7. Kết cấu của đề tài nghiên cứu
2.2. Thực trạng kế toán hoạt động thu, chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hộ
TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AN NHƠN, TỈNH BÌNH ĐỊNH 2.2.1. Tổng hợp kết quả thực hiện công tác thu, chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã An Nhơn giai đoạn 2019 - 2021
Kết quả thu BHYT tại BHXH thị xã An Nhơn giai đoạn 2019 - 2021 đƣợc thể hiện ở bảng 2.1 sau:
Bảng 2.1: Tổng hợp kết quả thu BHYT tại BHXH thị xã An Nhơn, giai đoạn 2019 - 2021
Đơn vị: Triệu đồng
Năm 2019 Năm 2020 Năm 2021
Số ngƣời Số tiền Số ngƣời Số tiền Số ngƣời Số tiền
161.898 134.617 161.621 140.106 164.092 138.708
(Nguồn: BHXH thị xã An Nhơn)
Qua bảng 2.1, ta thấy số ngƣời tham gia BHYT năm 2020 so với năm 2019 giảm nhẹ 277 ngƣời, tuy nhiên đến năm 2021 lại tăng khá nhiều so với năm 2020 khoảng 2.471 ngƣời. Điều này là do BHXH thị xã An Nhơn luôn tranh thủ sự lãnh đạo, chỉ tốt sự chỉ đạo của BHXH tỉnh Bình Định, Đảng Ủy các cấp, phối hợp chặt chẽ với các ban ngành và cả hệ thống chính trị từ thị xã xuống các xã, nắm bắt tình hình hoạt động của các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn thị xã. Trên cơ sở đó phát hiện đơn vị chƣa tham gia, đơn vị đã tham gia nhƣng chƣa đủ số lao động để đƣa vào danh sách quản lý và có biện pháp khai thác và mở rộng đối tƣợng tham gia. Bên cạnh đó, thực hiện tuyên truyền về các lợi ích, chính sách BHYT để ngƣời dân chủ động tự nguyện tham gia; tăng cƣờng phối hợp các ban ngành đoàn thể truyền thông, đối thoại trực tiếp với ngƣời dân và ngƣời lao động tại Uỷ ban nhân dân xã, phƣờng, đơn vị sử dụng lao động để nâng cao nhận thức, hiểu rõ mục đích, ý nghĩa, tự giác tham gia BHYT đạt kết quả; tham mƣu Uỷ ban nhân dân thị xã ra Quyết định giao chỉ tiêu phát triển đối tƣợng tham gia BHYT cho xã, phƣờng; có kế
hoạch đôn đốc thu, thu hồi nợ; Phối hợp Chi cục thuế cung cấp danh sách đơn vị doanh nghiệp chƣa tham gia BHYT trên cơ sở đó đơn vị gửi thông báo và cử cán bộ chuyên quản trực tiếp đi đến các đơn vị sử dụng lao động nắm bắt tình hình, tuyên truyền vận động doanh nghiệp tham gia BHYT; thƣờng xuyên báo cáo danh sách các đơn vị nợ cho Uỷ ban nhân dân thị xã xin ý kiến chỉ đạo. Ngoài ra, BHXH thị xã tăng cƣờng kiểm tra hoạt động các đại lý thu; quán triệt công tác tuyên truyền, vận động khai thác, phát triển đối tƣợng tham gia BHYT, phối hợp với Bƣu điện thị xã tuyên truyền, truyền thông về mục đích, ý nghĩa, quyền lợi khi tham gia BHYT HGĐ, phối hợp Đài truyền thanh thị xã, xã, phƣờng tăng cƣờng thời lƣợng phát sóng tuyên truyền những điểm mới của Luật BHYT; mục đích ý nghĩa, quyền lợi tham gia BHYT. Với những biện pháp trên BHXH thị xã đã đạt đƣợc những kết quả tích cực trong công tác thu BHYT.
Kết quả chi BHYT tại BHXH thị xã An Nhơn giai đoạn 2019 - 2021 đƣợc thể hiện ở bảng 2.2 sau:
Bảng 2.2: Tổng hợp kết quả chi BHYT tại BHXH thị xã An Nhơn, giai đoạn 2019 - 2021
Đơn vị: Triệu đồng, người
STT Nội dung Năm 2019 Năm 2020 Năm 2021
1 Số lƣợt ngƣời KCB 221.598 272.642 178.370
2 Số tiền 51.814 59.655 36.605
(Nguồn: BHXH thị xã An Nhơn)
Qua bảng 2.2 cho thấy số chi quỹ KCB BHYT năm 2019 là 51.814 triệu đồng, đến năm 2020 đơn vị đã thanh toán tổng số tiền là 59.655 triệu đồng cho ngƣời tham gia BHYT, tăng 7.841 triệu đồng, chiếm 108,89% so với dự toán giao năm 2020 (dự toán giao năm 2020 là 54.785 triệu đồng).Điều này là do thực hiện quy định về thông tuyến KCB BHYT theo quy định của Luật BHYT và sự tăng giá viện phí của Thông tƣ liên tịch (TTLT) số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên BYT - Tài chính về quy
định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.
Năm 2021, Thực hiện về thông tuyến KCB nội trú đối với tuyến tỉnh từ ngày 01/01/2021 nên bệnh nhân từ các cơ sở khác đi thông tuyến đến bệnh viện tuyến tỉnh tăng cao hơn nên số lƣợt KCB tại An Nhơn có chiều hƣớng giảm xuống, tình hình dịch bệnh Covid-19 trong năm diễn biến hết sức phức tạp và có chiều hƣớng gia tăng so với cùng kỳ năm 2020 nên số lƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị giảm đáng kể nên số chi KCB năm 2021 cũng giảm đáng kể so với năm 2020 là 23.050 triệu đồng.
Công tác giám định BHYT đƣợc chú trọng, BHXH thị xã An Nhơn đã tăng cƣờng giám định việc sử dụng dịch vụ kỹ thuật, việc sử dụng thuốc chữa bệnh theo danh mục và việc áp giá dịch vụ y tế. Nhờ thực hiện tốt các giải pháp quản lý nên quỹ BHYT luôn cân đối đƣợc thu - chi quỹ, đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT và góp phần đảm bảo nguồn kinh phí phục vụ KCB BHYT trên địa bàn.
Nhƣ vậy, nhìn tổng thể, số thu BHYT tại BHXH thị xã An Nhơn luôn lớn hơn số thực chi, nhờ vậy mà bội chi BHYT đã không xảy ra. Để đạt đƣợc kết quả này, BHXH thị xã An Nhơn đã nỗ lực trong việc cân đối quỹ BHYT tại địa phƣơng, tổng nguồn thu của năm sau đều cao hơn năm trƣớc.
2.2.2. Quy trình thu, chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã An Nhơn
Thị xã An Nhơn có điều kiện kinh tế - xã hội tƣơng đối phát triển, vì vậy đối tƣợng tham gia đóng và hƣởng chế độ BHYT trên địa bàn bao gồm: NLĐ làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên tại các doanh nghiệp, hợp tác xã, cán bộ, công chức, viên chức, ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, học sinh, HGĐ, .... Do đó, BHXH thị xã An Nhơn hiện đang quản lý ngƣời tham gia BHYT tƣơng đối nhiều.
2.2.2.1. Quy trình thu Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã An Nhơn
định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017; Quyết định số 888/QĐ- BHXH ngày 16 tháng 7 năm 2018; Quyết định số 505/QĐ-BHXH ngày 27 tháng 03 năm 2020; Văn bản hợp nhất (VBHN) số 2089/VBHN-BHXH ngày 26 tháng 06 năm 2020 và thể hiện qua sơ đồ 2.5 sau:
Sơ đồ 2.5: Quy trình thu BHYT tại BHXH thị xã An Nhơn
(Nguồn: BHXH thị xã An Nhơn) @ Giải thích sơ đồ 2.5:
(1): Ngƣời tham gia BHYT lập Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHYT (Mẫu TK1-TS) nộp cho các cơ quan quản lý:
+ Đối với NLĐ đang làm việc tại các cơ quan, đơn vị: Nộp cho đơn vị sử dụng lao động.
+ Đối với học sinh sinh viên đang theo học tại các trƣờng thuộc hệ thống giáo dục quốc dân: nộp cho nhà trƣờng.
+ Đối với đối tƣợng tham gia BHYT theo HGĐ: Nộp cho các đại lý thu BHYT.
+ Đối với các đối tƣợng do NSNN đảm bảo: Nộp cho Uỷ ban nhân dân xã phƣờng, thị trấn hoặc cơ quan lao động thƣơng binh xã hội theo phân cấp quản lý.
(2): Cơ quan, đơn vị; Uỷ ban nhân dân xã; cơ quan lao động thƣơng
binh xã hội, đại lý thu BHYT lập danh sách ngƣời tham gia BHYT, chuyển Ngƣời tham gia BHYT Cơ quan, Đơn vị sử dụng lao động; UBND xã, phƣờng; Cơ quan lao động & TBXH; Trƣờng học, Đại lý thu BHXH thị xã Nhơn Kho bạc; Hệ thống các ngân hàng Ngân sách Nhà nƣớc (1) (2) (3) (4) (5)
BHXH thị xã An Nhơn Tờ khai TK1- TS kèm danh sách ngƣời tham gia BHYT. Việc chuyển các thủ tục tham gia BHYT theo các hình thức sau:
+ Qua đƣờng Bƣu điện
+ Nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH thị xã An Nhơn + Qua hệ thống giao dịch điện tử BHXH
(3): Các cơ quan quản lý ngƣời tham gia BHYT thu tiền đóng BHYT
của ngƣời tham gia, trích tiền đóng của đơn vị sử dụng lao động nộp vào tài khoản thu BHYT của thị xã An Nhơn qua hệ thống các kho bạc, ngân hàng (trừ các đối tƣợng do NSNN đóng).
(4): NSNN chuyển tiền đóng BHYT cho các đối tƣợng đƣợc NSNN
đảm bảo (đảm bảo 100 và đảm bảo một phần) vào tài khoản thu BHYT của thị xã An Nhơn qua hệ thống kho bạc.
(5): BHXH thị xã An Nhơn nhận chứng từ đóng BHYT từ kho bạc,
ngân hàng và tiến hành đối chiếu số tiền đóng BHYT với các thủ tục tham gia BHYT do các cơ quan, đơn vị nộp sau đó nhập vào hệ thống phần mềm quản lý. BHXH thị xã An Nhơn tiến hành cấp thẻ BHYT (đối với trƣờng hợp lần đầu tham gia BHYT) và gia hạn thẻ BHYT (đối với trƣờng hợp tiếp tục tham gia BHYT); chuyển thẻ BHYT về các đơn vị để giao thẻ cho ngƣời tham gia.
2.2.2.2. Quy trình chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã An Nhơn
Quy trình chi trả chi phí KCB BHYT đƣợc thực hiện theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng giám đốc BHXHVN Ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh. Trên cơ sở đó, BHXH thị xã An Nhơn cụ thể hóa quy trình tổ chức chi trả BHYT với các cơ sở KCB BHYT; chi trả trực tiếp cho ngƣời tham gia BHYT (trong trƣờng hợp đi KCB mà chƣa đƣợc hƣởng quyền lợi về BHYT) và chi CSSKBĐ.
* Chi BHYT đối với các cơ sở KCB:
Ngƣời có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng BHYT xuất trình đầy đủ các thủ tục về KCB BHYT thì đƣợc hƣởng các quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB theo quy định. Quy trình chi
BHYT đối với cơ sở KCB đƣợc khái quát theo sơ đồ 2.6 sau:
Sơ đồ 2.6: Quy trình chi BHYT tại các cơ sở KCB
(Nguồn: BHXH thị xã An Nhơn) @ Giải thích sơ đồ 2.6:
(1): Ngƣời có thẻ BHYT khi gặp rủi ro về ốm đau, tai nạn đến cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT để khám bệnh, điều trị. Khi đến KCB, ngƣời bệnh phải xuất trình thẻ BHYT và một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ cho bộ phận tiếp nhận bệnh nhân của cơ sở KCB để đƣợc hƣởng quyền lợi BHYT.
(2): Cơ sở KCB tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời có
thẻ BHYT. Sau khi hoàn tất quá trình KCB, cơ sở KCB tổng hợp các chi phí của từng ngƣời bệnh có thẻ BHYT nhƣ thuốc, vật tƣ y tế, các xét nghiệm, tiền giƣờng… và chuyển dữ liệu lên hệ thống thông tin giám định BHYT, đồng thời chuyển các hồ sơ đề nghị thanh toán (danh sách bệnh nhân KCB BHYT theo nội trú, ngoại trú,...) cho BHXH thị xã An Nhơn. BHXH thị xã An Nhơn thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT trên hệ thống thông tin giám định và giám định trực tiếp tại chứng từ. Sau khi hoàn tất công tác giám định, tổ chức quyết toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB.
(3): Để đảm bảo công tác thanh toán chi phí KCB chính xác, đúng đối
tƣợng, tránh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. BHXH thị xã An Nhơn thực hiện công tác giám định ngƣợc đối với ngƣời có thẻ BHYT để xem cơ sở KCB có thực hiện đúng quy định về KCB hay không. Khi chƣa hài l ng về
Ngƣời bệnh có thẻ BHYT Cơ sở khám chữa bệnh BHYT Kho bạc; Hệ thống các ngân hàng BHXH thị xã An Nhơn (1) (2) (3) (4) (5)
công tác KCB BHYT tại cơ sở KCB hay c n vƣớng mắc, ngƣời bệnh BHYT có thể phản ánh tới BHXH thị xã An Nhơn để giải quyết.
(4): Sau khi hoàn tất công tác giám định và quyết toán chi phí KCB BHYT đối với cơ sở KCB, BHXH thị xã An Nhơn thực hiện chuyển tiền KCB BHYT về tài khoản tiền gửi của cơ sở KCB đặt tại Kho bạc và Ngân hàng. Để đảm bảo kinh phí hoạt động cho cơ sở KCB. Hàng quý, BHXH thị xã An Nhơn cấp tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB bằng 80% số chi KCB BHYT của quý trƣớc. Sau khi hoàn tất công tác quyết toán, BHXH thị xã An Nhơn chuyển số tiền còn lại cho cơ sở KCB.
(5): Cơ sở KCB lấy chứng từ chuyển tiền và thực hiện thanh toán các
chi phí dùng cho công tác KCB đã mua từ các đơn vị cung cấp.
* Chi thanh toán trực tiếp tại BHXH thị xã An Nhơn:
Trƣờng hợp ngƣời có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB nhƣng chƣa đƣợc hƣởng quyền lợi BHYT do những nguyên nhân nhƣ không trình thẻ BHYT, chƣa có thẻ BHYT, trình thẻ BHYT chƣa đúng thủ tục theo quy định, KCB tại cơ sở không ký hợp đồng BHYT thì đƣợc BHXH thị xã An Nhơn thanh toán trực tiếp chi phí KCB.
Sơ đồ 2.7: Quy trình chi BHYT trực tiếp tại BHXH thị xã An Nhơn
(Nguồn: BHXH thị xã An nhơn) @ Giải thích sơ đồ 2.7:
(1): Ngƣời có thẻ BHYT đi KCB tại cơ sở KCB. Sau khi hoàn tất các
(1) Ngƣời bệnh có thẻ BHYT Cơ sở KCB BHYT Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả TTHC gia BHYT
Bộ phận kế toán BHYT Bộ phận Giám định BHYT (2) (3) (4) (5) (6)
thủ tục KCB, cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp đầy đủ các chứng từ, hóa đơn, giấy ra viện, đơn thuốc cho ngƣời bệnh.
(2): Ngƣời bệnh mang các giấy tờ, hóa đơn liên quan đến KCB nộp
cho BHXH thị xã An Nhơn qua phòng TN & TKQTTHC. Phòng TN & TKQTTHC kiểm tra, tiếp nhận hồ sơ và ghi phiếu hẹn thanh toán. Chuyển hồ sơ sang ph ng Giám định BHYT để thực hiện giám định hồ sơ thanh toán.
(3) và (4): Ph ng giám định BHYT gửi hồ sơ KCB tới cơ sở KCB nơi
ngƣời bệnh khám, điều trị để giám định chi phí. Sau khi cơ sở KCB gửi kết quả giám định chi phí, ph ng Giám định BHYT thực hiện lập biểu mẫu thanh toán theo các mức quy định, chuyển hồ sơ thanh toán sang ph ng Kế toán để thanh toán cho ngƣời bệnh.
(5) và (6): Phòng Kế toán thanh toán tiền cho ngƣời bệnh tham gia BHYT.
* Chi CSSK ban đầu:
CSSK ban đầu là những chăm sóc sức khỏe thiết yếu, dựa trên phƣơng pháp và kỹ thuật thực hành, đƣa đến tận cá nhân và từng gia đình trong cộng đồng, đƣợc mọi ngƣời chấp nhận thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với giá thành mà họ chấp nhận đƣợc nhằm đạt đƣợc sức khỏe cao nhất. Quy trình chi CSSK ban đầu tại BHXH thị xã An Nhơn đƣợc khái quát theo sơ đồ 2.8 sau:
Sơ đồ 2.8: Quy trình chi CSSKBĐ tại BHXH thị xã An Nhơn
(Nguồn: BHXH thị xã An Nhơn) @ Giải thích sơ đồ 2.8:
(1): Đơn vị nhận kinh phí CSSKBĐ nộp hồ sơ đề nghị trích kinh phí
CSSKBĐ cho BHXH thị xã An Nhơn tại phòng TN&TKQTTHC.
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả TTHC BHYT Bộ phận Quản lý Thu BHYT Đơn vị sử dụng lao động; Trƣờng học Bộ phận kế toán (4) (3) (2) (1)
(2): Phòng TN&TKQTTHC chuyển hồ sơ sang ph ng Quản lý thu. Phòng Quản lý Thu tiến hành kiểm tra, đối chiếu và lập mẫu thanh toán kinh phí CSSKBĐ chuyển phòng Kế hoạch Tài chính.
(3) và (4): Phòng kế hoạch Tài chính căn cứ vào Bảng thanh toán kinh
phí CSSKBĐ để thanh toán cho đơn vị.
2.2.3. Kế toán hoạt động thu Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã An Nhơn
2.2.3.1. Cơ sở xác định khoản thu Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã An Nhơn
Co sở để xác định số phải thu BHYT của tổ chức, co quan, đo n vị sử dụng lao đọ ng tại BHXH thị xã An Nhơn là:
- Xác định đối tu ợng tham gia, số lao đọ ng, tiền lu o ng, phu o ng thức đóng và trách nhiẹ m đóng theo quy định.
- Thành phần hồ so chủ yếu gồm: Tờ khai tham gia của NLĐ (mẫu TK1-TS); Danh sách lao đọ ng tham gia do đo n vị lạ p (mẫu D02-TS); Bảng ke tho ng tin (mẫu D01-TS).
Theo quy định, tiền đóng BHYT hiện nay tại BHXH thị xã An Nhơn nhƣ sau:
- Thu của của NSDLĐ, đối tu ợng tham gia BHYT.
+ NSDLĐ đóng 3 mức thu nhạ p hàng tháng trả cho NLĐ làm ca n cứ đóng BHYT; NLĐ đóng 1,5 mức thu nhập hàng tháng làm ca n cứ đóng BHYT.
- Thu của đối tu ợng tham gia tự đóng: Ngu ời tham gia BHYT đóng