D. CẬN LÂM SÀNG:
A. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:
- Điều trị triệu chứng suy tim theo sinh lý bệnh của nguyên nhân gây suy tim. - Điều trị nguyên nhân nếu có thể.
- Điều trị yếu tố thuận lợi đi kèm.
B.ĐIỀU TRỊ:
- Ngưng dịch nếu đang truyền dịch. - Thở oxy hay NCPAP(nếu có phù phổi)
- Nằm đầu cao, trẻ nhỏ nên cho mẹ bồng để giảm kích thích. * Thuốc:
- Lợi tiểu: giúp giảm phù và sung huyết tại phổi
Furosemide: 1 - 2 mg/ kg(tmc), ngoại trừ nguyên nhân chèn ép tim do tràn dịch màng ngoài tim.
- Tăng hiệu lực co bóp cơ tim:
+ Digoxin: dùng ngay sau lợi tiểu; ngoại trừ chống chỉ định: tim chậm, block tim, tràn dịch màng ngoài tim và bệnh cơ tim phì đại.
o Tổng liều trong 24h đầu theo tuổi và cân nặng:
Sơ sinh thiếu tháng: 10 - 20 ug/kg/24h ; Đủ tháng: 30 ug/kg/24h Nhũ nhi 1th - 12th: 35 ug/kg/24h
Trẻ > 12th : 20 - 40 ug/kg/24h (trẻ > 10t: 0.5 mg/ngày)
Cách cho: ½ liều TMC sau đó ¼ liều TMC giờ thứ 8 và ¼ liều giờ thứ 16.
o Liều duy trì: sau 24h bắt đầu cho liều duy trì bằng ¼ tổng liều tấn công mỗi ngày, chia 2 lần ; Nếu đáp ứng tốt có thể chuyển sang uống
và cần theo dõi nồng độ Digoxin máu(từ 0,5 - 2 ng/ml), theo dõi kali máu, ECG để tránh ngộ độc. Cần giảm liều khi có suy thận tỉ lệ Digoxin thải hằng ngày trung bình 34% đối với chức năng thận bình thường, và 14% trong suy thận.
o Dấu hiệu ngộ độc Digoxin: nôn ói, buồn nôn, tiêu chảy; rối loạn tri giác, nhức đầu, yếu cơ, ù tai, chóng mặt; Nhịp tim chậm < 100 lần/phút hoặc xuất hiện ngoại tâm thu.
+ Dopamin và Dobutamin: chỉ định trong suy tim kèm tụt huyết áp Dopamin: liều 3 - 5 ug/kg/ph
Dobutamin: liều 3 - 10 ug/kg/ph, là thuốc lựa chọn trong trường hợp phù phổi, bệnh cơ tim hoặc thất bại với Dopamin.
Khi suy tim nặng hoặc sốc tim: phối hợp Dopamin và Dobutamin.
Phác đồ điều trị 2013 Khoa Nhi
- Thuốc hạ áp:(xem phác đồ điều trị tăng huyết áp) - Thuốc dãn mạch:
+ Captopril: giảm hậu tải; Liều: 0,15 - 0,2 mg/kg/liều khởi đầu; duy trì: 1,5 - 2 mg/kg/24h.
+ Isosorbide dinitrate: giảm tiền tải, thường chỉ định trong trường hợp cấp cứu suy tim, phù phổi. Liều: 0,5 mg/kg/liều ngậm dưới lưỡi.
* Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy: (nếu có)
- Điều trịrối loạn nhịp tim - Điều trịthấp tim
- Điều trịyếu tố thúc đẩy:
+ Hạ sốt: khi nhiệt độ > 38oC(để giảm công cơ tim dang suy)
+ Thiếu máu nặng: Hct < 20%, truyền hồng cầu lắng 5-10 ml/kg tốc độ chậm + Điều trịviêm phổi
+ Điều chỉnh rối loạn điện giải và kiềm toan * Điều trị tiếp theo:
- Hạn chế dịch nhập bằng ¾ nhu cầu hằng ngày, ăn lạt, hạn chế natri, bổ sung
thêm kali đặc biệt trong trường hợp có dùng lợi tiểu quai và digoxin. Nếu bệnh nhân không ăn được nên chọn nuôi ăn qua sond dạ dày.
- Theo dõi: mạch, huyết áp, nhịp tim, ECG, ion đồ máu, lượng nước xuất nhập. - Tất cả bệnh nhân phải được khám và quản lý tại chuyên khoa Tim Mạch để xác định và điều trị nguyên nhân, đặc biệt là chỉ định phẫu thuật.
* VẤN ĐỀ:
- Ức chế men chuyển và ức chế bêta nếu được dùng với liều thích hợp và có
theo dõi sẽ cải thiện được tiên lượng bệnh nhân suy tim mãn.
- Lợi tiểu và Digoxin vẫn còn giá trị trong cải thiện những triệu chứng của suy tim.
-Thuốc chống loạn nhịp nhóm I, thuốc tăng co bóp cơ tim không phải glycoside, thuốc ức chế kênh calci có tác dụng giảm co bóp cơ tim đi kèm với nguy cơ tử vong và nên được tránh trong suy tim.
Phác đồ điều trị 2013 Khoa Nhi
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHUNG CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM:
Thuốc Chỉ định Chống chỉ định
Lợi tiểu
- Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) - Sung huyết- ứ huyết phổi, phù phổi (lâm sàng + xquang ngực)
- Dị ứng thuốc - Sốc
- Rối loạn điện giải nặng - Vô niệu
Dãn tĩnh mạch
- Sung huyết- ứ huyết phổi, phù phổi nhưng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với lợi tiểu, không thể dùng lợi tiểu được.
- Dị ứng thuốc - Huyết áp thấp
Trợ tim
- suy tim cấp, suy tim trung bình nặng
- Sốc tim
- Digitalis: hẹp phì đại dưới van ĐMC-ĐMP, bệnh cơ tim phì đại, WPW, A-V Block II-III, ngộ độc Digitalis(ccđ tạm thời)
Dãn động mạch
- kháng lực ngoại biên cao
- Bệnh cơ tim có tăng gánh thể tích thất trái - Dị ứng thuốc - Huyết áp thấp, hẹp ĐMC ức chế beta + ức chế men chuyển + /- digoxin +/- lợi tiểu
- RLCN thất trái không triệu chứng (ACC_AHAB) với NYHA I, EF < 35%-40%, tiền tải không tăng
- Bệnh tim đã hoặc đang có triệu chứng suy tim(ACC_AHAB) + NYHA II-III-IV, EF < 35%-40%, tiền tải không tăng
- Đang nằm tại ICU
- Thể tích tuần hoàn dư hoặc thiếu nặng
- Vừa TTM thuốc tăng sức co bóp cơ tim
- Đang cần dùng kích thích beta (dạng hít)
- Nhịp tim chậm có triệu chứng hoặc block tim chưa được đặt pace- macker
Phác đồ điều trị 2013 Khoa Nhi