- Đối tượng nghiên cứu bao gồm 151 bệnh nhân sau cắt tử cung toàn phần (TCTP) ở tuổi hoạt động sinh dục có cắt hoặc không cắt phần phụ
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Về phân bố mẫu theo độ tuổi của nhóm nghiên cứu, qua kết quả biểu đồ 3.1 nhận thấy bệnh rải rát với tần số tăng dần từ sau 25 tuổi và tập trung nhiều nhất ở khoảng 41 – 45 tuổi, không có bệnh nhân dưới 25 tuổi. Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 40,31± 4,0. Tuổi lớn nhất là 45 và nhỏ nhất là 28. Tỷ lệ chung lứa tuổi 41 đến 45 chiếm tỷ lệ cao nhất 57%.
Năm 2002 Saini Jiot nghiên cứu trên 27 trường hợp cắt tử cung thì tuổi trung bình là 44,0±4 cao nhất là 53 tuổi và thấp nhất là 37 tuổi [24], theo Trương Quang Vinh là 44,0±4 tuổi [24], theo Bạch cẩm An là 44,4±5,4 tuổi [1], so với các nghiên cứu khác thì tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu tôi có thấp hơn điều này có thể giải thích do cách chọn bệnh khác nhau ở mỗi nghiên cứu, trong nghiên cứu của tôi chọn các trường hợp vào viện phẫu thuật cắt tử cung toàn phần với điều kiện là trước phẫu thuật chưa mãn kinh và chỉ định do bệnh lành tính của cơ quan sinh dục.
Kết quả của Bảng 3.1. cho thấy tỷ lệ trình độ THCN-CĐ-ĐH chiếm 45,03%. Tỷ lệ trình độ THPT là 32,45%. Trình độ cấp 1 trong nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ rất thấp là 1,99%. Nhìn chung tỷ lệ bệnh nhân đến tái khám lại sau phẫu thuật có trình độ THCN-CĐ-ĐH chiếm tỷ lệ rất cao, điều này phù hợp với thực tế xã hội, ở những bệnh nhân sau phẫu thuật nếu có trình
độ hiểu biết và có điều kiện kinh tế thì chăm lo cho sức khỏe, lo lắng cho những thay đổi rối loạn cơ thể hơn những đối tượng có trình độ văn hóa thấp. Trình độ văn hoá là yếu tố gián tiếp ảnh hưởng đến việc chăm lo cho sức khỏe, học vấn thấp thì nhận thức về vấn đề sức khoẻ hạn chế, ít có ý thức về tầm quan trọng của việc phòng bệnh.
Qua biểu đồ phân bố mẫu theo địa dư tại bảng 3.2. kết quả cho thấy tỷ lệ ở thành thị trong nhóm trong nghiên cứu là 56,29% ở nông thôn là 43,71%. Tỷ lệ thành thị đến tái khám nhiều hơn tỷ lệ ở nông thôn, điều này cũng có thể được giải thích là do Bệnh viện Trung Ương nằm ở trung tâm thành phố nên những người ở thành thị đến khám dễ dàng và thuận tiện hơn. Mức thu nhập của những người ở thành thị thường cao hơn, có điều kiện đến khám và kiểm tra sức khoẻ hơn so với những người ở nông thôn. Phụ nữ ở nông thôn, đa phần là những người dân làm nông nghiệp, do môi trường sinh hoạt và lao động không được tốt, đời sống còn nhiều khó khăn về vật chất, lại không được tiếp cận nhiều với các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, hiểu biết về cách phòng tránh bệnh còn hạn chế, vì vậy sau phẫu thuật chỉ đi khám bệnh khi có gì nghiêm trọng cho sức khỏe. Những phụ nữ sống ở thành phố, thường có trình độ nhận thức cao, được tiếp cận với nhiều dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và có kiến thức nhất định về cách phòng tránh bệnh, nên tỷ lệ tái khám cao hơn.
Theo kết quả ở bảng 3.3. cho thấy tỷ lệ lao động chân tay bao gồm các nghành nghề khác nhau như buôn bán, tiểu thủ công, công nhân hay nông dân chiếm tỷ lệ 54,07% lao động trí óc chiếm 45,03%. Kết quả ở bảng 3.4. ghi nhận được tỷ lệ sinh ít hơn hoặc bằng 2 con chiếm 80,79%. Số phụ nữ sinh nhiều hơn 2 con chỉ chiếm tỷ lệ 19,21%. Những phụ nữ có từ 1-2 con, thường là đối tượng có trình độ văn hoá cao, hiểu biết và chấp hành chủ trương kế hoạch hoá gia đình, đẻ ít, điều kiện kinh tế ổn định, có điều kiện
quan tâm đến sức khoẻ bản thân nên tỷ lệ tái khám theo hẹn cao, còn nhóm có 3 con trở lên thường là ở nông thôn, đẻ nhiều nên kinh tế khó khăn, ít có điều kiện quan tâm đến sức khoẻ. So với nghiên cứu Trần Bá Tín [22] trên 25 trường hợp CTCTP nghiên cứu cho kết quả tỷ lệ sinh nhiều hơn 2 con là 44% cao hơn nghiên cứu của tôi, tỷ lệ sinh ít hơn hoặc bằng 2 con chiếm tỷ lệ 66% thấp hơn nghiên cứu của tôi. Qua bảng 3.5. ghi nhận được không có tiền sử bệnh tỷ lệ là 75,50%; tiền sử mắc các bệnh nội khoa chiếm tỷ lệ 11,92%; tiền sử phẫu thuật ngoại khoa và sản khoa chiếm tỷ lệ 12,58%, theo nghiên cứu Trương Quang Vinh là 8,5% [24] thì tiền sử có phẫu thuật vùng bụng trong nghiên cứu tôi có cao hơn có thể do khác nhau trong cách chọn mẫu.
Từ kết quả ở bảng 3.6. nhận thấy rằng chẩn đoán trước mổ do u xơ tử cung có biến chứng chiếm tỷ lệ khá cao là 61,59%, nhưng thấp hơn so với nghiên cứu khác. Theo Trương Quang Vinh cắt tử cung với chẩn đoán u xơ là 68,6% [24]. Theo Leung P.L chỉ định cắt tử cung do u xơ chiếm tỷ lệ 73,7%, ở phụ nữ da đen 62% cắt tử cung do bệnh lý này [103]. Cắt tử cung để điều trị các bệnh lành tính ở cơ quan sinh dục, là phương pháp cuối cùng khi tất cả các điều trị khác không thành công [68]. Chẩn đoán trước mổ do u xơ tử cung kèm theo u lạc nội mạc tử cung chiếm tỷ lệ 9,93%, thấp hơn so với chẩn đoán trước mổ là do u xơ tử cung kèm theo nang buồng trứng chiếm tỷ lệ 19,21%, chẩn đoán u nang buồng trứng kèm tổn thương cổ tử cung chiếm tỷ lệ 7,28% chẩn đoán là u xơ có khối viêm dính phần phụ chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,99%. Nghiên cứu của Alina Toma năm 2004 trên 526 bệnh nhân thì các chỉ định cắt tử cung toàn phần do u xơ có biến chứng chiếm tỷ lệ 42,4% tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu tôi [150].
Qua bảng 3.7. cho thấy chẩn đoán sau mổ do u xơ tử cung có biến chứng chiếm tỷ lệ 49,01%, chẩn đoán do u xơ kèm theo u lạc nội mạc
chiếm tỷ lệ 24,50%, u xơ kèm theo nang buồng trứng 16,56%, u xơ có khối viêm dính phần phụ tỷ lệ thấp hơn là 2,65%. Theo Alina Toma cắt tử cung vì viêm vòi tử cung mãn, ứ nước vòi tử cung và đau vùng chậu mãn tính hay đau bụng kinh nặng là 10,6% [150], tử cung cũng được cắt trong những trường hợp cấp cứu sản khoa [159]. Chỉ định cắt tử cung ở các nghiên cứu khác rộng rãi hơn so với nghiên cứu của tôi. Thực tế lâm sàng, khi có u lạc nội mạc tử cung đi kèm thường làm khó khăn cho cắt tử cung do vùng tiểu khung bị dính nhiều, 2 phần phụ khó bảo tồn khi phẫu thuật nên có thể bị cắt kèm theo [44], [64]. Bệnh nhân được bảo tồn 2 phần phụ thường có chẩn đoán trước sau mổ là u xơ tử cung có biến chứng chiếm tỷ lệ 94,23%. Phẫu thuật viên ít gặp khó khăn khi mổ ở những bệnh nhân này, cắt phần phụ kèm theo chỉ khi có bệnh lý buồng trứng kèm theo. Theo Lepine L.A tỷ lệ chỉ định để cắt tử cung cao nhất là do u xơ tử cung, tiếp theo là u lạc nội mạc, tỷ lệ này có thay đổi ở các chủng tộc khác nhau như chẩn đoán u xơ chiếm 61% trong số cắt tử cung ở phụ nữ da đen, 29% ở phụ nữ da trắng, và 45% của các chủng tộc khác [102]. Lý do chỉ định mổ ở các nghiên cứu khác rộng hơn so với nghiên cứu này, cắt tử cung vì u nang buồng trứng lành tính hay đau vùng chậu đơn thuần chúng tôi chưa có.
Qua bảng 3.8. cho thấy cắt tử cung qua đường bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 54,97%, đường âm đạo chiếm tỷ lệ 29,80%, qua nội soi chiếm tỷ lệ 13,91%. Theo nghiên cứu của Leung PL cắt tử cung qua đường bụng chiếm tỷ lệ 70,2%, qua âm đạo chiếm tỷ lệ 15,9% và cắt qua nội soi chiếm tỷ lệ 13,8% [103]. Theo Alina Toma thì 78% cắt tử cung qua đường bụng, 14% qua âm đạo và 2,2% qua nội soi [150]. Năm 2010, theo Kives S cắt tử cung qua đường bụng chiếm tỷ lệ đến 72% ở phụ nữ Canada dưới 40 tuổi [91]. Theo McCracken G, ở Bắc mỹ tỷ lệ cắt tử cung giữa đường bụng và đường âm đạo là 1,01/6,01, ở Canada là 3/1 [55], [108]. Không thành công phải
chuyển đường phẫu thuật chỉ có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,32%. Điều này nói lên sự cố gắng trong trình độ tiếp cận các phương pháp phẫu thuật của ngành phụ khoa Việt nam.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Rối loạn về tâm lý 4.2.1. Rối loạn về tâm lý
Qua biểu đồ 3.2. chúng tôi thấy ở phụ nữ sau cắt tử cung kèm cắt 2 phần phụ thay đổi tính tình chiếm tỷ lệ cao nhất 100%, theo Genazzani AD thay đổi tính tình chiếm 57% [59]. Có sự khác biệt giữa các nhóm về thay đổi tính tình (p<0,05). Ở nhóm cắt tử cung mà không cắt phần phụ thì thay đổi tính tình chiếm tỷ lệ 86,79% thấp hơn so với nhóm cắt tử cung có kèm theo cắt 1 hay 2 phần phụ, có lẽ do nội tiết sinh dục nữ ít thay đổi và tâm lý tự tin hơn khi biết cơ thể vẫn còn phần phụ.
Kết quả ở bảng 3.9 cho thấy biểu hiện cáu gắt sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 20,53%, kết quả của tôi thấp hơn so với nghiên cứu ở Nhật về biểu hiện cáu gắt (35%) [146], có sự khác biệt rõ ở nhóm cắt tử cung cắt 2 phần phụ so với nhóm cắt tử cung để lại 1 hay 2 phần phụ (p<0,05). So sánh ở 2 nhóm cắt tử cung để lại 1 hay 2 phần phụ thì biểu hiện hay cáu gắt không có sự khác biệt (p>0,05). Sau phẫu thuật cắt tử cung có những thay đổi làm ảnh hưởng sức khỏe, cơ thể gặp phải một số triệu chứng và bệnh lý như ở người mãn kinh tự nhiên và có những thay đổi trong các mối quan hệ cuộc sống [36]. Với các biểu hiện lâm sàng như mãn kinh tự nhiên nhưng nặng nề hơn, có biểu hiện lo âu buồn tủi chiếm tỷ lệ 82,61% ở nhóm cắt tử cung kèm cắt 2 phần phụ, 86,79% ở nhóm cắt tử cung còn bảo tồn 2 phần phụ. Có sự khác biệt về biểu hiện lo âu buồn tủi giữa các nhóm cắt tử cung để lại 1 hay 2 phần phụ và nhóm cắt tử cung không còn phần phụ (p< 0,05). Nghiên cứu trên 802 phụ nữ nhận thấy rằng trầm cảm liên quan đến mãn kinh sau phẫu thuật. Bằng chứng liên quan giữa cắt tử cung và các biểu
hiện trầm cảm như chán ăn, lo âu chưa có nhiều, một số nghiên cứu lại cho rằng các vấn đề này liên quan đến tâm lý [100]. Sau khi cắt tử cung để lại 1 hay 2 phần phụ thì biểu hiện hay lo âu buồn tủi thấp hơn khi cắt 2 phần phụ. Trong nghiên cứu biểu hiện hay lo âu buồn tủi ở các nhóm cắt tử cung cắt 1 hay 2 phần phụ như nhau. Lo âu, buồn tủi biểu hiện thường rất đa dạng, phức tạp như cảm thấy sợ hãi, lo lắng về tương lai, về hạnh phúc gia đình, dễ cáu gắt, khó tập trung tư tưởng, căng thẳng, bồn chồn, nhiều khi có cảm giác khiếp sợ, hoảng loạn, tuyệt vọng. Tử cung là một cơ quan tình dục điều chỉnh và điều khiển của các chức năng sinh lý quan trọng, là một nguồn năng lượng và sức sống của tuổi trẻ và sức hấp dẫn của người phụ nữ, vì vậy việc chỉ định cắt hay bảo tồn tử cung đã tạo ra các cuộc tranh luận của các nhà chuyên môn trong chuyên nghành [54], [129]. Donna Kritz-Silverstein và 1 vài nghiên cứu khác thấy rằng phụ nữ cắt tử cung với bảo tồn phần phụ cơ thể sẽ có ít thay đổi, ít ảnh hưởng đến sức khỏe, nhưng khi cắt luôn 2 phần phụ thì thay đổi rất nhiều trong cơ thể [36], [95]. Cắt phần phụ kèm theo khi cắt tử cung là vấn đề có nhiều thảo luận, thật sự khó khăn cho các nhà phụ khoa khi quyết định 2 phần phụ sẽ được giải quyết như thế nào khi cắt tử cung [1]. Theo nghiên cứu của M. Benchimol tỷ lệ cắt 2 phần phụ trong phẫu thuật cắt tử cung là 53% [199]. Theo nghiên cứu Loraine Dennerstein thấy có mối quan hệ rõ đã sau phẫu thuật và tâm trạng chán nản. Năm 2001, Benchimol M. đã nghiên cứu trên 193 trường hợp cắt tử cung thì có 101 trường hợp chiếm 52,3% là cắt luôn 2 phần phụ [158]. Theo Gross CP, Nicholson W khi phẫu thuật phụ nữ tuổi từ 40 đến 55 cần chú ý đến nguy cơ ung thư phần phụ nếu chúng ta để lại 2 phần phụ [64]. Theo Bạch Cẩm An tỷ lệ cắt phần phụ kèm theo khi cắt tử cung là 64,4%, để lại 2 phần phụ chiếm tỷ lệ 35,6% [1]. Trong các nghiên cứu cần phải tiến hành đánh giá chất lượng cuộc sống và các rối loạn tâm lý, cũng như
bệnh tật và các biến chứng rối loạn do cắt tử cung- phần phụ gây ra [141]. Năm 2008, Lynne T. Shuster nghiên cứu thấy người phụ nữ có nguy cơ chết sớm do bị bệnh tim mạch và rối loạn chuyển hoá. Suy giảm nhận thức, mất trí nhớ, triệu chứng của Parkinson, và loãng xương do chức năng buồng trứng bị mất sớm, ông cho rằng nếu cắt 2 phần phụ ở tuổi dưới 43 là có nguy cơ cao nhất [140]. Nhiều nghiên cứu cho thấy những lợi ích của cắt 2 phần phụ dự phòng khi cắt bỏ tử cung sẽ ngăn chặn khối u ác tính buồng trứng, loại bỏ đau vùng chậu mãn tính nếu 2 phần phụ bị viêm dính và cuối cùng làm giảm nguy cơ ung thư vú nhưng lại có đến sáu bất lợi có thể gặp để phản đối cắt 2 phần phụ cho can thiệp dự phòng trong đó có rối loạn về tâm lý [141], [157]. Theo kết quả ở bảng 3.10. ở nhóm cắt tử cung kèm cắt luôn 2 phần phụ biểu hiện nhức đầu chiếm tỷ lệ 52,17%; biểu hiện giảm trí nhớ chiếm tỷ lệ 15,22%. Trong khi ở các nhóm cắt tử cung mà còn phần phụ thì chưa thấy biểu hiện 2 triệu chứng này. Shuster LT đã nghiên cứu trên 190 phụ nữ sau cắt tử cung kèm cắt 2 phần phụ đã nhận thấy giống nhau ở điểm số giảm chức năng về trí nhớ so với những phụ nữ đã mãn kinh tự nhiên. Giữa 2 nhóm cắt tử cung còn 1 hoặc 2 phần phụ không có sự khác biệt về biểu hiện nhức đầu, giảm trí nhớ. Các nghiên cứu cho thấy rằng phụ nữ có tỷ lệ giảm trí nhớ, tỷ lệ mắc bệnh Alzheimer ở thời kỳ mãn kinh cao hơn và cũng cao hơn nam giới [131], [140].
4.2.2. Rối loạn về vận mạch
Theo bảng 3.11 nhận thấy nhóm cắt tử cung và cắt luôn 2 phần phụ có biểu hiện rối loạn giấc ngủ chiếm tỷ lệ 56,52% cao nhất trong các nhóm. Các nhóm sau cắt tử cung có để lại 1 hay 2 phần phụ thì có 1 tỷ lệ rất thấp về rối loạn giấc ngủ với tỷ lệ lần lượt là 5,66% và 1,92%. Qua kết quả ở Bảng 3.12 cho thấy ở nhóm sau cắt tử cung và 2 phần phụ biểu hiện hồi hộp chiếm tỷ lệ 32,61%, đổ mồ hôi chiếm tỷ lệ 41,30%; bốc hỏa chiếm tỷ
lệ 52,17%. Năm 2005, theo nghiên cứu của Susan L nhận thấy ở phụ nữ mãn kinh nhân tạo các triệu chứng rối loạn về vận mạch như nhức đầu, bốc hoả nặng chiếm đến 60% [57], theo Işil I.G chiếm tỷ lệ 50,7% [79], theo Tô Minh Hương là 46,6% [13]. Cơn bốc hỏa có thể kéo dài từ 30 giây đến 30 phút, thường gặp nhất khoảng 2-3 phút. Tần suất xảy ra cơn thay đổi tùy người, có thể mỗi giờ một cơn hoặc chỉ thỉnh thoảng mới xuất hiện. Cơn bốc hỏa có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào kể cả ngày lẫn đêm. Tại Hoa Kỳ, các nghiên cứu về sức khỏe của phụ nữ khi khảo sát hơn 16.000 phụ nữ khắp các quốc gia, thấy rằng tỷ lệ nóng bừng là cao nhất trong số người Mỹ gốc Phi (46%), tiếp theo là gốc Tây Ban Nha (34%), người da trắng (31%), Trung Quốc (21%), Nhật Bản (18%), tỷ lệ thấp nhất ở Trung Quốc (10%) và các quốc gia Châu Á khác [111], [151]. Khoảng 40% phụ nữ sau cắt tử