- Sự kết hợp của Ciprofloxacin với câc khâng sinh như Aminoglycosid, lactam lă không hợp đồng cũng như không đối khâng.
ĐỐI TƢỢNG VĂ PHƢƠNG PHÂP NGHIÍN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÍN CỨU 2.1.1. Tiíu chuẩn chọn bệnh nhđn 2.1.1. Tiíu chuẩn chọn bệnh nhđn
Gồm tất cả bệnh nhđn viím loĩt giâc mạc do vi khuẩn được nhập viện điều trị tại khoa mắt bệnh viện Trung ương Huế từ ngăy 01.01.2006 đến ngăy 01.01.2007.
Bệnh nhđn viím loĩt giâc mạc được xâc định chẩn đoân vă điều trị theo phâc đồ viím loĩt giâc mạc do vi khuẩn, xĩt nghiệm nhuộm Gram chất nạo ổ loĩt dương tính hoặc nuôi cấy chất nạo ổ loĩt dương tính.
- Không phđn biệt tuổi tâc, giớí tính.
- Không phđn biệt viím loĩt giâc mạc lần đầu hay tâi phât. - Bệnh nhđn đồng ý điều trị theo phâc đồ.
- Bệnh nhđn tuđn thủ theo lịch tâi khâm.
2.1.2. Tiíu chuẩn không chọn bệnh nhđn
-Viím loĩt giâc mạc do nấm bội nhiễm.
- Viím loĩt giâc mạc do virus bội nhiễm vi khuẩn.
- Bệnh nhđn viím loĩt giâc mạc do vi khuẩn quâ nặng, khi văo viện như loĩt thủng giâc mạc, loĩt nặng có nguy cơ viím mủ nội nhên, âp xe giâc mạc toăn bộ có chỉ định múc nội nhên.
- Bệnh nhđn dị ứng với thuốc nhỏ mắt Vigamox. - Bệnh nhđn không đồng ý điều trị theo phât đồ năy. - Bệnh nhđn không theo dõi điều trị đầy đủ.
2.2. PHƢƠNG PHÂP NGHIÍN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiín cứu 2.2.1. Thiết kế nghiín cứu
Nghiín cứu tiến cứu, thử nghiệm lđm săng không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiín cứu
22 2 2 / 1 . 2 ) 1 ( p p p Z n (= 0,05 Z1-(/2 = 1,96 (Hệ số tin cậy 0,95) P = 0,75 tỷ lệ khỏi hy vọng đạt được
(: giâ trị tương đối ( = 0,1-0,4 Số bệnh nhđn trong nghiín cứu chúng tôi lă 51
2.2.3. Phƣơng tiện nghiín cứu
- Bảng thị lực vòng hở Landolt.
- Giấy tẩm Fluorescein để nhuộm giâc mạc. - Sinh hiển vi đỉn khe.
- Mây siíu đm AB.
- Môi truờng nuôi cấy vi khuẩn thạch thường, thạch mâu, thạch Socola, thạch Lowensteinlensen.
- Curet, Spatul, tăm bông nạo ổ loĩt.
- Thuốc tí Dicain 1%, thuốc dên đồng tử Atropin 1%. - Thuốc nhỏ mắt Vigamox 0,5% (Alcon)
- Khâng sinh đường uống Peflacin 0,4g, Cefutaxim 0,5g.
- Hồ sơ bệnh ân theo dõi bệnh nhđn, mẫu bệnh ân nghiín cứu, sổ sâch ghi chĩp theo dõi bệnh nhđn.
2.2.4. Câch thức nghiín cứu
2.2.4.1. Khai thâc bệnh sử
- Bệnh nhđn được ghi đầy đủ về mặt hănh chính như tín, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ liín lạc , ngăy văo viện, ngăy ra viện, số văo viện, tổng số ngăy điều trị, lý do văo viện.
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiín đến lúc nhập viện, khai thâc sự tiến triển của bệnh.
- Yếu tố thuận lợi gđy bệnh: Tự nhiín hay sau một sang chấn văo mắt ( Chấn thương lao động công nghiệp, nông nghiệp, sinh hoạt ), đeo kính tiếp xúc.
- Tình hình điều trị trước lúc văo viện: Tự tra nhỏ thuốc, điều trị tại phòng khâm tư nhđn, điều trị tại câc bệnh viện của tuyến trước. Đặc biệt chúng tôi khai thâc kỹ tiền sử sử dụng Corticoid, khâng sinh, đơn thuốc, bệnh ân chuyển viện, số ngăy, lượng thuốc đê được điều trị trước khi nhập viện.
- Khai thâc tiền sử bệnh tại mắt vă toăn thđn nếu có.
+ Tại mắt:Viím kết mạc, viím loĩt giâc mạc, cũ ( Do vi khuẩn, nấm, virus), hở mi, quặm, mộng, viím tắc lệ đạo.
+ Toăn thđn: Câc bệnh mạn tính như tiểu đường, Basedow, lao, giang mai, hen, bệnh đường tiíu hoâ..., câc bệnh phải sử dụng thuốc giảm miễn dịch, Corticoid, khâng sinh kĩo dăi hay câc bệnh nhiễm trùng cấp tính.
+ Khai thâc câc triệu chứng cơ năng: Đau nhức , chảy nước mắt, sợ ânh sâng, chói sâng, nhìn mờì.
2.2.4.2. Khâm lđm săngvă đânh giâ mức độ tổn thương
- Thử thị lực: Người lớn dùng bảng thị lực chữ E của Armaignac, trẻ em dùng bảng thị lực hình.
+ Nguyín tắc đo thị lực:
* Bệnh nhđn đứng câch bảng thị lực đúng 5m.
* Bảng thị lực phải được chiếu sâng với cường độ 100 lux.
* Nếu bệnh nhđn từ chỗ sâng văo chỗ tối, phải cho bệnh nhđn ngồi nghỉ chừng 15 đến 20 phút, đủ thời gian đảm bảo với thích nghi võng mạc trong tối.
+ Phương phâp đo thị lực:
Để bệnh nhđn đứng câch bảng thị lực 5m, lần lượt chỉ câc hăng chữ, có thể bắt đầu từ hăng chữ lớn nhất, hoặc ngược lại, bắt đầu từ hăng chữ nhỏ nhất, tuỳ trường hợp. Ghi thị lực tương ứng với hăng chữ nhỏ nhất mă bệnh nhđn còn đọc được.
Câch ghi: Thị lực nhìn xa:
MP: 10/10 - 5m ĐNT. MT: 3/10 - 5m ĐNT.
Nếu đứng câch xa 5m bệnh nhđn không đọc được hăng chữ lớn nhất thì cho bệnh nhđn đếm ngón tay. Ghi cự ly xa nhất mă bệnh nhđn đếm đúng số ngón tay giơ trước mắt.
Khoa băn tay trước mắt bệnh nhđn, bệnh nhđn biết vật cử động chi thị lực BBT.
Đặt nguồn sâng trước mắt bệnh nhđn, bệnh nhđn thấy sâng, bỏ nguồn sâng đi, bệnh nhđn thấy tối, ghi lă cảm giâc ST (+). Nếu không còn cảm giâc sâng tối tức lă mù tuyệt đối ST (-).
- Khâm sinh hiển vi đỉn khe vă dung dịch Fluoressein 2% để phât hiện câc tổn thương:
+ Câc biến đổi ở kết mạc mi: Cương tụ, phù, tiết tố kết mạc, nhú gai, giả mạc hoặc măng.
+ Câc biến đổi ở kết mạc nhên cầu: Cương tụ kết mạc, phù, tiết tố kết mạc.
+ Câc biến đổi ở vùng rìa giâc mạc: Thđm nhiễm, tđn mạch, thoâi hoâ rìa, lõm hột.
+ Ổ loĩt giâc mạc: Đânh giâ vị trí, hình dạng, kích thước, bờ, đây, độ sđu ổ loĩt.
+ Tình trạng viím nhiễm giâc mạc: Thẩm lậu quanh ổ loĩt, thẩm lậu vệ tinh, vòng thđm nhiễm, tđn mạch quanh ổ loĩt.
+ Phản ứng viím ở tiền phòng: Nếp gấp măng Descemet, tủa mặt sau giâc mạc, dấu hiệu Tyndall, mủ tiền phòng ( tính chất, mức độ ).
+ Đồng tử dên đều, dên mĩo, xuất tiết ở diện đồng tử.
+ Mống mắt: Xuất tiết, dính mống mắt văo mặt sau giâc mạc, dính mống mắt văo mặt trước thuỷ tinh thể, tđn mạch mống mắt.
+ Thuỷ tinh thể vă bân phần sau: Có quan sât được hay không, thể thuỷ tinh trong hay đục.
Dựa vă câc tổn thương giâc mạc, bệnh nhđn được xếp thănh 3 nhóm theo mức độ.
Bảng 2.1. Mức độ tổn thƣơng giâc mạc
Mức độ Đƣờng kính ổ loĩt Mức độ thẩm lậu Độ sđu ổ loĩt
Nhẹ < 3mm
Độ I: Còn nhìn rõ câc chi tiết mống mắt, diện đồng tử.
<1/3 bề dăy giâc mạc.
Vừa 3mm - 6mm
Độ II: Nhìn không rõ câc chi tiết mống mắt diện đồng tử.
1/3-2/3 bề dăy giâc mạc, không có nguy cơ doạ thủng.
Nặng > 6mm
Độ III: Không nhìn được câc chi tiết mống mắt, diện đồng tử.
> 2/3 bề dăy giâc mạc, có nguy cơ doạ thủng.
- Khâm phât hiện câc bệnh kỉm theo:
+ Tại mắt: Sẹo giâc mạc cũ, hở mi, quặm, lông xiíu, mộng, tắc lệ đạo... + Toăn thđn: Câc bệnh mạn tính, đặc biệt bệnh gan, thận, Basedow.
2.2.4.3. Xĩt nghiệm chẩn đoân viím loĩt giâc mạc do vi khuẩn
- Bệnh phẩm lă chất nạo ổ loĩt được lấy bằng câch gđy tí bề mặt nhên cầu, dùng Curete vô trùng nạo nhẹ lín nền ổ loĩt.
- Soi tươi: Phết bệnh phẩm lín phiến kính sạch, nhỏ nước muối sinh lý rồi soi tươi lín kính sinh hiển vi.
- Soi trực tiếp: Bệnh phẩm được lấy ngay khi bệnh nhđn văo khâm ngăy đầu. Dùng curet vô trùng nạo nhẹ ở bờ vă nền ổ loĩt, sau đó phết lín lam kính sạch, diện gần bằng 1 cm2. Để khô lam kính đó ở nhiệt độ phòng, cố định bằng sức nóng đỉn cồn rồi nhuộm tím Gentian một phút, sau đó rửa nhẹ cho trôi mău, gắn mău bằng dung dịch Lugol 30 giđy, tiếp tục rửa nước nhẹ. Sau đó tẩy mău bằng cồn 700 cho phai mău tím, rửa sạch cồn rồi nhuộm nền
bằng dung dịch Fuchin 1 phút, rửa nước, đợi khô ở nhiệt độ phòng rồi soi trín kính phóng đại 900-1000 lần xâc định được vi khuẩn Gram (-) vă Gram (+).
- Nuôi cấy: Bệnh phẩm được nuôi cấy trong môi trường thạch mâu ủ ở nhiệt độ 370C trong 24 giờ. Ta thấy xuất hiện khuẩn lạc. Sau đó ta nuôi cấy sang đĩa thạch thường ở 370C trong 18 đến 24 giờ thì ta thấy khuẩn lạc mău sắc rõ răng hơn.
Tiếp theo lă thử câc tính sinh vật hoâ học. + Oxy dase (+) dương tính
+ Di động trong môi trường thạch mềm. + Glucose dương tính bằng oxy hoâ.
Định nhóm: Lấy khuẩn lạc được xâc định ở trín kết hợp với khâng thể mẩu từng nhóm. Nếu phù hợp khâng nguyín - khâng thể thì sinh phản ứng ngưng kết, từ đó gọi tín nhóm.
2.2.4.4. Tiíu chuẩn chẩn đoân viím loĩt giâc mạc do vi trùng
- Kết mạc cương tụ ngoại vi vă rìa.
- Nhuộm mău giâc mạc bằng Fluorescein dương tính.
- Tổn thương giâc mạc mức độ nhẹ, vừa, nặng theo phđn loại. - Ổ loĩt giâc mạc mău trắng văng.
- Ổ loĩt giâc mạc mău trắng văng. Mật độ đậm đặc trong nhu mô giâc mạc xung quanh ổ loĩt còn trong vă không thẩm lậu với viím loĩt giâc mạc do tụ cầu vă liín cầu [2]. Ổ loĩt giâc mạc mău trắng văng, ổ loĩt ở giữa, giâc mạc thẩm lậu toả lan, vòng âp xe ở chu vi câch ổ loĩt một vùng giâc mạc hơi trong trong viím loĩt giâc mạc do trực khuẩn mủ xanh [2].
- Tủa mặt sau giâc mạc, mủ tiển phòng có hoặc không. - Soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy vi trùng dương tính.
2.2.4.5. Chẩn đoân phđn biệt viím loĩt giâc mạc do nấm