kinh nghiệm tham khảo cho Việt Nam
Hệ thống chính sách hiến, lấy, ghép mô, BPCTN ở Hoa Kỳ đƣợc bắt đầu thực hiện từ năm 1984 và đã đƣợc chỉnh sửa, bổ sung nhiều lần cho phù hợp với điều kiện thực tiễn ở Hoa Kỳ. Hệ thống chính sách này đƣợc đánh giá là chính sách hiệu quả, minh bạch bậc nhất trên thế giới. Hoa Kỳ cũng là quốc gia đã đóng góp chính sách và mô hình điều phối cho Tổ chức Y tế thế giới, từ đó làm nền tảng cho
67
việc ban hành quy chuẩn chung cho các quốc gia thành viên trong vấn đề hiến, lấy, ghép mô, BPCTN.
2.5.1. Khái quát chính sách về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người ở Hoa Kỳ
Hoa Kỳ luôn là quốc gia đi đầu trong lĩnh vực y tế cũng nhƣ hiến, ghép mô, BPCTN. Năm 1984, Luật Hiến ghép Tạng Quốc gia (National Organ Transplant Act) đƣợc thông qua, đã khởi xƣớng chính sách quốc gia về chăm sóc sức khoẻ cho cho bệnh nhân suy mô, BPCTN. Đạo luật này đã đƣa ra quy định về việc thành lập các tổ chức thu gom mô, BPCTN, cấm việc bán mô tạng giữa các tiểu bang, và thành lập một nhóm nghiên cứu các vấn đề chính sách cấy ghép nội tạng.
Mặc dù có những cơ chế pháp lý và y tế nhằm khuyến khích hiến tạng, nhu cầu vẫn tiếp tục vƣợt quá cung. Vì vậy, năm 1996, Quốc hội đã ban hành Luật cấp thẻ đăng ký hiến (Organ Donor Insert Card Act), từ đó làm gia tăng số lƣợng ngƣời đăng ký hiến mô, BPCTN ở Mỹ lên đáng kể. Năm 2017 đƣợc xem là năm kỷ lục của Mỹ về số ngƣời hiến tặng mô, BPCTN cho y học sau khi họ chết, với hơn 10.000 ngƣời [137].
Chính sách hiến, lấy, ghép mô, BPCTN của Mỹ hiện nay đƣợc thể hiện thông qua Luật Hiến ghép Tạng Quốc gia (1984) và Luật cấp thẻ đăng ký hiến (1996) là chủ yếu. Để có đƣợc hệ thống chính sách này, những chuyên gia chăm sóc sức khỏe, nhà khoa học, chuyên gia thống kê, ngƣời bệnh và công chúng đã trao đổi, thảo luận với nhau để giải quyết vấn đề chính sách hiến, lấy, ghép mô, BPCTN, nhằm tăng số lƣợng bệnh nhân đƣợc ghép và giảm số ngƣời chết trong ở danh sách chờ ghép. Họ mang tới những ý tƣởng sáng tạo để sử dụng tất cả mô, BPCTN từ những ngƣời chết hiến tạng, giảm thiểu sự khác biệt về mặt địa lí, khuyến khích hiến tạng từ ngƣời sống.
2.5.2. Nội dung cơ bản của chính sách hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người ở Hoa Kỳ
68
Hoa Kỳ là một trong những quốc gia đầu tƣ cho hoạt động truyền thông, vận động hiến, ghép mô, BPCTN mạnh bậc nhất trên thế giới. Việc truyền thông, vận động ấy dƣới rất nhiều hình thức, cách thức phong phú, thiết thực và hiệu quả nhƣ:
- Tổ chức các thông điệp truyền thông trên mạng internet; trên các phƣơng tiện thông tin đại chúng nhƣ truyền hình, báo, tạp chí, các phƣơng tiện công cộng nhƣ xe bus, taxi…;
- Tổ chức các chƣơng trình truyền thông, vận động tại các trƣờng học các cấp, từ cấp tiểu học trở lên;
- Đƣa nội dung tuyên truyền, vận động hiến tặng mô, BPCTN vào các chƣơng trình chính khóa, ngoại khóa các cấp học;
- Truyền thông tại các điểm, cơ sở thi bằng lái xe và đặc biệt tổ chức đăng ký hiến tặng mô, BPCTN kèm theo khi tiếp nhận hồ sơ cấp bằng lái xe, để nếu có ngƣời tình nguyện hiến tặng mô, BPCTN sẽ tích hợp thông tin và biểu tƣợng đăng ký hiến tặng ngay trên bằng lái xe, điều này rất thuận lợi cho việc tra cứu thông tin nếu có tai nạn xảy ra dẫn tới tử vong hoặc chết não;
- Tổ chức các sự kiện truyền thông lớn trong cả nƣớc thông qua các chƣơng trình thể thao, đi bộ việt dã, đua xe…;
- In ấn tài liệu, tờ rơi giới thiệu về việc hiến tặng mô, BPCTN, hiến tặng thi thể để phát tự do cho các bệnh nhân, ngƣời nhà bệnh nhân tại các cơ sở y tế…
Về đăng ký hiến mô, BPCTN:
Ngƣời hiến có thể đăng ký hiến mô, BPCTN bằng cách:
- Đăng ký thông qua bằng lái xe hoặc thẻ căn cƣớc. Bằng lái hoặc thẻ căn cƣớc có thể hiện việc đăng ký hiến tặng bộ phận cơ thể bị thu hồi, đình chỉ, hết hạn hoặc hủy bỏ không ảnh hƣởng đến việc hiến tặng.
- Đăng ký thông qua thẻ đăng ký hiến. Thẻ đăng ký đƣợc ký bởi ngƣời hiến hoặc hình ảnh truyền từ xa, tiếng nói đƣợc ghi âm hoặc thông điệp khác đƣợc ghi lại từ ngƣời hiến mà lúc này đƣợc ngƣời nhận viết và ký tên.
Nếu ngƣời hiến hoặc ngƣời đƣợc ủy quyền không thể ký đƣợc do có vấn đề về sức khỏe, hồ sơ đó có thể đƣợc ký bởi một cá nhân khác dựa theo ý nguyện của
69
ngƣời hiến và phải đƣợc làm chứng bởi ít nhất hai ngƣời trƣởng thành, trong đó có một ngƣời làm chứng không liên quan.
Việc lấy mô, BPCTN của ngƣời đăng ký hiến sau khi họ chết phụ thuộc vào quyết định của họ trƣớc khi chết và phụ thuộc vào quyết định của ngƣời thân của họ. Chính sách hiến, ghép mô, BPCTN của Hoa Kỳ cũng có quy định rõ ràng về việc ngƣời thân của ngƣời hiến với mức độ ƣu tiên khác nhau có quyền quyết định về vấn đề này.
Về chế độ cho người hiến
Luật pháp Hoa Kỳ không quy định ngƣời hiến tặng mô, BPCTN có bất kỳ chế độ vật chất nào vì việc hiến tặng mô, BPCTN đều là tự nguyện và vô vụ lợi. Tuy nhiên, nếu ngƣời hiến sống hoặc gia đình ngƣời hiến tặng chết não không phản đối thì ngƣời hiến tặng mô, BPCTN đƣợc tổ chức vinh danh bằng nhiều hình thức, nhƣ: Xây dựng Vƣờn tƣởng niệm có khắc Họ của nhóm những ngƣời hiến tặng mô, BPCTN trên bức tƣờng ở Vƣờn tƣởng niệm ấy; Dựng cây thông vào dịp cuối năm và mời thân nhân những ngƣời hiến đến dự lễ tƣởng niệm và để Họ gắn lên cây thông ấy những kỷ vật, những bức ảnh đẹp của ngƣời hiến khi còn sống; Hàng năm, đến ngày sinh nhật của ngƣời hiến tặng mô, BPCTN sẽ đƣợc gửi thƣ chúc mừng, thăm hỏi gia đình ngƣời hiến tặng…
Hầu hết ngƣời dân Mỹ đều rất tự hào về việc hiến tặng mô, BPCTN của họ hay ngƣời thân, nên không mấy khó khăn để thuyết phục họ tổ chức vinh danh hay chuyển tải những hình ảnh, câu chuyện hiến tặng của họ đến với cộng đồng.
Về điều phối lấy, ghép mô, BPCTN
Bệnh nhân muốn ghép tạng phải có tên trong “Danh sách chờ ghép Quốc gia” và nếu không có tên trong “Danh sách chờ ghép Quốc gia”, tuyệt đối không bao giờ đƣợc ghép tạng. Về thứ tự ƣu tiên trong danh sách chờ ghép, theo những quy định chung, bệnh nhân có tình trạng khẩn cấp, nhóm máu, kích cỡ và tƣơng thích phù hợp với ngƣời hiến, thời gian chờ trong danh sách và có mối quan hệ gần với ngƣời hiến sẽ đƣợc phân bổ tạng. Mỗi loại mô, BPCTN có nguyên tắc phân bổ
70
riêng. Trong một số trƣờng hợp, có sự ƣu tiên cho trẻ em. Ví dụ, trẻ em dƣới 11 tuổi cần thận sẽ đƣợc tự động cộng thêm điểm.
Nguyên tắc chính nữa trong việc phân bổ tạng là ƣu tiên ngƣời địa phƣơng trƣớc. Hoa Kỳ chia cơ cấu đại diện ở 11 vùng, mỗi đại diện đƣợc hỗ trợ bởi một tổ chức thu gom tạng đã đƣợc chỉ định (a federally-designated Organ Procurement Organization, OPO), nơi có trách nhiệm điều phối tất cả các tạng hiến. Việc ƣu tiên nhất là dành cho bệnh nhân ở bệnh viện đặt ở khu vực đƣợc OPO hỗ trợ. Sau đó mới ƣu tiên đến các bệnh nhân ở khu vực gần OPO, và cuối cùng, chỉ khi không có bệnh nhân nào ở các khu vực này có thể sử dụng tạng, nó mới đƣợc chuyển cho các bệnh nhân ở những vùng còn lại thuộc Hoa Kỳ. Việc phân bổ nhƣ vậy là tích cực trong khía cạnh y khoa vì việc giảm thời gian giữa ngƣời hiến và ngƣời nhận cùng nghĩa là cơ hội ca ghép thành công cao hơn. Do đó, 80% mô, BPCTN hiến đƣợc sử dụng trong cùng khu vực.
Đầu tư nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị cho các cơ sở y tế lấy, ghép mô, BPCTN
Hoa Kỳ ƣu tiên đặc biệt cho kỹ thuật ghép mô, BPCTN, chính vì thế mà Hoa Kỳ có chính sách để đầu tƣ và hỗ trợ đầu tƣ phát triển nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị cho các cơ sở y tế lấy, ghép mô, BPCTN. Mọi cơ sở y tế đều đánh giá bệnh nhân chết não, làm cơ sở cho việc tiếp nhận mô, BPCTN hiến. Bên cạnh đó, chính sách đối với nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị cho các cơ sở y tế lấy, ghép mô, BPCTN cũng đòi hỏi những yêu cầu rất chặt chẽ đối với các cơ sở lấy, ghép tạng. Ngoài các yêu cầu về kỹ thuật còn có yêu cầu về số lƣợng ngƣời ghép hằng năm. Nếu không đảm bảo số lƣợng ngƣời ghép hàng năm, cơ sở y tế ghép sẽ không đƣợc quan tâm, đầu tƣ và hỗ trợ. Quan điểm chung là nếu cơ sở nào ghép ít thì lợi nhuận, doanh số hoạt động của cơ sở y tế đó kém, sẽ không lợi ích cho việc đầu tƣ, hỗ trợ cho cơ sở y tế đó. Ngƣợc lại, nếu cơ sở y tế nào phát triển mũi nhọn về ghép chuyên sâu nhƣ phổi, tim, gan hay khối tim phổi và có đội ngũ y tế chuyên nghiệp thì nơi đó sẽ thu hút đƣợc ngƣời bệnh đến ghép nhiều hơn, do đó lợi nhuận của cơ sở y tế đó cũng tăng lên.
71
Hỗ trợ tài chính cho người ghép
Hầu hết mọi công dân Hoa Kỳ chỉ đƣợc ghép mô, BPCTN nếu có thẻ BHYT. Nếu không có thẻ BHYT, ngƣời dân tuyệt đối không đƣợc ghép. Tuy nhiên, vẫn có những bệnh nhân không có quốc tịch Hoa Kỳ vẫn đƣợc ghép tạng với điều kiện họ phải thanh toán một khoản chi phí rất lớn.
Bệnh nhân muốn ghép tạng phải có tên trong “Danh chờ ghép Quốc gia” và nếu không có tên trong “Danh chờ ghép Quốc gia”, tuyệt đối không bao giờ đƣợc ghép tạng. Để đƣợc có tên trong “Danh chờ ghép Quốc gia”, bệnh nhân phải đóng một khoản phí 975 USD/năm để đƣợc quản lý, theo dõi và điều phối tạng cho bệnh nhân chờ ghép. Khoản tiền này sẽ do BHYT thanh toán cho bệnh nhân.
2.5.3. Thực hiện chính sách hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người ở Hoa Kỳ
Chủ thể thực hiện chính sách hiến, lấy, ghép mô, BPCTN
Năm 1984, Luật Hiến ghép tạng Quốc gia (National Organ Transplant Act) đƣợc Hoa Kỳ thông qua, đồng thời cũng trong năm đó, thành lập Trung tâm Điều phối ghép tạng quốc gia (United Network for Organ Sharing – UNOS). Năm 1986, UNOS thành lập Mạng lƣới Nhận Ghép tạng (Organ Procurement Transplantation Network - OPTN). Từ đó đến nay, hệ thống tổ chức hiến, ghép tạng của Hoa Kỳ bao gồm: UNOS và OPTN. UNOS là cơ quan duy nhất điều hành OPTN thông qua bản hợp đồng/thỏa thuận đã ký với Chính phủ.
UNOS chia cơ cấu đại diện ở 11 vùng [137]. Mỗi vùng sẽ có một hội đồng khu vực chịu trách nhiệm riêng cho vùng và khu vực của mình. Ban Giám đốc của UNOS là một hội đồng, bao gồm: Phẫu thuật viên cấy ghép; Bác sỹ chuyên về cấy ghép; Chuyên gia về thí nghiệm tƣơng thích; Điều phối viên cấy ghép; Đại diện các tổ chức thu nhận tạng (Organ Procurement Organization, OPO); Các tổ chức y tế tự nguyện; Các tổ chức thành viên y khoa.
OPTN bao gồm có 7 thành viên chính thức: bệnh viện ghép; tổ chức thu gom tạng OPO; phòng thí nghiệm tƣơng thích; hội đồng Y khoa; tổ chức xã hội; thành viên kinh doanh; các cá nhân đơn lẻ.
72
Nhƣ vậy, tất cả các bệnh viện ghép tạng, tổ chức thu nhận tạng (OPO) và các phòng xét nghiệm tƣơng thích ghép đều là thành viên của OPTN và UNOS. Ngoài ra, các tổ chức y tế tình nguyện, ví dụ nhƣ Quỹ Thận Quốc gia (National Kidney Foundation); các thành viên cộng đồng nhƣ những nhà đạo đức và gia đình ngƣời hiến; các tổ chức chuyên gia/khoa học về y tế cũng là thành viên của OPTN và UNOS. Tính đến ngày 28/03/2018, OPTN và UNOS có 389 thành viên [135] [137].
Sự phân công, phối hợp giữa các chủ thể thực hiện chính sách
Sự phân công, phối hợp giữa các chủ thể thực hiện chính sách hiến, lấy ghép mô, BPCTN của Hoa Kỳ đƣợc thể hiện qua sơ đồ 2.2.
Sơ đồ 2.2. Sự phối hợp giữa các chủ thể thực hiện chính sách hiến, lấy, ghép mô, BPCTN của Hoa Kỳ (Nguồn: tác giả)
Mọi cơ sở y tế đều đánh giá bệnh nhân chết não, làm cơ sở cho việc tiếp nhận mô, BPCTN hiến. Khi có bệnh nhân chết não, nhân viên y tế (ICU của bệnh viện) thông báo cho điều phối hiến tạng của bệnh viện biết có bệnh nhân chết não. Nhân viên điều phối của bệnh viện tiến hành kiểm tra thông tin đăng ký hiến tạng và gặp gia đình ngƣời chết não thảo luận việc hiến tạng. Nếu gia đình đồng ý hiến, nhân viên điều phối hiến tạng của bệnh viện sẽ báo cho UNOS qua hệ thống thông tin về bệnh nhân chết não.
Nhân viên điều phối vùng OPO trên cơ sở thông tin của UNOS trên hệ thống thông tin sẽ trực tiếp tới gặp gia đình ngƣời chết não trao đổi, thống nhất và hoàn tất thủ tục hiến tặng mô, BPCTN sau khi chết não với gia đình ngƣời hiến và làm việc với bệnh viện nơi có bệnh nhân chết não điều trị để tiến hành đánh giá chi tiết các mô, BPCTN và tiến hành hồi sức chết chết não cho đến khi tiến hành lấy tạng.
Cơ sở y tế đánh giá chết não Thông báo cho UNOS OPO gặp gia đình bệnh nhân OPO đưa thông tin tạng hiến lên DS chờ ghép Đối chiếu danh sách tìm người ghép Cơ sở ghép thực hiện hoạt động lấy, ghép mô, BPCTN
73
Nhân viên OPO báo cáo thông số tạng hiến lên hệ thống điều phối của UNOS, làm cơ sở cho việc matching thông số tạng hiến với “Danh sách chờ ghép Quốc gia” để tìm ra danh sách ngƣời nhận tạng phù hợp theo thứ tự ƣu tiên.
Cơ sở y tế nơi có bệnh nhân chờ ghép đƣợc điều phối tạng liên lạc với bệnh nhân chờ ghép, đánh giá các thông số ghép và cử ekip tới cơ sở y tế nơi có ngƣời chết não để lấy tạng hiến. Trƣờng hợp không đến trực tiếp lấy, OPO cử kỹ thuật viên tới lấy và vận chuyển tới tận cơ sở y tế nới có bệnh nhân chờ ghép.
Phần mô (da, xƣơng, gân, mạch máu, giác mạc, van tim... hoặc đƣợc kỹ thuật OPO tiếp nhận sau khi tạng đã đƣợc hiến tại bệnh viện hoặc vận chuyển thi thể ngƣời hiến về trụ sở của OPO để tiến hành thu nhận các mô còn lại, sau đó đóng thùng chuyển về ngân hàng mô (thuộc OPO) hoặc chuyển tới các ngân hàng mô tƣ nhân khác và cập nhật dữ liệu, báo cáo kết quả ghép tạng lên hệ thống điều phối của UNOS. Phần thi thể còn lại sẽ đƣợc tạo hình để chuyển lại cho gia đình hoặc tổ chức mai táng (nếu gia đình ngƣời hiến yêu cầu).
Đối với các cơ sở ghép tạng, sau khi bệnh nhân đƣợc ghép, cơ sở ghép tạng cập nhật số liệu, báo cáo kết quả ghép tạng lên hệ thống điều phối của UNOS.
Sau khi hoàn tất việc lấy mô, BPCTN, nhân viên OPO phối hợp cùng gia đình tổ chức tang lễ và tiếp tục các ngày tiếp theo liên hệ với gia đình để thăm hỏi, động viên.
Toàn bộ chi phí ghép mô, BPCTN cho ngƣời ghép có thẻ BHYT đƣợc BHYT thanh toán cho bệnh viện (cơ sở ghép). Trên cơ sở đó, bệnh viện thanh toán cho OPO. OPO sẽ thanh toán lại cho cơ sở hồi sức chết não, chi phí vận hành hoạt động của OPO (lƣơng cho nhân viên, điện, nƣớc, thiết bị, vật tƣ tiêu hao, truyền thông, vận động hiến tạng, lấy, vận chuyển, điều phối, chăm sóc, vinh danh ngƣời hiến tạng...). Các ngân hàng mô thanh toán kinh phí tiếp nhận mô cho OPO. Giá xác định cho các mô, BPCTN đó dựa trên chi phí thực tế, không cố định trong từng