C HƠ ƢNG 4 BÀN LUẬN
4.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HỆ THỐNG MẠCH MÁU CỦA VẠT
DA CÂN THƢỢNG ĐÕN VÀ ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC
4.1.1. Nguồn cấp máu cho vạt da cân th ợngƣ đòn đầu trung tâm là động mạch th ợngƣ đòn
Về nguyên ủy
Kết quả phẫu tích 15 xác (tổng cộng 30 tiêu bản), chúng tôi nhận thấy động mạch th ợƣ ng đòn có mặt trên toàn bộ 30 tiêu bản và đều xuất phát từ động mạch cổ ngang.
Sơ đồ mô tả giải phẫu của Toldt (1948) chỉ ra có một nhánh nông xuất phát từ động mạch cổ ngang v ợƣ t ra phía ngoài hố th ợƣ ng đòn hƣớng về phía mỏm cùng đòn và tận hết ở vai nhƣng khi đó tác giả chƣa đặt tên cho nhánh mạch này [7]. Sau mấy chục năm, những sự không thống nhất của các nhà giải phẫu về việc đặt tên giải phẫu cho động mạch thƣợng đòn này mới đ ợƣ c chính thức công nhận vào năm 1977. Năm 1979 Lamberty B. lần đầu tiên mô tả mẫu vạt da dạng trục của vùng vai dựa trên động mạch th ợƣ ng đòn và đặt tên là „„vạt da cân thƣợng đòn‟‟ [7]. Một nghiên cứu rõ ràng về giải phẫu về vạt này đã đƣợc tác giả xuất bản năm 1983 với sự khác nhau rõ ràng với các vạt khác ở vùng vai và cổ sau mà trƣớc đó các tác giả khác vẫn thƣờng sử dụng. Trong tài liệu công bố của tác giả có mô tả đƣợc các dạng phân bố khác nhau của động mạch gốc phát sinh ra động mạch thƣợng đòn với các động mạch khác có liên quan nhƣng cũng chỉ dừng lại ở đó mà chƣa thấy tác giả mô tả rõ về đ ờƣ ng đi cũng nhƣ những thông tin chi tiết khác của động mạch th ợƣ ng đòn [101].
Tác giả nhƣ Pallua N. và cộng sự (2000) [20], nghiên cứu trên giải phẫu cũng nh ƣchụp cắt lớp vi tính đa lát cắt cho thấy động mạch th ợƣ ng đòn
có mặt ở tất cả các tiêu bản và 100% động mạch thƣợng đòn xuất phát từ động mạch cổ ngang, khác với nghiên cứu của Lamberty B., trên 30 tiêu bản cho thấy có 6% động mạch th ợƣ ng đòn xuất phát từ động mạch trên vai.
Nhƣ vậy sự có mặt của động mạch th ợƣ ng đòn là hằng định, nguồn gốc của động mạch này từ động mạch cổ ngang. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tuy có khác với nghiên cứu của Lamberty B. (1983) những lại phù hợp nghiên cứu của một số tác giả khác [102], [103]. Sự bất thƣờng về giải phẫu này chúng tôi không gặp trên thực nghiệm cũng nhƣ trên lâm sàng.
Vị trí tách ra từ động mạch cổ ngang
Phần lớn (27/30= 91%) số tiêu bản có vị trí tách ra của động mạch th ợƣ ng đòn chủ yếu nằm trong khoảng 1/3 giữa x ơƣ ng đòn, chỉ có 6,7% (2/30) số tiêu bản động mạch th ợƣ ng đòn tách ra tại khoảng 1/3 trong x ơƣ ng đòn. Kết quả nghiên cứu nhƣ vậy là phù hợp với thông báo của Baudet J. và Martin D. năm 1993 [104]: có 80% tr ờƣ ng hợp động mạch th ợƣ ng đòn tách ra ngang mức giữa x ơƣ ng đòn, còn lại 20% tách ra trong khoảng 1/3 trong của xƣơng đòn .
Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng đồng so với nghiên cứu của Lamberty B. (1982): ở 31 tiêu bản tác giả nhận thấy động mạch thƣợng đòn tách ra t ơƣ ng đƣơng với các đoạn xƣơng đòn nhƣ sau [105]:
- Trong khoảng 1/3 trong xƣơng đòn: 26%
- Tại điểm nối 1/3 trong và 1/3 giữa x ơƣ ng đòn: 36% - Trong khoảng 1/3 giữa xƣơng đòn: 32%
- Tại điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa xƣơng đòn: 3%
Khoảng cách từ nguyên ủy động mạch thượng đòn tới đầu trong xương đòn: số liệu bảng 3.3 cho thấy khoảng cách này dao động từ 7 – 8cm (trung bình là 7,28 cm). Kết quả này phù hợp nghiên cứu của Trần Vân Anh với trung bình là 7,45 cm [1]. Đây là mốc quan trọng giúp cho phẫu thuật viên chuẩn bị tốt việc thiết kế vạt tr ớcƣ khi phẫu thuật, có thể dự kiến đƣợc khoảng
điểm xoay của vạt. Còn điểm xuất phát của động mạch cổ ngang cách đầu trong xƣơng đòn từ 3 đến 4,5 cm (trung bình là 3,31cm). Đây là mốc để xác định điểm xoay mới của vạt nếu muốn tăng độ dài của cuống mạch bằng việc thắt động mạch cổ ngang sau vị trí phân chia động mạch th ợƣ ng đòn. Và cũng là mốc rất quan trọng cần phải xác định khi phẫu tích, không đƣợc v ợƣ t qua điểm này sẽ dẫn đến thất bại: vạt hoại tử phần đầu trong do không còn nguồn nuôi.
Về chiều dài và đường kính động mạch thượng đòn
Chiều dài đƣợc tính từ nơi sinh ra của động mạch thƣợng đòn đến điểm chui vào lớp cân sâu của nó là 2 – 4,5 cm (trung bình là 3,58 cm), đây chính là đoạn tự do của động mạch th ợƣ ng đòn. Kết quả nghiên cứu này phù hợp nghiên cứu của một số tác giả khác nhƣ Pallua N. và cộng sự, Trần Vân Anh [1], [91]. Điều này lý giải cho việc thông thƣờng sử dụng vạt da cân th ợƣ ng đòn d ớƣ i hình thức một đảo da di động với cuống vạt có thể dài tới gần 5 cm [1].
Động mạch th ợƣ ng đòn sau khi tách ra từ động mạch cổ ngang có đƣờng kính ngoài trung bình 1,43mm- đƣờng kính này hầu nhƣ không thay đổi từ nơi xuất phát đến khi chia nhánh chui vào lớp cân sâu. Kết quả này tƣơng đ ơƣ ng với nghiên cứu của Pallua N. và cộng sự, theo tác giả động mạch th ợƣ ng đòn có đ ờƣ ng kính 1,5 ± 0,34 mm [20]. Theo Trần Vân Anh (2005), đ ờƣ ng kính này là 1,17 mm [1].
4.1.2. Nguồn cấp máu cho vạt tại đầu xa- nhánh xuyên của động mạchcùng vai ngực cùng vai ngực
Về nguyên ủy và số lượng nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực
Trong tất cả các tiêu bản phẫu tích (30/30 = 100%) cho thấy đều có nhánh xuyên da của động mạch cùng vai ngực, các nhánh xuyên này tách ra từ các nhánh của động mạch cùng vai ngực mà chủ yếu là từ nhánh cùng và nhánh Delta.
Số l ợƣ ng nhánh xuyên phẫu tích đ ợƣ c trên các tiêu bản chủ yếu có một nhánh (28/30 tiêu bản), có 02 tiêu bản có hai nhánh xuyên. Tác giả Zhang Y.X. năm 2013 tiến hành phẫu tích trên 12 xác (24 nửa xác) nhận thấy có 03/24 trƣờng hợp không có xuất hiện nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực và 13/21 trƣờng hợp có 02 nhánh xuyên [83]. Cho thấy rằng nhánh xuyên Động mạch cùng vai ngực xuất hiện là t ơƣ ng đối hằng định trên tất cả các tiêu bản, việc có nhiều nhánh xuyên hơn 1 cho thấy sự an tâm cho các nhà phẫu thuật viên trong việc lựa chọn nhánh này để mở rộng vạt da cân thƣợng đòn. Trong quá trình phẫu tích nhánh xuyên quá nhỏ th ờƣ ng khó phẫu tích và bị đứt, mà việc phẫu tích khảo sát nhánh quá nhỏ cũng rất khó áp dụng thực tế lâm sàng. Trên thực tế nghiên cứu lâm sàng chúng ta chỉ sử dụng một nhánh xuyên nên chúng tôi cũng lựa chọn khảo sát một nhánh ƣu việt để phù hợp cho các tác giả trƣớc tập trung khảo sát 1 nhánh xuyên vị trí này.
Tuy vậy, tác giả không xác nhận về nguồn gốc của nhánh xuyên tách từ nhánh nào của động mạch cùng vai ngực. Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt có lẽ do số liệu chƣa đủ lớn hoặc có sự khác biệt về kỹ thuật phẫu tích song điều này cũng xác nhận sự hằng định của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực. Tác giả Iida T. và cộng sự năm 2019 phẫu tích trên 03 xác và chỉ xác định nhánh xuyên lớn nhất của động mạch cùng vai ngực và nhận thấy nhánh này đều xuất hiện trên các tiêu bản [106].
Kết quả này cho thấy đây là một kỹ thuật khó, bởi số lƣợng nhánh xuyên ít (chỉ có 1-2 nhánh) nên nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm sẽ rất dễ vô tình cắt đứt nhánh xuyên này và ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật. Do vậy, cần có nghiên cứu giải phẫu trƣớc khi áp dụng trên lâm sàng và phẫu thuật viên phải nắm chắc về các nghiên cứu giải phẫu vùng này.
Trên MDCT 21 tiêu bản đều phát hiện thấy mỗi tiêu bản có 01 nhánh xuyên. Và không thấy tiêu bản nào có hai nhánh xuyên. Việc khảo sát này cũng mới bắt đầu nên quy trình chƣa có, cũng gặp nhiều hạn chế trong quá
trình khảo sát. Nhƣng khi phát hiện đ ợƣ c nhánh xuyên rất có giá trị trong nghiên cứu sau này với những số l ợƣ ng mẫu lơn hơn sẽ giúp ích cho các nhà khoa học và phẫu thuật viên xây dựng đƣợc quy trình, kế hoạch khảo sát và phẫu thuật ngày càng an toàn chính xác giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, an toàn và đạt kết quả tốt hơn linh động hơn trong thiết kế vạt da và xoay vạt da.
Bên cạnh đó chụp MDCT cho thấy đ ợƣ c rõ hơn những nhánh xuyên chính xác xuất phát từ những nhánh nhỏ của Động mạch cùng vai ngực: Trong nghiên cứu xác cho kết quả 16/30 chiếm 53,33% và MDCT cho thấy nhánh xuyên tách từ nhánh Delta chiếm 66,7% , đây là nhánh chủ yếu cấp máu cho vùng da ở dƣới xƣơng đòn và đầu ngoài x ơƣ ng đòn vùng hõm nách nên việc mở rộng vạt da cân thƣợng đòn ra vùng này cũng rất hợp lý tăng kích th ớƣ c chiều rộng của vạt da giúp các phẫu thuật viên càng thêm những minh chứng khoa học khách quan trong việc tái tạo toàn bộ đơn vị thẩm mỹ vùng cằm cổ. Xuất phát từ nhánh ngực trên xác là 6,67%, trên MDCT là 0% đây là vùng sát x ơƣ ng đòn gần về phía ngực, vùng da cân này nuôi dƣỡng chủ yếu Động mạch thƣợng đòn Trần Vân Anh [1]. Và hầu nhƣ không có tác giả nào nghiên cứu vấn đề này nên cần nghiên cứu và bàn luận thêm.
Chiều dài nhánh xuyên
Chiều dài nhánh xuyên của động mạch cùng vai thể hiện khả năng xoay của vạt da và chiều dài của cuống mạch bao gồm nhánh xuyên đủ dài sẽ giúp cho việc khâu nối mạch cho và nhận không bị căng kéo.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài của nhánh xuyên (tính từ nguyên ủy đến vị trí chui vào cân) trung bình là 3,36cm. Nhƣ vậy với chiều dài này th ờƣ ng rất khó khăn khi thực hiện nối mạch do chƣa đủ cả về độ dài cũng nhƣ khẩu kính của nhánh xuyên thƣờng rất nhỏ, không tƣơng thích với mạch nhận. Do vậy, việc phẫu tích nhánh xuyên, rồi phẫu tích bao gồm cả động mạch cùng vai ngực thì chiều dài của cuống mạch sẽ tăng lên một cách đáng kể. Với cuống mạch máu nhƣ thế đủ dài để đảm bảo cho việc nối mạch
xuyên với động mạch mặt, hơn nữa càng phẫu tích về nguyên ủy thì đƣờng kính mạch máu càng lớn hơn, giúp cho việc khâu nối hai bó mạch thuận lợi hơn nhiều. Các tác giả nhƣ Zhang Y.X. và cộng sự năm 2013 [83], Iida T. và cộng sự năm 2019 [106] đều không đề cập đến chiều dài của nhánh xuyên mà chỉ tính chung chiều dài của cuống mạch (bao gồm cả chiều dài của nhánh của động mạch cùng vai ngực).
Trên MDCT đƣợc kết quả xác định chiều dài trung bình của cuống mạch xuyên là 49,06 ± 17,86mm tƣơng đ ơƣ ng 4,9 1,78 cm. Chiều dài này t ơƣ ng đối dài giúp linh hoạt trong phâux thuật. nhƣng chiều dài này lớn hơn trên xác
do 2 nguyên nhân chính. Thứ nhất trên xác là lớp mỡ và dịch gian bào sau khi giã đông nhiều, và còn lớp mỡ từ cân sâu đến khi nhánh xuyên vào da nên việc đo trực tiếp sẽ ngắn hơn, còn trên MDCT xác định chính xác định từ chỗ gốc phân chia đến khi vào cân nông thƣờng bỏ qua lớp mỡ dƣới da và tính cả đƣờng cong của mạch; Thứ hai việc đo qua góc nhìn của thƣớc trên xác còn do căng giãn của mạch còn trên MDCT dù góc lát cắt nào thì chiều dài cũng ít thay đổi và kỹ thuật cảu hai ngƣời cũng khác nhau.
Với chiều dài nhánh xuyên nghiên cứu đƣợc là một cơ sở khoa học giúp cho các phẫu thuật viên có thể lựa chọn động mạch này, vì nó rất linh hoạt và có đủ chiều dài giúp giải quyết những trƣờng hợp bị bỏng có tổn th ơƣ ng mạch cho, mà chúng ta có thể phải sử dụng những mạch cho ở những vị trí lân cận mà khi nối xong chứng không ảnh h ởƣ ng đến căng cuống mạch quá mức, gây ảnh hƣởng đến kết quả cuộc phẫu thuật. Với chiều dài mạch bằng hoặc lớn hơn 3 cm khi lấy làm cuống sẽ không ảnh hƣởng đến xoắn vặn cuống [107].
Đường kính nhánh xuyên
Đƣờng kính ngoài trung bình của nhánh xuyên tại nguyên ủy là 0.97mm. Kết quả này t ơƣ ng đồng với nghiên cứu của Zhang Y.X. và cộng sự năm 2013 với đ ờƣ ng kính nhánh xuyên khi phẫu tích xác từ 0,4-1,1mm (trung bình 0,7mm) [83] và Iida T. và cộng sự cho kết quả đ ờƣ ng kính trung bình
0,78mm (0,6-1mm) [106]. Đƣờng kính này thƣờng nhỏ hơn một nửa so với động mạch mặt nơi khâu nối mạch máu. Do vậy, với phẫu thuật viên vi phẫu ít kinh nghiệm chúng tôi khuyên rằng không nên nối mạch với đƣờng kính này mà nên phẫu tích tiếp đến nguyên ủy của nhánh xuyên, thậm chí phẫu tích tiếp đến tận động mạch cùng vai ngực để thu đƣợc đ ờƣ ng kính lớn hơn của mạch máu. Ở bảng 3.7, đ ờƣ ng kính trung bình của động cùng vai ngực là 1,42 mm, với đƣờng kính này chúng tôi cho rằng quá trình nối mạch sẽ dễ dàng hơn.
Trong nghiên cứu MDCT của chúng tôi đ ờƣ ng kính trung bình của nhánh xuyên tại nguyên ủy là 1,63 ± 0,26mm, tại vị trí nhánh xuyên chui qua cân vào da là 1,22± 0,23mm. đƣờng kính này lớn hơn nhiều so với đƣờng kính của nghiên cứu xác có một số nguyên nhân sau.
Thứ nhất: MDCT đo tại hai vị trí gốc và vị trí vào cân; còn ở trên xác đo ở khoảng giữa của mạch xuyên,
Thứ hai: Xác một số mạch thoát máu ra khỏi lòng mạch, MDCT mạch đập căng, có thể chồng hình cả động mạch và tĩnh mạch, nên khi chúng ta thất mạch dựng hình 3D thƣờng lồi lõm không giống thực tế.
Thứ ba: lúc chụp lát cắt ở thì tâm tr ơngƣ và tâm thu khác nhau, kỹ thuật đo khác nhau; trên xác bóc trần kẹp mạch lực sẽ khác, trên MDCT không bóc trần và không kẹp, chọn điểm thành ngoài hoặc vỏ ngoài đôi khi còn có những sai số. Cần những phần mềm chuyên dụng tránh bị tác động yếu tố ngoại cảnh.
4.1.3. Vùng cấp máu và khả năng giao thoa giữa các nhánh xuyên độngmạch cùng vai ngực và động mạch thƣợng đòn mạch cùng vai ngực và động mạch thƣợng đòn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc quan sát khả năng ngấm thuốc các mao mạch của vạt da cũng đ ợƣ c lƣu ý. Sau khi bơm thuốc vào lòng mạch khoảng 15 phút chúng tôi nhận thấy có sự xuất hiện hình ảnh ngấm màu xanh của các mao mạch trong da quan sát đ ợƣ c trên bề mặt da và rõ nhất sau 24
giờ. Ngày hôm sau, chúng tôi phẫu tích bóc tách vạt đã quan sát thấy sự ngấm màu xanh của mạng mạch vạt từ lớp mỡ dƣới da đến lớp cân, đặc biệt cũng có sự ngấm màu xanh tại vùng giữa nhánh xuyên và động mạch thƣợng đòn. Kết quả nghiên cứu chụp chon lọc vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn cho thấy ranh giới sự cấp máu cho vạt da động mạch th ợƣ ng đòn:
Giới hạn trƣớc cách bờ trên xƣơng đòn khoảng 3-4 cm, giới hạn sau là bờ trên xƣơng bả vai, và giới hạn ngoài là cách mỏm cùng vai 2-3 cm. Lamberty B. năm 1979 tiến hành bơm thuốc cản quang vào động mạch d ớƣ i đòn để xác định vùng cấp máu của động mạch th ợƣ ng đòn. Tuy không mô tả rõ ràng về cách xác định các giới hạn cấp máu này song tác giả nhận thấy có sự giao thoa vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn và nhánh da của động mạch mũ cánh tay sau [7]. Điều này giúp mở rộng kích th ớƣ c và tăng tính an toàn khi thiết kế vạt. Dựa trên nghiên cứu của Lamberty B. năm 1979, Vũ