C HƠ ƢNG 4 BÀN LUẬN
4.2.4. Thiết kế vạt
Căn cứ chính để thiết kế chính xác vạt đó là đặc điểm về hình dạng và kích thƣớc của tổn khuyết, cũng nhƣ đặc điểm của vùng cho vạt. Chúng tôi dự kiến thiết kế vạt ở trên đòn trƣớc khi tiến hành cắt bỏ sẹo. Điều này nhằm mục đích dự kiến ban đầu đặc điểm của tổn khuyết, xác định vị trí mạch máu của vạt.
Sau khi cắt bỏ sẹo và giải phóng co kéo để khôi phục lại chức năng các cơ quan, chúng tôi xác định lại một lần nữa kích thƣớc và hình dạng của tổn khuyết bằng cách sử dụng một miếng gạc ẩm để đo theo hình dạng thực tế. Sau đó chúng tôi thiết kế lại vạt theo hình dạng và kích thƣớc này. Kiểu thiết kế này đƣợc gọi là ‘‘made-to-order’’ – tức là thiếu kế vạt theo đặc điểm thực tế của tổn khuyết. Vấn đề quan trọng nhất để đảm bảo thành công khi thiết kế theo ph ơƣ ng thức này đó là phải nắm vững đƣợc đặc điểm giải phẫu mạch máu và cấp máu của vùng cho vạt cũng nhƣ làm chủ đƣợc về mặt kỹ thuật của các kỹ thuật mở rộng vạt da khác nhau.
Thậm chí, trƣờng hợp động mạch cùng vai ngực bị tổn th ơƣ ng khi phẫu tích, lúc này sẽ phải thay đổi một lần nữa cách thức thiết kế của vạt, sử dụng các nguồn mạch khác để thay thế nhƣ động mạch mũ cánh tay trƣớc hoặc sau, động mạch ngực ngoài [2].
Việc xác định vị trí chính xác các trục mạch trƣớc mổ sẽ giúp phẫu thuật viên lựa chọn, thiết kế dạng vạt tr ớƣ c mổ phù hợp với kích th ớƣ c và vị trí th ơƣ ng tổn, đồng thời cũng sẽ giúp cho quá trình phẫu thuật đƣợc dễ dàng hơn. Để xác định vị trí và kích thƣớc của các trục mạch trên cơ thể có nhiều ph ơƣ ng pháp khác nhau đã đƣợc các tác giả sử dụng nhƣ siêu âm Doppler cầm tay, siêu âm màu, chụp mạch máu cản quang cắt lớp (computed tomographic angiography) [63], chụp mạch máu cản quang xoá nền (digital subtraction angiography), chụp cộng h ởƣ ng từ mạch máu (magnetic resonance angiography). Mặc dù nhiều tác giả nhận thấy rằng việc sử dụng chụp mạch máu cản quang cắt lớp, chụp cộng h ởƣ ng từ mạch máu cho độ chính xác khá cao trong việc xác định các trục mạch, nhánh xuyên trƣớc mổ, tuy nhiên, đại đa số các tác giả đều sử dụng siêu âm Doppler cầm tay trong việc xác định trục mạch trƣớc mổ vì sự tiện lợi cũng nhƣ hiệu quả khá tốt của nó [3]. Trong đề tài nghiên cứu, chúng tôi cũng sử dụng siêu âm Doppler cầm tay để xác định trục mạch trƣớc mổ với kết quả xác định rõ trục mạch trong 100% các trƣờng hợp.
4.2.5. Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ và xác định nguồn mạch nhận
4.2.5.1. Cắt bỏ tổ chức sẹo
Chúng tôi cắt bỏ tổn th ơƣ ng sẹo sao cho không còn co kéo nhằm giúp vùng cằm cổ có thể xoay ngửa lớn nhất [3]. Tuy nhiên, vùng này có nhiều cơ quan, bộ phận bên dƣới nhƣ: tuyến giáp, thần kinh quặt ng ợƣ c, thực quản, khí quản…. nên cần cẩn thận lớn nhất khi cắt bỏ sẹo, giải phóng co kéo. Tổn khuyết sau cắt bỏ cần phải đƣợc cầm máu thật cẩn thận, vì vùng này có nhiều mạch máu và di động nên dễ chảy máu thứ phát [2]. Tổn khuyết sau khi đƣợc chuẩn bị cẩn thận nên đ ợcƣ đắp gạc ẩm chờ xoay vạt tạo hình che phủ.
4.2.5.2. hắc phục tình trạng co kéo
Các mép da sau khi cắt sẹo đƣợc bóc tách rộng, cắt bỏ các dải xơ co kéo để giải phóng lớn nhất chức năng vùng cằm cổ, tránh co kéo. Sau đó, chúng tôi dùng một miếng gạc ẩm, cắt theo hình dáng của tổn khuyết để xác định chính xác kích thƣớc và hình dạng của tổn thƣơng, làm cơ sở trong thiết kế vạt ở vùng lƣng sau này [2]. Tổn khuyết sau khi giải phóng các mép da, khôi phục lại chức năng các cơ quan th ờƣ ng có kích th ớƣ c rất lớn, có thể gấp nhiều lần kích thƣớc của sẹo ban đầu [3].
4.2.5.3. Xác định nguồn mạch nhận
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng bó mạch mặt cùng bên làm bó mạch nhận để nối mạch vi phẫu tại đầu xa. Việc sử dụng bó mạch mặt làm bó mạch nhận có những ƣu điểm nhƣ sau:
+ Đây là bó mạch t ơƣ ng đối hằng định về mặt giải phẫu, động mạch này xuất phát từ động mạch cảnh ngoài và đi vắt qua phía dƣới x ơƣ ng hàm dƣới, hƣớng lên trên về phía ổ mắt [122]. Động mạch th ờƣ ng nằm ngay phía d ớƣ i cơ bám da cổ, tĩnh mạch nằm phía sau động mạch. Có thể bắt đƣợc mạch khi áp sát xƣơng hàm dƣới.
+ Kích th ớƣ c mạch tƣơng đối lớn, đ ờƣ ng kính động mạch mặt tới 2- 2,8mm [123], khá tƣơng đồng với kích thƣớc của động mạch mũ vai, từ 2,5- 3,5mm [73]. Sự tƣơng đồng về kích th ớƣ c mạch giúp cho việc khâu nối mạch máu đ ợcƣ dễ dàng, đảm bảo an toàn về cấp máu cho vạt.
+ Bó mạch mặt có thể đƣợc bóc tách rộng xuống phía d ớƣ i tới tận nguyên ủy hoặc bóc tách lên phía trên tới tận vùng rãnh mũi má, điều này làm tăng chiều dài và tính linh động của cuống mạch nhận, rất phù hợp trong trƣờng hợp vạt có hình dạng phức tạp, kích thƣớc rộng hoặc xảy ra bất th ờƣ ng về kích th ớƣ c của cuống mạch cùng vai ngực (quá ngắn).
Trong trƣờng hợp bó mạch mặt có những bất th ờƣ ng về mặt giải phẫu hoặc bệnh lý (nhƣ bị chiếu xạ, bẩm sinh…) chúng tôi có thể sử dụng những
nguồn mạch lân cận nhƣ động mạch giáp trạng, động mạch cổ ngang, động mạch thái dƣơng nông…là những lựa chọn thay thế dù rằng tính linh hoạt không thể đảm bảo nhƣ khi sử dụng bó mạch mặt [2].
4.2.6. Phẫu tích vạt da cân thƣợng đòn và cuống mạch cùng vai ngực
4.2.6.1. hẫu tích bó mạch thượng đòn
Thông thƣờng, vạt da cân thƣợng đòn đƣợc chúng tôi tiến hành phẫu tích sau khi đã phẫu tích thành công bó mạch cùng vai ngực và nhánh xuyên.
Đƣờng rạch da đƣợc xác định và thiết kế từ trƣớc, việc phẫu tích đƣợc tiến hành cẩn thận từ ngoài vào trong, theo từng phía. Bóc tách tổ chức da và mô dƣới da tách rời khỏi lớp cân cơ phía dƣới. Khi gần tới vị trí của bó mạch thƣợng đòn (đƣợc xác định trƣớc bằng siêu âm Doppler cầm tay và đánh dầu bằng bút màu), tiến hành bóc tách cẩn thận bằng kéo cong Mayo và pank phẫu tích không mấu, cầm máu bằng đốt điện lƣỡng cực theo sau phẫu tích để đảm bảo giữ cho toàn vẹn của bó mạch thƣợng đòn [22]. Thông thƣờng, chúng tôi không phẫu tích tách rời các mạch máu của bó mạch mà vẫn giữ lại một phần tổ chức xung quanh, phẫu tích các bó cơ, dải xơ co kéo để giải phóng tối đa cuống mạch thƣợng đòn. Việc phẫu tích này còn phụ thuộc vào quá trình chúng ta phẫu tích nhánh xuyên cùng vai ngực thuận lợi hay khó khăn. Nếu gặp khó khăn về mạch xuyên thì việc phẫu tích bảo tồn cuống mạch thƣợng đòn với kích thƣớc rộng sẽ giúp cho việc hồi lƣu máu từ tĩnh mạch và trung tâm tuần hoàn sẽ nhanh hơn và an toàn hơn rất nhiều, nhƣng cuống xoay sẽ có kích thƣớc lớn hơn, đòi hỏi để linh động phẫu thuật viên cần phẫu tích cuống dài hơn [36], [104].
4.2.6.2. hẫu tích cuống mạch cùng vai ngực.
Dựa vào kết quả nghiên cứu giải phẫu, nhánh xuyên đƣợc xác định không mấy khó khăn khi đƣợc sự hỗ trợ của Doppler cầm tay. Ở tất cả các trƣờng hợp đều có sự hiện diện của nhánh xuyên và có 26/30 trƣờng hợp với 1 nhánh xuyên duy nhất, bốn trƣờng hợp có 2 nhánh xuyên. Nhƣ vậy có thể
nói nhánh mạch này hằng định. Kích thƣớc nhánh xuyên nhỏ, hành trình khá dài trong mô d ớƣ i da nên rất dễ phạm phải mạch thậm chí cắt đứt hoặc gây tổn th ơƣ ng mạch xuyên trong khi phẫu tích [2].
Vị trí của nhánh xuyên Động mạch cùng vai ngực trên lâm sàng khoảng cách từ nhánh xuyên vào cân đến xƣơng đòn trung bình là 5,77 ± 0,2 cm (57,79 ± 2,08 mm). và đến mỏm cùng vai là 8,67 ± 1,84cm (86,70 ± 18,41 mm). Khoảng cách điểm nhánh xuyên vào cân tới mỏm cùng vai là 66,53±11,57mm (66,53±11,57 mm), đến xƣơng đòn là 5,47 ± 1,75 cm (54,72±17,57 mm). Hai khoảng cách này chênh lệch không có ý nghĩa thống kê. Cho thấy nhánh xuyên này xuất hiện tƣơng đối hằng định nhƣng ở các vị trí khác nhau không có quy luật nên các nhà phẫu thuật viên cần quan tâm đến vấn đề này là cần phải khảo sát cụ thể để lên kế hoạch phẫu thuật, chúng tôi đã dùng siêu âm mạch máu cầm tay để khảo sát vị trí nhánh xuyên vào cân, Ono S. và cộng sự [64] lựa chọn chụp mạch MDCT tr ớƣ c phẫu thuật 1 tuần để xác định chính xác nhánh xuyên lựa chọn đánh dấu kỹ trƣớc khi lên kế hoạch thiết kế kích th ớƣ c vạt trƣớc phẫu thuật.
Kích thƣớc nhánh xuyên trên lâm sàng: Nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực có đƣờng kính động mạch trung bình 1,01 ± 0,04 mm, đƣờng kính tĩnh mạch trung bình 0,99 ± 0.03, chiều dài trung bình 3,42 ± 0,1 cm (34,24 ± 1,08 mm). Kích thƣớc nhánh xuyên tƣơng đ ơƣ ng trong nghiên cứu giải phẫu của chúng tôi: đƣờng kính động mạch trung bình 0,97 ±0,07mm, chiều dài trung bình đạt 3,36 ±0,86cm nhƣng có khác biệt với nghiên cứu MDCT đƣờng kính trung bình của nhánh xuyên là 1,63 ± 0,26mm, chiều dài trung bình 4,9 ± 1,78 cm (49,06 ± 17,86 mm). Sự khác biệt này chúng tôi đã nói tới phần bàn luận kích th ớcƣ nhánh xuyên của phần giải phẫu. Phần này chúng tôi chỉ chia sẻ thêm về những vấn đề sai số cảu kích th ớcƣ trong lâm sàng bị ảnh hƣởng bởi một số yếu tố chính sau: Quá trình bóc tác động đến mạch máu nhánh xuyên rất nhỏ và thƣờng do căng dãn đột ngột gây hiện
tƣợng co mạch, và đã có trƣờng hợp tổn thƣơng hoàn toàn tĩnh mạch (đứt rách không thể sử dụng nối mạch đƣợc). Đƣờng kính mạch xuyên luôn là vấn đề khó khăn cho các phẫu thuật viên lúc phẫu tích mạch. Nhằm giúp cho mạch máu giãn và lƣu thông tốt hơn thì nên bóc tách bao mạch giải phóng mạch khỏi bao mạch, nhƣng do mạch xuyên quá nhỏ dễ gây tổn th ơƣ ng thành mạch. Các nhà phẫu thuật nên sử dụng kính lúp cho kỹ thuật này. Còn về chiều dài mạch thì với khoảng mạch chủ yêu từ 3- 4 cm là kích thƣớc an toàn khi chúng ta sử dụng mạch máu làm cuống xoay hay để nối mạch đều linh hoạt không bị tắc do xoắn vặn mạch máu [22].
Sau khi xác định đƣợc nhánh xuyên, chúng tôi tiến hành phẫu tích cẩn thận, dọc theo đƣờng đi của nhánh xuyên, xác định hƣớng của nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler cầm tay và quan sát trong quá trình phẫu tích. Trong một số trƣờng hợp, các nhánh của động mạch cùng vai ngực phân nhánh quá phức tạp, chúng tôi phải tiến hành phẫu tích qua kính hiển vi để đảm bảo xác định đúng đƣờng đi của nhánh xuyên. Quá trình phẫu tích đƣợc tiến hành từ nông đến sâu tới tận nguyên ủy của động mạch cùng vai ngực.
4.2.6.3. Về xử lý mạch máu
Quá trình phẫu tích, phân lập bó mạch đi kèm vạt phải hết sức cẩn thận, tránh làm tổn thƣơng đứt rách mạch máu, độ dài của bó mạch phải để khi khâu nối các mạch máu không bị căng [2]. Khi phẫu tích các mạch máu xong, chú ý đánh dấu các mạch bằng các dây luồn màu tránh hiện t ợƣ ng nối nhầm giữa động mạch và tĩnh mạch. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi không có hiện tƣợng nhầm lẫn này. Việc chọn lựa các mạch nơi cho và nhận cũng rất quan trọng, tốt nhất là các mạch có khẩu kính gần t ơƣ ng đ ơƣ ng [2]. Để thuận lợi cho việc khâu nối, chúng tôi th ờƣ ng cố gắng phẫu tích cuống mạch xuyên dài đến động mạch cùng vai ngực để cuống mạch vừa đảm bảo độ dài, vừa tăng kích thƣớc đ ờƣ ng kính của mạch máu [1].
với bó mạch mặt cùng đối bên theo kiểu nối tận –tận. Khẩu kính giữa hai bó mạch cho – nhận khá chênh lệch nên công việc khâu nối này khá khó khăn, cũng nhƣ việc phẫu tích nhánh xuyên, đòi hỏi tay nghề và trình độ của phẫu thuật viên phải có nhiều nghiệm trong lĩnh vực vi phẫu thuật [1]. Do khẩu kính của động mạch cùng vai ngực (1mm) nhỏ hơn khẩu kính của động mạch mặt khá nhiều (2-2,5mm) nên th ờƣ ng mối khâu nối giữa hai bó mạch chỉ cần khoảng 4-6 mũi khâu là đủ kín chu vi của mạch cho, thông thƣờng phần dƣ khẩu kính của bó mạch mặt sẽ đƣợc khâu khép bớt cho t ơƣ ng đồng với khẩu kính của động mạch cùng vai ngực.
25/30 số trƣờng hợp trong nghiên cứu đều đƣợc nối 1 động mạch và 1 tĩnh mạch, việc lƣu thông tuần hoàn vạt vẫn đảm bảo tốt, các mạch máu đều đƣợc nối theo kiểu tận-tận. Khác với nhiều tác giả thực hiện nối động mạch trƣớc, tĩnh mạch sau [2], [3]. Chúng tôi thực hiện nối tĩnh mạch trƣớc, động mạch sau vì với vạt có hai nguồn nuôi là cuống mạch th ợƣ ng đòn và mạch ở đầu xa đi kèm vạt (động mạch cùng vai ngực) thì khi phân lập vạt cũng nhƣ mạch máu của vạt, lúc này vạt vẫn tiếp tục đƣợc t ớƣ i máu bởi nhánh động mạch thƣợng đòn, vì vậy chúng tôi nối tĩnh mạch trƣớc để giúp cho việc lƣu thông máu trong vạt tốt hơn, tránh hiện tƣợng ứ trệ máu tĩnh mạch, phù nề nhiều sau mổ.
Có 05 trƣờng hợp chúng tôi chỉ tiến hành nối động mạch mà không nối tĩnh mạch. Trong số này có 04 trƣờng hợp do trong quá trình phẫu tích chúng tôi làm tổn thƣơng tĩnh mạch của nhánh xuyên, vì vậy không thể tiến hành nối mạch vi phẫu đƣợc. Chúng tôi đã rút kinh nghiệm và tiến hành thuận lợi ở những lần phẫu thuật sau này. Có 01 trƣờng hợp chúng tôi làm tổn thƣơng tĩnh mạch của bó mạch mặt, khi bóc tách các tĩnh mạch lân cận để thay thế thì vị trí ở quá xa gây nên tình trạng căng kéo mối nối, chính vì vậy chúng tôi quyết định không tiến hành nối tĩnh mạch. Nhƣng bên cạnh đó những trƣờng hợp này chứng tôi đều bóc rất rộng cuống của Động mạch th ợƣ ng đòn và bảo
vệ toàn bộ hệ Tĩnh mạch xung quanh động mạch th ợƣ ng đòn, đều này giúp cho lƣu l ợƣ ng máu của phần tĩnh mạch nhánh xuyên sẽ mở thông dồn sang phía của trung tâm. Do đó các trƣờng hợp này Tĩnh mạch của bó mạch th ợƣ ng đòn đều đảm bảo dẫn lƣu tốt toàn bộ vạt nên không xảy ra tình trạng hoại tử vạt da [22].
4.2.7. Về xử trí nơi cho vạt
Vạt da cân th ợƣ ng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa qua thực tế sử dụng trên lâm sàng đã cho thấy có nhiều ƣu điểm, nơi cho vạt có thể đóng kín trực tiếp. Trong một số ít các trƣờng hợp cần đáp ứng yêu cầu phục hồi chức năng cho các tổn khuyết rộng, do vậy vạt cần thiết kế với kích th ớƣ c khá rộng đòi hỏi nơi cho vạt cần ghép da xẻ đôi hoặc sử dụng vạt tại chỗ khác [1], [29]. Tuy nhiên, điều này không ảnh h ởƣ ng kết quả phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trƣờng hợp phải sử dụng da xẻ mỏng tự thân để ghép thêm. Điều này có thể đƣợc giải thích là do các bệnh nhân trong nghiên cứu này có tổn khuyết yêu cầu vạt có kích thƣớc rộng đủ để che phủ, chính vì vậy vùng cho vạt thông thƣờng đƣợc sử dụng lớn nhất trong thiết kế vạt [29], [74]. Điều này làm cho vùng cho vạt ít có khả năng đóng kín hoàn toàn. Thực tế sau khi thu đƣợc vạt da, phân lập động mạch cùng vai ngực và tiến hành chuyển vạt. Chúng tôi sẽ bóc tách mép da lành vùng cho vạt để đảm bảo mép da có thể di động nhằm thu hẹp kích thƣớc vùng