C HƠ ƢNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN ỨU
3.2.4. Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
Bảng 3.15. Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
Chiều dài nhánh xuyên (mm) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình p Bên phải (n=11) 25,2 104,0 50,60 ± 22,22 p=0,6899 Bên trái (n=10) 25,6 66,7 47,37 ± 12,42 Tổng (n=21) 25,2 104 49,06 ± 17,86
Chiều dài của nhánh xuyên bên phải tính từ động mạch cùng vai đến khi chui vào cân da trung bình 4,9 ± 1,78 cm (49,06 ± 17,86 mm). Ngắn nhất là 2,5 cm (25,2 mm), dài nhất 10,4 cm (104,0 mm).
Hình 3.9. Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
* Nguồn: Ảnh chụp MDCT bệnh nhân Hoàng Mỹ Tr.. ID 5467470 được phân tíchh 8/2020 tại Trung tâm chẩn đoán y khoa - Công ty Y tế Hoà Hảo – TP.Hồ Chí
3.2.5. Đ ờngƣ kính nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
Bảng 3.16. Đường kính nhánh xuyên tại nguyên ủy
Đường kính nhánh xuyên (mm) Nhỏ nhấ t Lớn nhấ t Trung bình p Bên phải (n=11) 1,2 2 1,58 ± 0,22 P=0,3369 Bên trái (n=10) 1,1 2,1 1,69 ± 0,29 Tổng (n=21) 1,1 2,1 1,63 ± 0,26
Đƣờng kính trung bình của nhánh xuyên là 1,63 ± 0,26mm, Nhỏ nhất là 1,1mm. Trong đó, nhánh xuyên bên Phải có đƣờng kính lớn nhất 2mm, nhỏ nhất 1,2mm, trung bình 1,58 ± 0,25mm, còn với nhánh xuyên bên Trái thì đƣờng kính lớn nhất lên đến 2,1mm, nhỏ nhất là 1,4mm, trung bình 1,72 ± 0,21mm.
Bảng 3.17. Đường kính nhánh xuyên tại vị trí nhánh xuyên qua cân vào da
Đường kính nhánh xuyên (mm) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình p Bên phải (n=11) 1,0 1,8 1.24 ± 0.22 p=0,7730 Bên trái (n=10) 1,0 1,8 1,21 ± 0,25 Tổng 1,0 1,8 1,22± 0.23
Đƣờng kính trung bình của nhánh xuyên ở vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da là 1,22 ± 0,23mm, Nhỏ nhất là 1,0mm. Trong đó, nhánh xuyên bên phải có đƣờng kính lớn nhất 1,8mm, nhỏ nhất 1,0mm, trung bình 1,24 ± 0,22mm, còn với nhánh xuyên bên Trái, đƣờng kính nhánh xuyên trung bình 1,21 ± 0,25mm.
3.2.6. H ớƣ ng đi của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong da
Bảng 3.18. Hướng đi của nhánh xuyên trong da
Về phía mỏm cùng vai Về phía ngực Số lượng Bên phải (n=11) 5 6 Bên trái (n=10) 6 4 Tổng (%) 11 (55) 10 (45)
Sau khi vào da, nhánh xuyên tạo thành hệ thông mạng mạch dƣới da cấp máu cho vùng lân cận với các hƣớng đi trong da hƣớng đến mỏm cùng vai và ra phía ngực trƣớc. Các nhánh xuyên có nhánh hƣớng đến mỏm cùng vai chiếm tới 55%, và h ớƣ ng ra phía ngực cũng chiếm tới 45%
Hình 3.10. Hình ảnh mạch xuyên chạy trong da về phía mỏm cùng
vai
* Nguồn: Ảnh chụp MDCT bệnh nhân Lê Thị Quỳnh H. ID 6041898 được phân tích 8/2020 tại Trung tâm chẩn đoán y khoa - Công ty Y tế Hoà Hảo – TP.Hồ Chí Minh
3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VẠT DA CÂN TH ỢƢ NGĐÕN NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA ĐÕN NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
3.3.1.1. Tuổi, giới và tác nhân gây di chứng bỏng
Bảng 3.19. Tuổi và giới của người bệnh
Giới tính Nhóm tuổi Tổng
< 18 18 - 60 >60
Nam 4 5 0 9
Nữ 1 18 2 21
Số bệnh nhân 5 23 2 30
Nghiên cứu thực hiện trên 30 bệnh nhân, 21 nữ, 9 nam. Hầu hết các bệnh nhân trong nhóm tuổi 18 đến 60 tuổi. Có 02 bệnh nhân trên 60 tuổi.
Bảng 3.20. Phân bố bệnh nhân theo tác nhân chính gây bỏng
Tác nhân Nhiệt ướt Nhiệt khô Hóa chất Bỏng điện Tia xạ Khác
Số BN 0 27 1 2 0 0
Tỷ lệ % 0 90 03,33 06,67 0 0
Bỏng do nhiệt khô chiếm tỉ lệ cao nhất (90%), kế đến là bỏng do điện (06,67%), bỏng do hóa chất chiếm tỉ lệ 3,33%.
3.3.1.2. Lý do nhập viện
Bảng 3.21. Lý do vào viện
Lý do vào viện Số lượng Tỷ lệ (%)
Hạn chế chức năng 7 23,33
Hạn chế thẩm mỹ 0 0
Kết hợp 23 76,67
Hầu hết các bệnh nhân nhập viện với tình trạng hạn chế về chức năng và thẩm mỹ vùng cằm cổ. Chỉ có 23,33% bệnh nhân nhập viện vì lý do hạn chế chức năng đơn thuần, cần phải phẫu thuật để cải thiện chức năng. Nhƣ vậy, bên cạnh quan tâm của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ ngày càng tăng thì hạn chế về mặt chức năng vẫn là yếu tố chính khiến bệnh nhân nhập viện.
3.3.1.3. Về vị trí sẹo Bảng 3.22. Phân bố vị trí sẹo vùng cằm cổ Vị trí sẹo Số lượng Tỷ lệ (%) Vùng cổ trƣớc 23 76,66 Vùng cổ bên 0 0 Vùng cổ trƣớc bên 2 6,67 Toàn bộ vùng cổ 5 16,67 Tổng 30 100
Hầu hết các bệnh nhân có sẹo di chứng bỏng nằm ở vùng cổ trƣớc, có 5 bệnh nhân có sẹo rộng chiếm toàn bộ vùng cổ.
3.3.1.4. Đặc điểm tính chất sẹo
Bảng 3.23. Tính chất sẹo vùng cằm cổ
Đặc điểm Hình thái sẹo Tổng
Sẹo lồi Sẹo phì đại
Sẹo lõm Sẹo loét
Số bệnh nhân 2 26 0 2 30
Tỉ lệ % 6,67 86,66 0 6,67 100
Sẹo phì đại chiếm tỷ lệ lớn nhất (86,66%), không có sẹo lõm, sẹo loét trong nghiên cứu. Sẹo lồi gặp ở 02 trƣờng hợp (6,67%).
3.3.1.5. Đặc điểm hình thái sẹo
Bảng 3.24. Đặc điểm hình thái sẹo vùng cằm cổ
Hình thái sẹo Số lượng Tỷ lệ (%)
Sẹo mảng, cứng chắc 21 70
Sẹo mảng mềm mại 7 23,33
Sẹo xơ, thành dải 2 6,67
Hình thái khác 0 0
Tổng 30 100
Hầu hết các trƣờng hợp nhập viện đều có sẹo thành mảng lớn, cứng chắc. Có 23,33% các trƣờng hợp sẹo thành mảng nhƣng mềm mại. Hình thái sẹo ảnh hƣởng rất lớn đến tính chất co kéo và mức độ hạn chế chức năng của vùng cẳm cổ.
3.3.1.6. Về màu sắc sẹo
Bảng 3.25. Màu sắc sẹo vùng cằm cổ
Màu sắc sẹo Số lượng Tỷ lệ (%)
Đỏ 26 86,67
Trắng 4 13,33
Khác 0 0
Tổng 30 100
Hầu hết các trƣờng hợp sẹo có màu đỏ, có 4 trƣờng hợp sẹo có màu trắng khi nhập viện. Tình trạng đỏ của sẹo chứng tỏ sẹo còn mới, chƣa ổn định hoặc sẹo còn đang tiếp tục phát triển.
3.3.1.7. Về cảm giác sẹo vùng cằm cổ
Bảng 3.26. Đặc điểm cảm giác sẹo vùng cằm cổ
Cảm giác sẹo vùng cằm cổ Số lượng (n=30) Tỷ lệ (%)
Đau 27 90
Ngứa 28 93,8
Khác 0 0
Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có cảm giác đau và ngứa tại sẹo vùng cằm cổ.
3.3.1.8. Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế
Bảng 3.27. Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức
năng vùng cằm cổ
Thời gian Số lượng (n=30) Tỷ lệ (%)
<3 tháng 0 0
3-6 tháng 29 96,67
>6 tháng 1 3,33
Tổng 30 100
Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu đều bắt đầu xuất hiện tình trạng co kéo gây hạn chế chức năng vùng cổ sau 3-6 tháng từ khi liền sẹo. Đây cũng là thời gian sẹo phát triển mạnh nhất.
3.3.1.9. Thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật
Bảng 3.28. Thời gian từ khi bỏng đến khi phẫu thuật
Thời gian (tháng) Số lượng Tỷ lệ (%)
<6 0 0
7 – 12 29 96,67
13 – 24 1 3,33
>24 0 0
Tổng 30 100
Đa số bệnh nhân mang tổn thƣơng sẹo từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật chuyển vạt da cân th ợƣ ng đòn trong khoảng thời gian 7-12 tháng. Bệnh nhân đến điều trị phẫu thuật sớm nhất là 7 tháng và muộn nhất là 22 tháng. Chúng tôi sẽ phân tích rõ hơn các trƣờng hợp này trong phần bàn luận.
3.3.1.10. Ảnh hưởng của sẹo đến các cơ quan lân cận
Bảng 3.29. Ảnh hưởng của sẹo đến các cơ quan lân cận
Co kéo các cơ quan Số lượng (n=30) Tỉ lệ %
Miệng 30 100
Mũi 3 10
Mắt 2 6,67
Hầu hết các trƣờng sẹo vùng cằm cổ gây co kéo miệng (một hoặc 2 bên) gây trễ miệng, lệch miệng. Có 03 trƣờng hợp co kéo mũi và 02 trƣờng hợp sẹo gây co kéo mắt.
Sẹo co kéo cằm cổ, miệng, mũi, có biến chứng loét và rối loạn sắc
tố.
* Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn C., Nam, 45 tuổi, SBA: 0355 ngày phẫu thuật 1/11/2016 tại Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác.
Ảnh sẹo co kéo biến dạng vùng cổ, co kéo miệng mũi, đã đ ợcƣ phẫu thuật ghép da WK d ớiƣ cằm, mảng
sẹo cứng chắc cổ trƣớc và cổ cổ bên.
* Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị H., Nữ, 30 tuổi, SBA: 6513 ngày phẫu thuật 29/10/2015 taị Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác
Hình 3.11. Di chứng sẹo co kéo vùng cằm cổ
3.3.1.11. Các phẫu thuật trước đó
Bảng 3.30. Các phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng trước
Phương pháp phẫu thuật Số lần phẫu thuật Tổng
0 1 2 ≥3 Ghép da WK 5 5 Sử dụng vạt ngẫu nhiên 25 25 Ghép da WK + Vạt ngẫu nhiên Ghép da WK + Vạt ngẫu nhiên + Vạt cuống mạch liền Tổng 25 5 30
Có 5/30 (16,67%) bệnh nhân đã đƣợc điều trị phẫu thuật (cả 5 bệnh nhân đ ợƣ c sử dụng phƣơng pháp ghép da dày toàn bộ) trƣớc khi sử dụng vạt da cân th ợƣ ng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ.
3.3.2. Kết quả trong và sau phẫu thuật
3.3.2.1. Về vô cảm
Bảng 3.31. Đặc điểm vô cảm trong phẫu thuật
Đặc điểm Số lượng (n=30) Tỉ lệ % Đặt NKQ thuận lợi 24 80 Cần rạch giải phóng vùng cổ trƣớc khi đặt NKQ 6 20 Tổng 30 100
Có 20% các trƣờng hợp cần phải rạch giải phóng vùng cổ trƣớc khi đặt nội khí quản. Nguyên nhân do sẹo vùng cổ gây co kéo biến dạng, chèn ép khí quản. Sẹo dày, cứng khiến cho bệnh nhân không ngửa cổ đƣợc.
3.3.2.2. Về bó mạch nhận
Nhận xét: Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều sử dụng bó mạch mặt cùng bên với vạt để sử dụng khâu nối vi phẫu.
Bảng 3.32. Về khâu nối mạch máu trong mổ
Đặc điểm khâu nối Khâu nối cả động mạch và tĩnh mạch Chỉ khâu nối động mạch Số bệnh nhân (n=30) 25 05 Tỷ lệ (%) 83,33 06,67
Có 25 bệnh nhân thực hiện nối cả động mạch và tĩnh mạch với bó mạch nhận, chỉ có 05 trƣờng hợp chỉ tiến hành khâu nối động mạch.
3.3.2.3. Về đặc điểm nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
Bảng 3.33. Số lượng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
Số lượng nhánh xuyên 1 2 3
Số lƣợng 26 4 0
Tỷ lệ % 86,67 13,33 0
Hầu hết các bệnh nhân có 01 nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực, có 13,33% các bệnh nhân có 02 nhánh xuyên, không có trƣờng hợp nào có từ 03 nhánh xuyên trở lên.
Bảng 3.34. Vị trí nhánh xuyên động mạch cùng vai
ngực so với bờ trên xương đòn
Khoảng cách từ điểm vào da của nhánh xuyên Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) Trung bình (mm) Đến bờ trên x ơƣ ng đòn 20 90 57,79 ± 2,08 Đến mỏm cùng vai 55 140 86,70 ± 18,41
Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến xƣơng đòn trung bình là 5,77 ± 0,2 cm (57,79 ± 2,08 mm). và đến mỏm cùng vai là 8,67 ± 1,84cm (86,70 ± 18,41 mm).
Hình 3.12. Đo khoảng cách từ điểm vào da của nhánh xuyên đến bờ
trên xƣờng đòn , mỏm cùng vai và kích thƣớc của nhánh xuyên.
* Nguồn: Bệnh nhân Đoàn Nghuyên Th., Nam, 38 tuổi, Số BA: 3900 ngày phẫu thuật 02/12/2015 taị Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia
Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình
Góc xoay vạt 1200 750 88 ±10,750
Bảng 3.35. Các thông số của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
Đường kính động mạch (mm) 0,8 1,2 1,01 ± 0,04
Đường kính tĩnh mạch (mm) 0,8 1,2 0,99 ± 0,03
Chiều dài nhánh xuyên (mm) 23 56 34,24 ± 1,08
Nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực có đ ờƣ ng kính động mạch trung bình 1,01 ± 0,04 mm, đƣờng kính tĩnh mạch trung bình 0,99 ± 0,03mm, chiều dài trung bình 3,42 ± 0,1 cm (34,24 ± 1,08 mm).
3.3.2.4. Kích thước vạt da cân thượng đòn nối mạch tại đầu xa trong nghiên cứu
Bảng 3.36. Kích thước vạt da cân thượng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu
xa trong nghiên cứu Các thông số nghiên cứu
Trị giá
Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Chiều dài vạt (cm) 20,67±2,78cm 13 28
Chiều rộng vạt (cm) 17,5±2,32cm 14 25
Vạt da cân th ợƣ ng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa có thể đạt tới 28cm chiều dài, 25cm chiều rộng mà vạt vẫn an toàn khi sử dụng. Các chỉ số này sẽ đƣợc chúng tôi phân tích kỹ hơn ở phần bàn luận.
3.3.2.5. Về góc xoay của vạt Bảng 3.37. Góc xoay của vạt
là 750.
1. 2.
3. 4.
Hình 3.13. Các thì phẫu thuật: 1. Phẫu tích ĐM thƣợng đòn, 2. bóc
tách nhánh xuyên, 3. Nâng vạt, 4. Xoay vạt che phủ tổn khuyết
* Nguồn: Bệnh nhân Tạ Văn M., Nam, 38 tuổi, Số BA: 9006 ngày phẫu thuật 02/12/2015 taị Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác.
3.3.2.6. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.38. Thời gian phẫu thuật
Dài nhất Ngắn nhất Trung bình
Thời gian (tiếng) 7 4,5 5,64±0,63
Thời gian phẫu thuật trung bình là 5,64 tiếng, lớn nhất là 7 tiếng, Nhỏ nhất là 4,5 tiếng.
3.3.2.7. Kết quả sau phẫu thuật
Bảng 3.39. Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình tổn thương vùng cằm cổ
Tình trạng vạt Số lượng Tỉ lệ %
Vạt sống hoàn toàn, vết mổ liền kỳ đầu 30 100
Vạt hoại tử 1/3, hoặc 2/3 hoặc hoàn toàn 0 0
Độ mềm mỏng của vạt da, thể hiện tạo đƣợc góc cằm ngay sau phẫu thuật
24 80
Không tạo góc cằm, vạt còn dày 6 20
Màu sắc vạt da tƣơng đồng xung quanh 28 93
Màu sắc không cùng màu vùng cổ 2 17
Theo dõi ngay sau phẫu thuật và đến ngày cắt chỉ, 100% các trƣờng hợp vạt sống hoàn toàn.
Hình 3.14. ảnh vạt da sống hoàn toàn, vạt mỏng (tạo đƣợc góc cằm) và
màu sắc hoà đồng da lành xung quanh.
* Nguồn: Bệnh nhân Phan Thị N., Nữ, 27 tuổi, Số BA: 8421 ngày phẫu thuật 03/07/2019 taị Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác.
Bảng 3.40. Tình trạng nơi cho vạtĐặc điểm Khâu đóng Đặc điểm Khâu đóng trực tiếp Kết hợp ghép da mỏng tự thân Tổng Liền kì đầu 0 30 30
Phẫu thuật thì hai 0 0 0
Tổng 0 30 30
Có 30 bệnh nhân phải ghép da mỏng tự thân. Lý do là vạt lấy rộng, da vùng lấy vạt chắc, chun giãn kém không thể bóc tách đóng kín 2 mép da nơi cho vạt, nên phải lấy da mỏng tự thân vùng đùi ghép vào phần còn lại.
Bảng 3.41. Thời gian liền vết mổ (ngày)
Thời gian liền vết mổ(ngày) Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình
Vùng cho vạt 26 12 20,28 ± 3,98
Vùng nhận vạt 16 12 14,50 ± 1,08
Thời gian liền vết thƣơng trung bình của vùng cho vạt là 20,28 ngày, của vùng nhận vạt là 14,5 ngày.
Hình 3.15. vùng cho vạt đƣợc ghép da xẻ dôi và liền giai đoạn sau mổ sớm
* Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị H., Nữ, 30 tuổi, SBA: 6513 ngày phẫu thuật 29/10/2015 taị Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác.
3.3.3. Đánh giá kết quả
3.3.3.1. Kết quả gần
+ Đánh giá về vạt
+ Tính chất của vạt: 30/30 vạt có kích thƣớc rộng sống hoàn toàn, vạt đều mềm mại, di động tốt.
+ Tính chất sẹo quanh vạt: 100% các trƣờng hợp sẹo quanh vạt là sẹo phì đại, không có biểu hiện lan rộng và xâm lấn ra xung quanh.
+ Hình thái sẹo quanh vạt: 100% các trƣờng hợp sẹo quanh vạt nhỏ, thành dải, không có trƣờng hợp nào sẹo phát triển thành khối hoặc xâm lấn.
+ Tình trạng màu sắc của vạt: 100% các trƣờng hợp có vạt có hòa đồng về màu sắc với da lành xung quanh.
+ Đánh giá nơi cho vạt
+ Tình trạng sẹo nơi cho vạt: 100% các trƣờng hợp vùng cho vạt xuất hiện sẹo phì đại, không có trƣờng hợp nào sẹo lồi. sẹo loét. Tổ chức sẹo có hiện tƣợng giãn sang hai phía sau một thời gian bệnh nhân vận động vùng vai, cánh tay.
+ Về cảm giác tại vùng cho vạt: 100% các trƣờng hợp sau khi liền vết th ơƣ ng có biểu hiện đau, ngứa tại vùng cho vạt, tình trạng này cải thiện dần theo thời gian.
+ Ảnh hưởng về chức năng: 100% các bệnh nhân có vận động vùng vai và cánh tay bình thƣờng, không có trƣờng hợp nào hạn chế vận động vai và cánh tay. Bảng 3.42. Đánh giá kết quả gần (n=30) Kết quả gần Về thẩm mỹ Về chức năng Tốt Trung bình Kém Tốt Trung