Việc điều trị tinh thần căng thẳng hậu chấn thương đang được định giá, nhưng theo các chuyên viên thì phương pháp điều trị bằng tâm lý đem lại kết quả tốt đẹp nhất.
6.1.1. Tâm lý trị liệu thay đổi cử chỉ, hành vi (Cognitive Behavioral Therapy (CBT))
Chuyên viên tâm lý sẽ hướng dẫn bệnh nhân hồi tưởng lại những ký ức gây tổn thương qua tưởng tượng, và diễn ra liên tục trong những lần
24
thăm khám, trị liệu, cho đến khi họ hết còn cảm thấy lo lắng bồn chồn nữa, tinh thần trở nên thoải mái hơn. Trường hợp người bệnh bị bất tỉnh lúc gặp nạn, hoặc không còn muốn nhớ đến những gì đã chứng kiến thì được khuyến khích tập trung vào những điều làm họ sợ hãi nhất. Các buổi chữa trị sẽ được thu âm để đem về nhà nghe lại. Phương pháp trị liệu trên còn giúp cho bệnh nhân giảm bớt tránh né những gì có thể gợi lại tai nạn đã trải qua. Trái lại, họ được khuyến khích phải đối diện, đương đầu với những gì làm họ sợ nhất. Ví dụ bởi vì bị tai nạn xe cộ trước đây nên bây giờ sợ không dám lái xe nữa, sẽ được động viên, hướng dẫn để từng bước vượt qua nỗi sợ hãi đó. Các loại phương pháp sau đây cũng được xếp vào CBT.
(hình 6.1 phụ lục)
6.1.1.1 Liệu pháp tiếp xúc kéo dài (Prolonged Exposure – PE)
PE được khuyến cáo mạnh mẽ bởi cả APA và VA / DoD hướng dẫn để điều trị PTSD. PE dựa trên lý thuyết xử lý cảm xúc (Foa và Kozak, 1985, 1986), cho rằng các sự kiện đau buồn không được xử lý theo cảm xúc tại thời điểm xảy ra sự kiện. Lý thuyết xử lý cảm xúc cho rằng nỗi sợ hãi được thể hiện trong trí nhớ như một cấu trúc nhận thức bao gồm các đại diện của các kích thích sợ hãi, các phản ứng sợ hãi và ý nghĩa liên quan đến các kích thích và phản ứng với các kích thích. Cấu trúc sợ hãi có thể đại diện cho các mối đe dọa thực tế, điều này là bình thường. Tuy nhiên, cấu trúc sợ hãi có thể trở nên rối loạn chức năng. Theo Foa và Kozak (1986), cấu trúc sợ hãi có thể trở nên có vấn đề khi mối liên hệ giữa các yếu tố kích thích không phản ánh chính xác thế giới thực, các phản ứng sinh lý và trốn tránh hoặc né tránh được gây ra bởi các kích thích vô hại, các phản ứng quá mức và dễ bị kích hoạt gây trở ngại cho khả năng thích nghi. hành vi và các yếu tố kích thích và phản ứng an toàn được kết hợp không chính xác với mối đe dọa hoặc nguy hiểm. PE tập trung vào việc thay đổi cấu trúc sợ hãi để chúng không còn là vấn đề đối với bệnh nhân PTSD nữa. Hai điều kiện cần thiết để thay đổi cấu trúc sợ hãi và tiếp xúc với công việc. Đầu
25
tiên, cấu trúc sợ hãi phải được kích hoạt và thứ hai, thông tin mới không tương thích với thông tin sai lầm trong cấu trúc sợ hãi phải được đưa vào cấu trúc.
Sổ tay dựa trên bằng chứng mô tả PE chỉ ra rằng liệu pháp này thường được hoàn thành trong 8–15 buổi (Foa và cộng sự, 2007). PE bao gồm giáo dục tâm lý về PTSD và các phản ứng thông thường đối với chấn thương, thở lại và hai loại tiếp xúc: tiếp xúc trong cơ thể sống và tiếp xúc trong tưởng tượng. Trong quá trình huấn luyện tâm lý, bệnh nhân được học về PTSD, các phản ứng thông thường khi bị chấn thương và tiếp xúc. Hai thành phần chính của điều trị là phơi nhiễm in vivo và phơi nhiễm qua hình ảnh. Phơi nhiễm in vivo hỗ trợ bệnh nhân tiếp cận các tình huống, địa điểm, người mà họ đã cố gắng tránh vì phản ứng sợ hãi do tiếp xúc với sự kiện chấn thương một cách lặp đi lặp lại cho đến khi tình trạng đau đớn giảm bớt. Tiếp xúc với trí tưởng tượng bao gồm việc bệnh nhân tiếp cận với những ký ức, suy nghĩ và cảm xúc xung quanh sự kiện đau thương mà họ đã tránh. Bệnh nhân sẽ kể lại nhiều lần câu chuyện về sự kiện đau thương và ghi âm đoạn kể lại này để luyện tập tiếp xúc với hình ảnh như bài tập về nhà. Sau đó, bệnh nhân và nhà trị liệu xử lý nội dung cảm xúc xuất hiện trong quá trình tiếp xúc tưởng tượng. Thông qua hai loại tiếp xúc này, bệnh nhân kích hoạt cấu trúc sợ hãi của họ và kết hợp với những thông tin mới được thêm vào trong quá trình trị liệu để vô hiệu hóa nỗi sợ do sang chấn gây ra.
PE là một chương trình cụ thể về liệu pháp phơi nhiễm đã được chấp nhận để phổ biến thông qua VA và DOD. Hướng dẫn điều trị đã được dịch sang khoảng chín ngôn ngữ khác nhau. Sách hướng dẫn PE sửa đổi sẽ được xuất bản vào năm 2019. Nó đã được chứng minh là hữu ích đối với những người sống sót, ở các nền văn hóa và quốc gia khác nhau, bất kể khoảng thời gian kể từ khi bị chấn
26
thương hay số lượng các sự kiện chấn thương trước đó (Powers và cộng sự, 2010).
6.1.1.2 Tâm lý trị liệu thay đổi tư tưởng, nhận thức (Cognitive Processing Therapy – CPT)
Ngoài PE, CPT được khuyến nghị bởi cả APA và VA / DoD hướng dẫn để điều trị PTSD. Liệu pháp xử lý nhận thức (CPT) là một sự thích nghi của liệu pháp nhận thức nhằm hướng tới việc nhận ra và đánh giá lại tư duy liên quan đến chấn thương. Việc điều trị sẽ tập trung vào cách mọi người nhìn nhận bản thân, người khác và thế giới sau khi trải qua một sự kiện đau buồn. CPT giả định rằng sau một sự kiện đau buồn, những người sống sót cố gắng hiểu những gì đã xảy ra, song thời gian dài dẫn đến nhận thức sai lệch về bản thân, thế giới và những người khác. Thường thì suy nghĩ sai lầm sau một sự kiện chấn thương sẽ khiến bạn “mắc kẹt" trong những ký ức đó và ngăn cản sự phục hồi sau chấn thương. CPT cho phép kích hoạt nhận thức của bộ nhớ, đồng thời xác định nhận thức không phù hợp xuất phát từ sự kiện đau buồn và thay đổi chúng, giúp người được trị liệu giảm tối thiểu những suy nghĩ sai lệch ấy.
Resick và cộng sự (2017) đã phát triển một sổ tay điều trị cập nhật cho CPT. CPT bao gồm 12 phiên trị liệu hàng tuần có thể được phân phối theo định dạng cá nhân hoặc nhóm. Các phiên trị liệu ban đầu tập trung vào giáo dục tâm lý về mô hình nhận thức và khám phá cách hình thành khái niệm của bệnh nhân về sự kiện đau thương. Phiên bản gốc của CPT bao gồm một bản tường trình chấn thương bằng văn bản, trong đó bệnh nhân mô tả những suy nghĩ, cảm giác và thông tin cảm giác đã trải qua trong sự kiện chấn thương. Tuy nhiên, theo bằng chứng từ các nghiên cứu gần đây, phiên bản gần đây nhất của phương pháp trị liệu CPT không bao gồm tường thuật chấn thương bằng văn bản (Resick và cộng sự, 2008, 2017; Chard và cộng sự, 2012. Buổi trị liệu sẽ tập trung thiết
27
lập mối liên hệ giữa những suy nghĩ, cảm xúc và cảm xúc liên quan đến những điểm còn mắc kẹt của cá nhân (nhận thức không tốt về sự kiện) và giúp bệnh nhân học cách để thách thức những nhận thức không phù hợp (Chard và cộng sự, 2012). CPT kết thúc bằng việc khám phá những thay đổi trong nhân cách cá nhân, hình thành khái niệm tại sao sự kiện đau thương lại xảy ra và tác động của nó đến suy nghĩ. Vì thế phương pháp này đặc biệt hiệu quả đối với những bệnh nhân mang tâm lý tự trách mình về một sự kiện đau buồn ở một mức độ nào đó.
CPT đã được ủng hộ rộng rãi như một phương pháp điều trị hiệu quả cho PTSD.Có nhiều bằng chứng nghiên cứu cho thấy hiệu quả hỗ trợ mạnh mẽ của liệu pháp CPT đối với những người phục hồi từ nhiều loại chấn thương . Kết quả nghiên cứu cho thấy CPT điều trị hiệu quả PTSD ở những người sống sót sau cuộc tấn công tình dục (Chard, 2005), các cựu chiến binh từng phục vụ tại Việt Nam, Iraq và Afghanistan (Chard và cộng sự, 2010) và nam giới trưởng thành mắc bệnh TBI và PTSD (Chard và cộng sự, 2011) ). CPT đã được phát hiện cho thấy giảm PTSD, trầm cảm và lo lắng. Các phân tích tổng hợp cho thấy CPT có hiệu quả trong việc giảm đáng kể các triệu chứng PTSD (Watts và cộng sự, 2013; Cusack và cộng sự, 2016).
6.1.1.3. Stress tiêm chrng đào tạo (Stress Inoculation Training –
SIT)
Là một loại CBT khác nhằm giảm lo lắng bằng cách dạy các kỹ năng đối phó để đối phó với căng thẳng có thể đi kèm với PTSD. SIT có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị độc lập hoặc có thể được sử dụng với các loại CBT khác. Mục tiêu chính là dạy mọi người phản ứng khác nhau để phản ứng lại với các triệu chứng của họ. Điều này được thực hiện thông qua việc giảng dạy các loại kỹ năng đối phó bao gồm khác nhau, nhưng không giới
28
hạn, đào tạo lại hơi thở, thư giãn cơ bắp, tái cấu trúc nhận thức và kỹ năng quyết đoán. (hình 6.2 phụ lục)
6.1.1.4. Liệu pháp nhận thức (Cognitive therapy - CT):
CT cũng là một dạng đặc biệt của CBT, nó tập trung vào việc thay đổi các thiên kiến tiêu cực có liên quan đến chấn thương nhằm hướng đến việc làm gián đoạn các ảnh hưởng xấu của chúng lên đời sống người mắc. Liệu pháp này giúp người mắc nhận ra các đánh giá thái quá về tổn thương sẽ làm tăng sự sợ hãi và ngờ vực, từ đó nhà trị liệu sẽ hướng dẫn họ tái lập lại hệ thống nhận thức đã bị ảnh hưởng bởi chấn thương cũng như giúp dừng lại các suy nghĩ hay hành động có thể tạm thời giảm cảm giác lo lắng nhưng tiềm ẩn các triệu chứng của PTSD về lâu dài.
6.2. Những loại can thiệp PTSD khác, không thupc CBT:
6.2.1. Liệu pháp giải mẫn cảm chuyển đpng nhãn cầu và tái xử lý thông tin (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – EMDR)
Chuyển động Giải mẫn cảm và Tái xử lý (EMDR) là một liệu pháp tâm lý trị liệu ban đầu được thiết kế để giảm bớt sự đau khổ liên quan đến những ký ức đau buồn (Shapiro, 1989a, 1989b). Mô hình Xử lý Thông tin Thích ứng của Shapiro (2001) cho rằng liệu pháp EMDR tạo điều kiện thuận lợi cho việc truy cập và xử lý các ký ức đau thương và trải nghiệm cuộc sống bất lợi khác để đưa những điều này đến một giải pháp thích ứng. Sau khi điều trị thành công bằng liệu pháp EMDR, tình trạng đau khổ thuyên giảm, niềm tin tiêu cực được định hình lại và giảm kích thích sinh lý.
Trong quá trình trị liệu EMDR, bệnh nhân chú ý đến vật chất gây rối loạn cảm xúc với liều lượng ngắn liên tiếp trong khi đồng thời tập trung vào một kích thích bên ngoài. Chuyển động mắt theo hướng bên của nhà trị liệu là kích thích bên ngoài được sử dụng phổ biến nhất nhưng
29
nhiều loại kích thích khác bao gồm gõ tay và kích thích âm thanh thường được sử dụng (Shapiro, 1991). Shapiro (1995, 2001) đưa ra giả thuyết rằng liệu pháp EMDR tạo điều kiện thuận lợi cho việc truy cập vào mạng bộ nhớ chấn thương, nhờ đó việc xử lý thông tin được tăng cường, với các mối liên hệ mới được tạo ra giữa ký ức chấn thương và ký ức hoặc thông tin thích ứng hơn. Những liên kết mới này được cho là kết quả của việc xử lý thông tin hoàn chỉnh, học hỏi mới, loại bỏ cảm xúc đau khổ, những triệu chứng có vấn đề và phát triển những hiểu biết sâu sắc về nhận thức.
Phương pháp này mang đến những tác động tích cực trong việc điều trị điều trị rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD) (hình 6.3 phụ lục)
Hơn 30 nghiên cứu về kết quả có kiểm soát tích cực đã được thực hiện trên liệu pháp EMDR. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng 84% -90% nạn nhân bị chấn thương đơn không còn bị rối loạn căng thẳng sau chấn thương chỉ sau ba buổi trị liệu kéo dài 90 phút. Một nghiên cứu khác do HMO Kaiser Permanente tài trợ cho thấy 100% nạn nhân đơn chấn thương và 77% nạn nhân đa chấn thương không còn được chẩn đoán mắc PTSD chỉ sau sáu buổi điều trị kéo dài 50 phút. Đã có rất nhiều nghiên cứu về liệu pháp EMDR đến mức hiện nay nó được các tổ chức như Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, Tổ chức Y tế Thế giới và Bộ Quốc phòng Hoa Kỳ công nhận là một hình thức điều trị hiệu quả đối với chấn thương và các trải nghiệm đáng lo ngại khác. Với sự công nhận trên toàn thế giới như một phương pháp điều trị chấn thương hiệu quả, bạn có thể dễ dàng thấy liệu pháp EMDR sẽ hiệu quả như thế nào trong việc điều trị những ký ức “hàng ngày” vốn là lý do khiến mọi người có lòng tự trọng thấp, cảm giác bất lực và vô số vấn đề mang lại. Hơn 100.000 bác sĩ trên khắp thế giới sử dụng liệu pháp này. Hàng triệu người đã được điều trị thành công trong 25 năm qua.
6.2.2. Liệu pháp tập trung hiện tại ( Present Centered Therapy– (PCT) – (PCT)
30
Liệu pháp lấy hiện tại làm trung tâm (PCT) là một liệu pháp tâm lý tập trung vào thủ công, không tập trung vào sang chấn dành cho người lớn bị rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD). PCT có thể được tiến hành ở dạng cá nhân hoặc nhóm và bao gồm các thành phần điều trị không đặc hiệu như thiết lập mối quan hệ trị liệu tích cực, bình thường hóa các triệu chứng, xác nhận kinh nghiệm, hỗ trợ tinh thần và nâng cao ý thức làm chủ đối phó với các vấn đề (Schnurr et al., 2005; Shea, 2018). PCT không bao gồm rõ việc tiếp xúc với chấn thương, tái cấu trúc nhận thức hoặc kích hoạt hành vi và có thể là một sự thay thế hấp dẫn cho liệu pháp tâm lý tập trung vào chấn thương cho những người không muốn tham gia vào các liệu pháp tiếp xúc dựa trên chấn thương.
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân làm việc để tăng cường kết nối giữa bản thân họ, hiểu sâu hơn về cách các hành vi hiện tại của họ bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng PTSD và khám phá các cách giải quyết vấn đề hiệu quả hơn (Belsher và cộng sự, 2019). Thông qua thực hành, bệnh nhân phát triển ý thức làm chủ môi trường của họ cao hơn và học cách áp dụng các giải pháp hiệu quả hơn đối với các tác nhân gây căng thẳng hàng ngày, từ đó cải thiện chức năng tâm lý xã hội và giảm các triệu chứng (Shea, 2018).
6.3. Điều trị bằng thuốc (Medication)
(hình 6.4 phụ lục)
6.3.1. Thuốc chống trầm cảm:
Cơ sở bằng chứng hiện tại cho thấy tác dụng của nhóm thuốc chống trầm cảm SSRI đối với PTSD là mạnh nhất đối với các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI): sertraline, paroxetine và fluoxetine, cũng như chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin-norepinephrine (SNRI) venlafaxine. Hiện tại chỉ có sertraline (Zoloft) và paroxetine (Paxil) được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) chấp thuận cho PTSD.
31
Mặc dù SSRI thường là nhóm thuốc đầu tiên được sử dụng trong điều trị PTSD (Brady và cộng sự, 2000; Marshall, Beebe, Oldham & Zaninelli, 2001), tuy nhiên sẽ có các trường hợp ngoại lệ có thể xảy ra đối với bệnh nhân dựa trên tiền sử cá nhân của họ về tác dụng phụ, phản ứng, bệnh đi kèm và cá nhân, sở thích. Nghiên cứu chỉ ra rằng lợi ích tối đa từ điều trị SSRI phụ thuộc vào liều lượng và thời gian điều trị thích hợp. Đảm bảo tuân thủ điều trị là chìa khóa để điều trị bằng dược phẩm thành công cho PTSD. Một số phạm vi liều lượng điển hình cho các loại thuốc:
● Sertraline (Zoloft): 50 mg đến 200 mg mỗi ngày ● Paroxetine (Paxil): 20 đến 60 mg mỗi ngày ● Fluoxetine (Prozac): 20 mg đến 60 mg mỗi ngày