4.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi và giới (bảng 3.1): tuổi phát hiện bệnh trung bình các BN trong nghiên cứu là 59,2 ± 8,1. Hầu hết các BN đều là nam giới (98,9%). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu trong nước. Nghiên cứu của Bùi Văn Lệnh năm 2007, UTTQ có tuổi trung bình 51,1 ± 7,5, BN nam chiếm 96,8% [5]. Theo Nguyễn Đức Lợi năm 2015, nhóm 40-59 tuổi chiếm 75%, chủ yếu là BN nam (98,5%) [125]. Điểm đáng lưu ý là UTTQ đang có xu hướng trẻ hóa. Công bố năm 2020 của Don C. Codipilly và cộng sự trên 34443 BN UTTQ theo dõi từ 1975 đến 2015 cho thấy UTTQ ở nhóm dưới 50 tuổi đang gia tăng với tỷ lệ 2,9%/năm. Sống thêm toàn bộ nhóm BN dưới 50 tuổi thấp hơn các nhóm còn lại (p < 0,05) [126].
UTTQ ở nam giới cao hơn nữ giới với tỷ lệ tương ứng là 69% và 31%. Tỷ lệ này tại Trung Quốc và Iran là 1:1, ở Mỹ là 4:1. Ơ một số nước châu Phi và Trung Đông, bệnh gặp nhiều hơn ở nữ giới [127]. UTTQ ở nữ giới có nguy cơ tử vong cao hơn nam giới với HR = 1,08 (p < 0,01) [126]. Nguyên nhân bệnh chủ yếu gặp ở nam giới là do thói quen hút thuốc và dùng đồ uống có cồn. Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra yếu tố nội tiết estrogen có tác động bảo vệ nhất định đối với nữ giới giúp làm giảm nguy cơ UTTQ [127].
Yếu tố nguy cơ: hút thuốc và uống rượu là hai nguy cơ chính dẫn tới ung thư thực quản biểu mô vảy. Phần lớn BN (79,3%) trong nghiên cứu của chúng tôi liên quan hai yếu tố này. Một số nguyên nhân khác phải kể tới như: thói quen ăn đồ cay, nóng, môi trường sống.
Triệu chứng lâm sàng UTTQ: trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng thường gặp nhất gồm nuốt nghẹn 89,1%, sút cân 51,1% và đau vùng cổ hoặc ngực 40,2%. Các triệu chứng ít gặp hơn gồm khàn tiếng, ho khan, hạch cổ và nôn máu chiếm 29,3%. Có 1,1% BN phát hiện bệnh tình cờ khi đi khám sức khỏe. Theo các nghiên cứu trong nước, các triệu chứng hay gặp của UTTQ gồm nuốt nghẹn, đau ngực và sút cân [5], [125]. Các triệu chứng thường biểu hiện ở giai đoạn bệnh đã tiến triển hoặc di căn. Nguyên nhân chính do thành thực quản có sự đàn hồi cao nên chỉ khi khối u gây hẹp đáng kể lòng thực quản, BN mới cảm nhận được những bất thường. Nguyên nhân khác phải kể tới là do nước ta chưa có chương trình sàng lọc UTTQ hiệu quả. Tại các nước phát triển, chương trình sàng lọc UTTQ đã giúp tăng tỷ lệ bệnh giai đoạn sớm được chẩn đoán, nhờ đó mang lại cơ hội điều trị triệt căn cho BN. Trong một nghiên cứu đa trung tâm với 2418 trường hợp UTTQ giai đoạn sớm được phát hiện ở Nhật Bản, các tác giả thấy rằng có tới 55% bệnh nhân không có triệu chứng [128]. Chỉ số BMI: chỉ số này phản ánh tình trạng dinh dưỡng của BN. BMI < 18,5 cho phép chẩn đoán suy dinh dưỡng. Nghiên cứu của chúng tôi có 17,4% BN suy dinh dưỡng. Các BN này đều được tư vấn dinh dưỡng và can thiệp dinh dưỡng trước điều trị. BN nghẹn từ độ 3 trở lên hoặc sút cân > 10% khối lượng cơ thể đều được mở thông dạ dày nuôi dưỡng trước điều trị.
Vị trí u: UTTQ 1/3 trên bao gồm đoạn cổ và đoạn ngực cao với cấu trúc và liên quan giải phẫu khác nhau. Nghiên cứu của Wang và cộng sự có tỷ lệ UTTQ cổ là 62,9% và đoạn ngực là 37,1% [31]. Tỷ lệ thực quản cổ và ngực trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,6% và 67,4%. Vị trí khối u không có ý nghĩa tiên lượng trong UTTQ nhưng lại ảnh hưởng tới đánh giá giai đoạn và cách thức điều trị. Đặc điểm mô bệnh học (bảng 3.2): các BN đều có thể mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy. Các nghiên cứu trong nước có tỷ lệ ung thư tế bào vảy từ 93,6 – 100% [5], [125]. Điều này phù hợp với phân bố dịch tễ của ung thư tế bào vảy thực quản tại vùng Đông Á. Theo Dustin và cs năm 2020, 78% BN UTTQ trên
thế giới tập trung ở châu Á và ung thư biểu mô vảy chiếm tới 87% [129]. Tỷ lệ này khá tương đồng tại một số nước như Trung Quốc, Hàn Quốc. Báo cáo của Jung và cộng sự năm 2020 theo dõi UTTQ sau 13 năm tại Hàn Quốc cho thấy BN ung thư biểu mô vảy chiếm tới 96,7% [3]. Ơ Trung Quốc, tỷ lệ này là hơn 90% [100]. Đặc biệt với UTTQ 1/3 trên, thể mô bệnh học chủ yếu vẫn là biểu mô vảy. Tại các nước phương Tây, tỷ lệ ung thư biểu mô vảy có xu hướng giảm, trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến vẫn tiếp tục tăng [127]. Ung thư biểu mô tuyến có tiên lượng tốt hơn do có thể can thiệp phẫu thuật với trung vị sống thêm 11 tháng; ung thư biểu mô vảy lại khá nhạy cảm với xạ trị, trung vị sống thêm là 8 tháng [130].
Độ mô học cũng là yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Độ mô học càng cao thì tiến triển bệnh càng nhanh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ mô học 1-2 chiếm 58,7%, độ mô học 3 có tỷ lệ thấp hơn (35,9%) và 5,4% BN không đánh giá được độ mô học. Độ mô học 2 chiếm 88,6% trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi [125]. Các nghiên cứu trên thế giới, độ mô học 2 cũng chiếm phần lớn [3]. Sinh thiết tổn thương thực quản 1/3 trên, đặc biệt ở đoạn cổ khá khó khăn do BN kích thích và thường phải làm dưới gây mê mới có thể sinh thiết đúng tổn thương. Thậm chí có trường hợp phải sinh thiết lại nhiều lần mới đủ bằng chứng kết luận bệnh. Số BN trong nghiên cứu không xác định được độ mô học là do không lấy đủ được bệnh phẩm.
Đặc điểm hình ảnh nội soi và siêu âm nội soi: nội soi thực quản kết hợp sinh thiết có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định UTTQ. Về đặc điểm xâm lấn chu vi, có 46,7% khối u xâm lấn trên 3/4 chu vi thực quản. Hạn chế của nội soi là chỉ đánh giá được phần tổn thương trong lòng thực quản. Khi khối u gây chít hẹp thì nội soi không thể đánh giá được tổn thương thực quản phía dưới và khó sinh thiết được u. Tỷ lệ BN không đánh giá được tổn thương phía dưới u trong nghiên cứu của Bùi Văn Lệnh là 31,2% [5]. Theo Borakati, tỷ lệ này từ 20-30% [131].
Siêu âm nội soi là lựa chọn hàng đầu trong đánh giá giai đoạn khối u ở giai đoạn sớm do có thể phân biệt rõ từng lớp của thành thực quản. Nhờ đó, phương pháp này góp phần khắc phục hạn chế của CLVT và 18F-FDG PET/CT. Tuy nhiên, phương pháp có hạn chế khi u gây chít hẹp, đầu dò không khảo sát được hết tổn thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 17 BN (18,4%) làm được siêu âm nội soi, giúp phân biệt được giai đoạn khối u T1b, T2 và T3 lần lượt là 4,3%, 4,3% và 9,8%. Các BN còn lại không tiến hành được siêu âm nội soi do đầu dò không đi qua được ở đoạn có khối u. Đối với di căn hạch, siêu âm nội soi có thể khảo sát và thậm chí sinh thiết xuyên thành các hạch cạnh thực quản nhưng lại khó đánh giá được những hạch kích thước nhỏ và ở xa thực quản. Theo Nguyễn Xuân Hòa, 64,8% BN không phát hiện được di căn hạch bằng siêu âm nội soi [132].
4.1.2 Đặc điểm hình ảnh CLVT (bảng 3.3)
Bên cạnh nội soi sinh thiết, CLVT ngực - bụng có tiêm cản quang là phương pháp chẩn đoán thường quy trong đánh giá giai đoạn UTTQ. Do vùng khảo sát rộng nên phương pháp này có thể cung cấp các thông tin cơ bản về giai đoạn bệnh, nhờ đó định hướng những bước chẩn đoán tiếp theo. Ưu điểm của CLVT là đánh giá được vị trí, mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch và di căn xa trong vùng khảo sát.
Đánh giá giai đoạn u: chúng tôi thấy rằng chủ yếu khối u ở giai đoạn T3 (88,0%), khối u T4b có tỷ lệ thấp (4,4%) và 7,6% BN không xác định rõ giai đoạn. Do CLVT không phân biệt được các lớp thành thực quản nên không chẩn đoán được giai đoạn T1 và T2 [133]. Tỷ lệ 7,6% BN không đánh giá được giai đoạn u trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm này nên cần đến vai trò của siêu âm nội soi.
Tại các trung tâm không có siêu âm nội soi hay cộng hưởng từ, CLVT là phương pháp khá tin cậy trong đánh giá giai đoạn u. Theo y văn, dấu hiệu để chẩn đoán khối u giai đoạn T3 là thâm nhiễm lớp mỡ quanh thực quản với độ
nhạy 75% và độ đặc hiệu 78%. Với dấu hiệu xóa tam giác mỡ cạnh sống, CLVT có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 86% trong đánh giá khối u giai đoạn T4 [134]. Trong chẩn đoán xâm lấn động mạch chủ và khí – phế quản, độ nhạy của CLVT là 100%, độ đặc hiệu từ 52-97% [133]. Nghiên cứu của Bùi Văn Lệnh cho thấy CLVT chẩn đoán được giai đoạn u T2, T3 và T4 với các tỷ lệ 19,2%, 62,4% và 19,2%. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CLVT trong đánh giá xâm lấn khí quản và động mạch chủ tương ứng là 98,0%, 98,6%, 98,4% và 98,5%, 78,0%, 88,8% [5]. Ngoài ra, giai đoạn u có thể được đánh giá theo tiêu chí mức độ xâm lấn chu vi thực quản. Theo Hang Li (2013), hình ảnh u xâm lấn hết chu vi thực quản có giá trị phân biệt giai đoạn T3 với giai đoạn T1-2 với độ nhạy 77,4% và độ đặc hiệu 74,8%. [135]. Chính vì vậy, chúng tôi chủ yếu sử dụng CLVT để chẩn đoán giai đoạn u cho BN không làm được siêu âm nội soi.
Đánh giá di căn hạch vùng: kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ BN có di căn hạch trên CLVT là 63,0%, chủ yếu ở giai đoạn N1 (53,2%). Ơ đây, chúng tôi sử dụng ngưỡng đường kính trục ngắn ≥ 10 mm để chẩn đoán hạch di căn. Đây cũng là tiêu chuẩn được áp dụng phổ biến hiện nay đối với hạch UTTQ trên CLVT [62], [63]. Với tiêu chuẩn này, CLVT có độ nhạy 30- 60%, độ đặc hiệu 60-80% và độ chính xác 27-86% [136]. Do các hạch di căn UTTQ thường có kích thước nhỏ nên CLVT có độ nhạy không cao và thường đánh giá thấp giai đoạn hạch. Ngoài ra, các hạch to do viêm quá sản cũng góp phần làm giảm độ đặc hiệu của CLVT. CLVT có ưu thế trong đánh giá các hạch ở vùng cổ và trung thất. Đối với các hạch cạnh thực quản và hạch ổ bụng, phương pháp có độ nhạy thấp. Theo Bùi Văn Lệnh, CLVT với tiêu chuẩn đường kính trục ngắn hạch ≥ 10 mm phát hiện được 61,6% số hạch di căn so với kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong phát hiện di căn hạch cạnh thực quản là 48,3%, 96,9%, 73,6%; trong chẩn đoán hạch vùng ngực 88,5%, 98,4% và 93,6%; hạch ổ bụng 61,4%, 96,3% và 76,8%
Một số tác giả đề cập tới kết hợp nhiều tiêu chí trong chẩn đoán hạch di căn UTTQ như kích thước trục ngắn trên 7-8 mm, hạch hình tròn, tỷ trọng không đồng nhất hoặc bổ sung tỷ lệ trục ngắn/ trục dài của hạch nhằm cải thiện độ nhạy của CLVT [137]. Theo Mizowaki, với ngưỡng đường kính trục ngắn của hạch trên 5 mm thì CLVT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác là 68%, 92% và 87% [138]. Tuy nhiên, vẫn có tỷ lệ nhất định tổn thương hạch bị bỏ sót trên CLVT. Nghiên cứu của Wakita và cs (2020) với 213 BN UTTQ được chẩn đoán N0 trên CLVT trước mổ với tiêu chí chẩn đoán hạch di căn là đường kính trục ngắn trên 8 mm, hình tròn và tỷ trọng không đồng nhất. Kết quả mô bệnh học sau mổ cho thấy 28% BN có di căn hạch; 128 BN chẩn đoán âm tính giả, trong đó 85 BN có thể thấy được hạch trên hình ảnh CLVT. Tác giả khuyến cáo nên giảm kích thước trục ngắn và kết hợp với các tiêu chí như hình dạng, tỷ trọng trong chẩn đoán hạch di căn UTTQ [139].
Đánh giá di căn xa: nhờ vùng khảo sát rộng, CLVT còn góp phần quan trọng vào phát hiện những tổn thương di căn xa nên có thể giúp thay đổi chiến thuật điều trị bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, CLVT phát hiện 1 BN có tổn thương nốt mờ phổi.
Đánh giá giai đoạn bệnh: các BN chủ yếu ở giai đoạn III (59,8%), có 39,2% BN giai đoạn II. Chúng tôi không lựa chọn BN giai đoạn I vì can thiệp qua nội soi là chỉ định hàng đầu cho giai đoạn này. Mặt khác tổn thương giai đoạn sớm rất khó phát hiện và đánh giá trên CLVT. Theo quy trình chẩn đoán UTTQ tại bệnh viện TƯQĐ 108, BN được sàng lọc tại phòng khám ung bướu, sau đó những BN giai đoạn tiến triển mà chưa có di căn xa trên CLVT được chuyển vào khoa xạ trị để tiếp tục đánh giá. Chính vì vậy, tỷ lệ BN giai đoạn sớm và nhóm di căn xa trong nghiên cứu này không cao.
4.1.3 Đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT
Đặc điểm hình ảnh cấu trúc u và hạch trên 18F-FDG PET/CT
- Đánh giá giai đoạn u
Trong đánh giá giai đoạn u, chúng tôi thấy cả 18F-FDG PET/CT và CLVT đều có điểm chung là rất khó phân biệt được giai đoạn u T1-2 ở 7,6% BN (Bảng
3.3). Tuy nhiên, 18F-FDG PET/CT có thể xác định được vị trí các khối u này, còn CLVT thì không thể phát hiện chính xác vị trí tổn thương. Bên cạnh đó, 18F-FDG PET/CT chẩn đoán u T4b cao hơn CLVT tương ứng là 9,8% và 4,3%. Cần lưu ý 18F-FDG PET/CT có thể chẩn đoán quá giai đoạn u do ảnh hưởng của độ phân giải thấp và di động của thực quản trong quá trình chụp. Theo một phân tích gộp, 18F-FDG PET/CT có độ nhạy 68-100% trong phát hiện UTTQ [71]. Chowdhury và cs chỉ ra 18F-FDG PET/CT có độ nhạy 95- 100% trong phát hiện khối u giai đoạn tiến triển [85]. Tuy nhiên, với khối u giai đoạn T1, độ nhạy của 18F-FDG PET/CT chỉ có 43% [50]. Độ nhạy của phương pháp này giảm với u có độ biệt hóa cao. 18F-FDG PET/CT có thể dương tính giả do cơ thực quản tăng nhu động hoặc do trào ngược dạ dày - thực quản. Thực tế khi hội chẩn điều trị, chúng tôi luôn ưu tiên đánh giá giai đoạn u theo thứ tự siêu âm nội soi, CLVT có cản quang và 18F-FDG PET/CT.
- Đánh giá giai đoạn hạch
Tỷ lệ BN di căn hạch phát hiện trên 18F-FDG PET/CT là 92,4%, cao hơn so với trên CLVT là 63,0%. Giai đoạn hạch chủ yếu trên 18F-FDG PET/CT là N1 và N2, trên CLVT là N0 và N1. Như vậy 18F-FDG PET/CT chẩn đoán tăng giai đoạn hạch và số BN có hạch di căn so với CLVT. Hai phương pháp có mức độ phù hợp yếu trong đánh giá giai đoạn hạch với hệ số Kappa = 0,11 (Bảng 3.4). Nguyên nhân do 18F-FDG PET/CT có thể phát hiện hạch di căn ≥ 5 mm, trong khi hạch ≥ 10 mm mới được coi là di căn trên CLVT. Kết quả nghiên cứu của Devadas và cs cho thấy CLVT và 18F-FDG PET/CT không khác biệt trong đánh giá giai đoạn hạch (p > 0,05) [140]. Tiêu chuẩn đánh giá hạch bệnh lý trong nghiên cứu này trên CLVT gồm trục ngắn ≥ 10 mm đối với hạch đơn lẻ và > 6 mm đối với cụm hạch; trên 18F-FDG PET/CT là hạch > 5 mm có SUVmax > 3. Do đó, số lượng hạch trên CLVT tăng và trên 18F-FDG PET/CT giảm so với nghiên cứu của chúng tôi. Bên cạnh đó, tác giả còn thấy số lượng hạch phát hiện trên 18F-FDG PET/CT và trên mô bệnh học không có khác biệt (p = 0,335). Có thể do nghiên cứu này sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán