Hiện nay, chiến thuật điều trị UTTQ 1/3 trên cũng như nhiều bệnh ác tính khác đều phải kết hợp đa mô thức. Bệnh giai đoạn sớm Tis-T1aN0M0 được chỉ
định cắt u qua nội noi. Đối với UTTQ 1/3 trên giai đoạn tiến triển (T1b- T4N0- 3), hóa - xạ trị triệt căn gần như là chỉ định tuyệt đối do vai trò phẫu thuật rất hạn chế.
Phẫu thuật
Trước đây, phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu cho UTTQ 1/3 trên với kết quả sống thêm toàn bộ 5 năm từ 18% đến 27%, tỷ lệ biến chứng 60-70% và tỷ lệ tử vong 7-11% [31]. Hiện nay, đã có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật UTTQ, tuy nhiên chỉ định phẫu thuật đối với UTTQ 1/3 trên rất hạn chế, đặc biệt là thực quản đoạn cổ với các lý do sau:
- Đây là phẫu thuật có nhiều biến chứng: hẹp miệng nối, rò miệng nối, tổn thương dây quặt ngược, xẹp phổi, viêm trung thất, rò bạch mạch.
- Đòi hỏi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ, chế độ chăm sóc hậu phẫu tốt.
- Khó thực hiện đối với tổn thương xâm lấn rộng (T4) do không đảm bảo diện cắt âm tính hoặc đối với bệnh nhân tuổi cao, có bệnh lý kết hợp.
- Với tổn thương thực quản cổ, việc đảm bảo phẫu thuật triệt căn nhưng vẫn bảo tồn chức năng thanh quản - hạ họng là không khả thi.
Điều trị toàn thân
a) Hóa trị
Hóa trị đơn thuần trong UTTQ 1/3 trên thường chỉ có vai trò điều trị triệu chứng cho những BN không còn chỉ định điều trị triệt căn. Trên thực tế, gần 50% BN UTTQ khi phát hiện bệnh đã ở giai đoạn không thể điều trị triệt căn nên hóa trị là phương pháp điều trị chủ yếu. Tuy nhiên, thời gian kiểm soát bệnh của hóa trị đối với UTTQ thường chỉ từ 4 - 6 tháng [7].
Hiện nay, việc kết hợp nhiều hóa chất có tác động hiệp đồng đã giúp cải thiện kết quả điều trị. Trong đó, các nhóm thường được sử dụng nhất gồm platinum, fluoropyrimidine và taxanes. Các tổn thương UTTQ không phẫu thuật được, tái phát hoặc di căn, thường được chỉ định các phác đồ hóa chất
gồm hai hoặc ba thuốc như: 5-FU/oxaliplatin, 5-FU/Cisplatin, 5- FU/Irinotecan, Paclitaxel/Cisplatin (hoặc carboplatin), docetaxel/cisplatin/5- FU (DCF), folinic acid/flourouracil/oxaliplatin (FOLFOX) [6], [7].
b) Điều trị miễn dịch
Đây là phương pháp đầy hứa hẹn trong điều trị không những UTTQ mà còn nhiều bệnh lý khác trong những năm gần đây. Năm 2021, Pembrolizumab được FDA phê duyệt điều trị bước 1 cho BN ung thư thực quản giai đoạn tiến triển, tái phát, di căn, không có khả năng phẫu thuật hoặc hóa - xạ triệt căn. Nghiên cứu pha III KEYNOTE 590 cho thấy kết hợp Pembrolizumab với hóa trị giúp cải thiện có ý nghĩa sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh và đáp ứng chủ quan so với hóa trị đơn thuần đối với BN UTTQ tiến triển tại vùng không có khả năng phẫu thuật hoặc di căn xa [32]. Bên cạnh đó, Nivolumab cũng được FDA công nhận trong điều trị UTTQ tế bào vảy tồn dư, tái phát hoặc di căn sau hóa trị [33].
Kết hợp hóa - xạ trị
Hiện nay, hóa - xạ trị đồng thời triệt căn được khuyến cáo điều trị bước 1 cho UTTQ 1/3 trên giai đoạn tiến triển. Nghiên cứu ngẫu nhiên RTOG 85-01 là thử nghiệm đầu tiên áp dụng hóa - xạ triệt căn trong UTTQ sử dụng phác đồ Cisplatin/5FU x 4 tuần. Kết quả cho thấy nhóm hóa - xạ triệt căn có tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm cao hơn nhóm xạ trị đơn thuần tương ứng là 26% và 0% (p < 0,05) [34]. Nghiên cứu ở châu Âu còn cho thấy kết quả điều trị ung thư biểu mô vảy là tương đương giữa hai nhóm điều trị hóa - xạ triệt căn và hóa - xạ tiền phẫu kết hợp phẫu thuật [35].
Hóa chất khi kết hợp với xạ trị giúp tăng nhạy cảm tế bào ung thư với tia xạ và kiểm soát vi di căn. Nhờ đó, thay vì phải xạ trị đơn thuần liều cao, có thể giảm liều xạ khi kết hợp hóa trị mà vẫn đạt được kết quả tương đương. Mỗi loại hóa chất có cơ chế làm tăng nhạy cảm của tế bào ung thư với xạ trị theo cách khác nhau. Nhóm kháng chuyển hóa (5-FU) có các cơ chế như làm xáo trộn
các nucleotide, giảm ngưỡng chết theo chương trình, tái oxy hóa tế bào và tái phân bố chu kỳ tế bào. Cơ chế của nhóm taxane (Paclitaxel, Docetaxel) bao gồm bắt giữ tế bào ở pha G2/M, tái oxy hóa và hướng dẫn chết theo chương trình. Nhóm platinum (Cisplatin, Carboplatin) có các cơ chế như ức chế tổng hợp ADN, ức chế sửa chữa tổn thương ADN do tia xạ và ức chế sự kéo dài phiên mã bằng liên kết chéo các chuỗi ADN. Chính vì vậy, các phác đồ hóa trị kết hợp với xạ trị thường gồm một đến hai hóa chất có cơ chế tác động khác nhau để tăng tác dụng hiệp đồng.
Trong hướng dẫn thực hành điều trị hiện nay, các phác đồ Cisplatin/5FU và Paclitaxel/Carboplatin được ưu tiên hàng đầu khi kết hợp hóa - xạ triệt căn UTTQ [7]. Nghiên cứu đa trung tâm tại Hà Lan trên 102 BN điều trị hóa – xạ triệt căn so sánh hai phác đồ Paclitaxel/Carboplatin và Cisplatin/5FU cho kết quả không thấy sự khác biệt về sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh. Tuy nhiên, phác đồ Cisplatin/5FUcó tỷ lệ tác dụng phụ từ độ 3 trở lên cao hơn nên thường được chỉ định cho BN có thể trạng tốt [36].
Điều trị triệu chứng
Chỉ định đối với những bệnh nhân UTTQ tiến triển sau phẫu thuật hoặc tổn thương quá lớn, xâm lấn và di căn. Mục đích chính của điều trị triệu chứng nhằm cải thiện chất lượng sống như giảm tình trạng nuốt khó, cải thiện dinh dưỡng, giảm đau. Tùy theo các tình huống mà bác sỹ lâm sàng có những chỉ định thích hợp như nong thực quản, đặt stent, mở thông dạ dày nuôi dưỡng, hay xạ trị giảm nhẹ.