7. Kết cấu của đề tài nghiên cứu
1.2.3. Nội dung và quy trình chi bảo hiểm y tế
Công tác giám định BHYT đuợc thực hiẹn theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 nam 2015 của Tổng Giám đốc BHXHVN cụ thể nhu sau: [3]
- Kiểm tra các danh mục thuốc, vạt tu y tế và dịch vụ kỹ thuạt: đối chiếu thuốc, vạt tu y tế đã sử dụng tren các báo cáo sử dụng, báo cáo xuất, nhạp, tồn có khớp với các mẫu thống ke theo qui định hiẹn hành.
- Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại co sở KCB: Kiểm tra danh
mục dịch vụ y tế có đuợc phe duyẹt đúng thẩm quyền, phù hợp với phan tuyến chuyen mon kỹ thuạt tại co sở khong.
- Thực hiẹn kiểm tra các chuye n đề cảnh báo về thuốc , vật tƣ y tế đuợc
gửi về.
- Thực hiẹn tính cong suất giuờng bẹnh, cong khám, sieu a m, xquang xem có vuợt cong suất đuợc quy định hay không.
- Tổng hợp tất cả các mục đã giám định len báo cáo tổng hợp để quyết toán với co sở KCB.
Hiện nay, quy trình chi BHYT của BHXHVN bao gồm thanh toán chi phí BHYT với cơ sở KCB BHYT và thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT.
@ Quy trình thanh toán chi phí BHYT với cơ sở KCB BHYT gồm 2 bước:
Bƣớc 1: Lập, nộp hồ sơ
- Trong thời hạn 7 ngày làm việc (kể từ ngày kết thúc việc KCB đối với ngƣời bệnh) cơ sở KCB BHYT phải gửi dữ liệu điện tử lên Cổng Thông tin giám định BHYT, dữ liệu phát sinh vào những ngày cuối của tháng hoặc của quý hoặc của năm đến Cổng Thông tin giám định BHYT trƣớc ngày mùng 5 của tháng kế tiếp.
- Trong thời gian 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT lập bảng Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của ngƣời tham gia BHYT (mẫu
- Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB BHYT gửi Báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trƣớc cho cơ quan BHXH.
Bƣớc 2: Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định. @ Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT gồm 3
bước: Bƣớc 1: Lập và nộp hồ sơ
định của pháp luật của ngƣời bệnh lập hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định; nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH.
Bƣớc 2: Cơ quan BHXH tiếp nhận và thụ lý hồ sơ
Bƣớc 3: Nhận kết quả. Đối với trƣờng hợp đề nghị thanh toán: nhận tiền theo phƣơng thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ. Trƣờng hợp không đƣợc thanh toán: Văn bản nêu lý do không thanh toán của cơ quan BHXH.