào để phân tích.
- Cách tính thời gian: Việc tính thời gian được nhân viên phịng mổ thực
hiện bằng đồng hồ bấm giờ ở phòng mổ.
+ Thời gian làm thủ thuật đặt bóng chèn: Được tính từ khi bắt đầu đặt van âm đạo cho đến khi gập và cột ống thông Nelaton xong, dựa vào đồng hồ bấm giờ ở phịng mổ.
+ Thời gian lưu bóng chèn: Được tính từ khi chấm dứt thời gian làm thủ thuật (đặt bóng chèn), tức là khi gập và cột ống thông Nelaton xong, cho đến khi hồn tất việc rút bóng chèn.
- Lượng máu mất thêm trong khi làm thủ thuật: Được ước tính qua túi đo máu.
-Đánh giá các tai biến và biến chứng.
- Nhiễm trùng sau thủ thuật: dựa vào lâm sàng, công thức máu, nhuộm
Gram dịch âm đạo-cổ tử cung. Chẩn đoán nhiễm trùng sau thủ thuật trong nghiên cứu sẽ dựa trên: sự đánh giá lâm sàng của bác sỹ chăm sóc sau thủ thuật trên tổng trạng bệnh nhân, các triệu chứng sốt, kết quả xét nghiệm nhuộm Gram của chất dịch âm đạo –cổ tử cung và tình trạng tăng bạch cầu.
+Nhiễm trùng nhẹ: nhiễm trùng tầng sinh môn. +Nhiễm trùng nặng: viêm nội mạc.
-Sử dụng kháng sinh sau thủ thuật:
+Chúng tôi sử dụng các kháng sinh Amoxicillin uống, hoặc Cephalosporine
thế hệ 2 uống nhằm mục đích dự phịng nhiễm khuẩn.
+Trường hợp nghi ngờ nguy cơ cao nhiễm khuẩn sẽ hội chẩn sử dụng Cephalosporine thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch, hoặc phối hợp Amoxicillin kết hợp Gentamycine, hoặc Cephalosporine thế hệ 3 kết hợp Gentamycine hoặc Metronidazole tiêm truyền tĩnh mạch.
- Sử dụng giảm đau sau thủ thuật: chúng tôi chỉ sử dụng Paracetamol
uống/tiêm truyền hoặc Diclofenac ống 75 mg tiêm bắp trong trường hợp bệnh nhân van đau.
- Thời gian nằm viện sau thủ thuật: Được tính từ khi chấm dứt thời gian
làm thủ thuật (đặt bóng chèn) cho đến khi bệnh nhân xuất viện.
2.2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu mục tiêu 2
- Thu thập số liệu theo mẫu nghiên cứu (phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu). - Thu thập số liệu bệnh nhân có kinh lại và/hoặc có thai lại (phụ lục 3: Phiếu khảo sát hiệu quả dài hạn của phương pháp chèn bóng): chúng tơi đi cùng nhân viên Trạm Y tế đến tận nhà bệnh nhân để phát phiếu khảo sát và phỏng vấn. Số phụ nữ có kinh lại hoặc có thai lại được theo dõi dài hạn ít nhất 4 năm sau khi đặt bóng.
2.2.2.7. Hiệu quả điều trị mục tiêu 2
- Tỷ lệ thành cơng với bóng chèn lịng tử cung.
- Thời gian làm thủ thuật chèn bóng (các trường hợp thành cơng).
- Lượng máu mất thêm trong khi làm thủ thuật (các trường hợp thành công). - Lượng máu truyền trước, trong và sau khi làm thủ thuật (các trường hợp thành cơng).
- Thể tích dịch bơm vào bóng chèn lịng tử cung (các trường hợp thành cơng).
- Thời gian lưu bóng chèn lịng tử cung (các trường hợp thành cơng). - Sử dụng Oxytocin truyền tĩnh mạch sau thủ thuật, kết hợp tiêm bắp (các trường hợp thành công).
- Sử dụng kháng sinh sau thủ thuật (các trường hợp thành công). - Sử dụng giảm đau sau thủ thuật (các trường hợp thành công).
- Thời gian nằm viện sau thủ thuật (các trường hợp thành công). - Các đặc điểm liên quan đến thành công và thất bại.
- Số phụ nữ có kinh nguyệt lại và/hoặc có thai lại.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học.
- Nhập số liệu và vẽ biểu đồ bằng phần mềm Microsoft Excel 2007, phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.
- Thống kê mô tả: Sử dụng tần số và tỷ lệ phần trăm cho biến số định tính, trung bình và độ lệch chuẩn cho biến số định lượng.
- Thống kê phân tích:
Biến số định tính: Sử dụng kiểm định Khi bình phương để so sánh các tỷ lệ, dùng kiểm định Fisher Exact trong trường hợp vi phạm giả định của kiểm định Khi bình phương.
Biến số định lượng: So sánh trung bình bằng kiểm định t đối với các biến có phân phối chuẩn. Đối với các biến không phân phối chuẩn, so sánh dựa vào phương pháp phi tham số bằng kiểm định Mann–Whitney.
Phân tích các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê đến băng huyết sau sinh: sử dụng giá trị OR và khoảng tin cậy 95% của OR đối với bảng 2x2 trong phân tích đơn biến và mơ hình hồi quy logistic trong phân tích đa biến.
Mức ý nghĩa α = 0,05 được chọn để xác định kết quả phép phân tích có ý nghĩa thống kê.
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC
Việc nghiên cứu được sự cho phép của:
Hội đồng thông qua đề cương nghiên cứu của trường Đại học Y Dược Huế. Hội đồng Khoa học - Công nghệ và Hội đồng Y đức của bệnh viện Tỉnh Kon Tum. Các số liệu được thu thập đầy đủ, trung thực, chính xác, được giữ bí mật