C HƠ ƢNG 4 BÀN LUẬN
4.2.2. Lý do chọn vạt
vạt
Với những tổn khuyết rộng vùng cằm-cổ, một vạt có cuống mạch liền không thể che phủ kín đ ợc,ƣ nếu dùng hai vạt cuống mạch liền có thể đáp ứng đƣợc yêu cầu che phủ, phục hồi chức năng nhƣng chƣa mang lại đ ợƣ c hiệu quả cao về thẩm mỹ. Theo Cormack G.C và cộng sự, khi lấy vạt tăng chiều dài đến vùng tiềm tàng, khả năng hoại tử đầu xa sẽ xuất hiện [108]. Để tránh hiện tƣợng hoại tử này, ph ơƣ ng pháp gây thiếu máu tạm thời vạt hoặc nối mạch tại đầu xa là cần thiết. Tuy nhiên, phƣơng pháp gây thiếu máu tạm thời vạt mất nhiều thời gian vì cần hai lần phẫu thuật cách nhau khoảng 14 ngày, do đó ph ơƣ ng pháp nối mạch vi phẫu là sự lựa chọn ƣu việt nhất khi thiết kế dạng vạt này.
Năm 1994, Hyakusoku H. và cộng sự đã tìm cách mở rộng kích thƣớc vạt siêu mỏng bằng việc tìm một mạch máu tại đầu xa của vạt để nối mạch vi phẫu, tác giả đã áp dụng thành công trên lâm sàng và đạt đƣợc những kết quả khả quan [8]. Vạt có độ tin cậy cao vì có hai nguồn nuôi tại cuống vạt (động mạch chẩm) và tại đầu xa của vạt (vùng nối mạch), vạt có nhiều ƣu điểm hơn những vạt da tự do có nối mạch khác [8]. Động mạch mũ vai thƣờng đƣợc lựa chọn để làm mạch nối đi kèm với vạt vì có đ ờƣ ng kính 2-2,5 mm, việc xác định không quá khó khăn [73]. Nơi nhận th ờƣ ng là động tĩnh mạch mặt bên đối diện. Theo tác giả, khi sử dụng dạng vạt này mô mỡ nằm giữa hai nguồn
cấp máu sẽ đƣợc làm mỏng rộng rãi hơn, và vạt mỏng hơn, độ an toàn cao hơn nhiều so với phƣơng pháp vạt siêu mỏng không nối mạch [8].
Với các tổn th ơƣ ng sẹo vùng cằm cổ, vấn đề chủ yếu đặt ra là độ rộng và độ mỏng đến mức hoàn hảo của vạt thay thế, chúng tôi cho rằng vạt da cân th ợƣ ng đòn nối mạch tại đầu xa là một chất liệu tốt để che phủ, đạt đƣợc sự thành công trong phẫu thuật. Chất liệu phù hợp nhất về màu sắc và cấu trúc với tổn khuyết là vùng da lành tại chỗ và lân cận [109]. Thƣờng các sẹo di chứng bỏng co kéo vùng cằm cổ có kích th ớƣ c lớn, nên các vạt ngẫu nhiên thông thƣờng không bảo đảm về diện tích che phủ. Một số vạt da tự do có nối mạch vi phẫu đã đ ợƣ c sử dụng để tái tạo vùng cằm cổ nhƣ vạt đùi trƣớc ngoài [110], vạt da cơ lƣng to [5]…có thể cung cấp đƣợc diện da che phủ tƣơng đối rộng nhƣng kết quả về mặt thẩm mỹ thƣờng khó đáp ứng đƣợc vì vạt dày, phải phẫu thuật thì hai hay nhiều thì sau đó để bỏ bớt mỡ mới đạt yêu cầu điều trị.
Nói một cách khác, sử dụng vạt da vùng lân cận trong phẫu thuật tái tạo đầu mặt cổ thƣờng có độ tin cậy cao trong che phủ tổn khuyết, nơi lấy vạt sao không ảnh hƣởng chức năng vùng cho và sẹo nằm ở vùng khuất là chấp nhận đƣợc. Tuy nhiên, để tìm kiếm một vạt da lân cận có kích thƣớc đủ rộng phù hợp cho yêu cầu tái tạo lại vùng có tính chất nhạy cảm này là một khó khăn.
Năm 1979, Lamberty B. lần đầu tiên mô tả mẫu vạt trục tại vùng vai dựa trên động mạch th ợƣ ng đòn là vạt da cân th ợƣ ng đòn [7]. Sau đó chính tác giả và một số tác giả khác đã áp dụng thành công trên lâm sàng vạt này với những cách thức sử dụng vạt khá phong phú.
Vạt da cân th ợƣ ng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa có đầy đủ các điểm của vạt có cuống mạch liền, đồng thời còn nhiều ƣu điểm khác:
+ Vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa là mô hình mở rộng kích thƣớc vạt da đáng tin cậy, dựa trên lý thuyết kinh điển về vùng cấp máu của Cormack G.C. và cộng sự năm 1986 [108].
+ Là vùng da kế cận vùng cổ nên gần tƣơng đồng về độ mỏng, màu sắc, tính chất da (đặc biệt là độ mỏng của vạt da cân th ợƣ ng đòn là ƣu điểm lớn trong tái tạo vùng cằm cổ).
+ Vạt có độ an toàn cao do có hai nguồn cấp máu từ hai đầu của vạt. Các mạch máu nuôi dƣỡng chính cho vạt hằng định.
+ Vạt đƣợc sử dụng dạng vạt đảo nên có cung xoay lớn, vạt có kích th ớƣ c lớn, cung cấp đƣợc diện da rộng đủ che phủ đƣợc những khuyết da có kích thƣớc lớn toàn bộ vùng cằm cổ.
+ Vạt có độ mỏng phù hợp với độ dày da của vùng cổ nên có thể tạo hình đƣợc các đ ờƣ ng nét tự nhiên ở vùng cổ nhƣ góc cằm cổ, tái tạo lớn nhất các đ ờƣ ng nét tự nhiên vùng cổ.
Tuy nhiên vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa cũng có những nhƣợc điểm:
- Thẩm mỹ hạn chế để lại nơi lấy vạt.
- Vạt có kích th ớƣ c lớn nên phải ghép da nơi lấy vạt.
- Thông thƣờng, để có đƣợc diện da mới gần t ơƣ ng đồng với da vùng cằm cổ để thay thế cả khối sẹo, nhiều bệnh nhân có sẹo bỏng co kéo cằm cổ ở mức độ trung bình, nặng sẵn sàng chấp nhận với sẹo để lại vùng vai nơi cho vạt. Nhƣng với những trƣờng hợp có nhu cầu cao về mặt thẩm mỹ, đặc biệt với phụ nữ, việc chỉ định sử dụng vạt này cần cân nhắc kỹ.
Vạt da cân th ợƣ ng đòn ngày càng đƣợc sử dụng một cách hoàn thiện hơn với số l ợƣ ng nhiều hơn, ngày càng đƣợc khám phá với những dạng sử dụng trên lâm sàng mang lại những kết quả rất khả quan trong việc phục hồi về chức năng vận động và thẩm mỹ vùng cằm cổ. Qua những nghiên cứu trƣớc của các tác giả, có thể nói đây là một vạt có nhiều ƣu điểm, có độ tin cậy cao, đáp ứng tốt yêu cầu phục hồi chức năng vận động và thẩm mỹ vùng cằm cổ. Hầu hết, sau mổ ở các bệnh nhân chức năng vận động cổ đƣợc bình th ờƣ ng, trả lại góc giải phẫu cằm cổ. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với
nhận xét của nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc, đặc biệt những nghiên cứu gần đây nh cƣ ủa Trautman J. và cộng sự (2018) [96], Li Y. và cộng sự (2019) [102], De Carvanho F.M. và cộng sự (2020) [111]... càng chứng tỏ ƣu thế của vạt da cân th ợƣ ng đòn trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ.
4.2.3. Cơ sở khoa học về độ tin cậy của vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa
Vạt da cân th ợƣ ng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong nghiên cứu của chúng tôi có đầy đủ các đặc điểm đã đƣợc chứng minh để đảm bảo thiết kế vạt đƣợc an toàn và mang lại hiệu quả lớn nhất về chức năng và thẩm mỹ.
4.2.3.1. Cơ sở giải phẫu về các cuống mạch nuôi vạt
Về cuống mạch thƣợng đòn
Sự hằng định của mạch máu nuôi một vạt da nào đó luôn là yếu tố quan trọng để đem đến sự tin cậy của vạt này. Vạt da cân th ợƣ ng đòn nối mạch tại đầu xa với hai nguồn cấp máu từ hai đầu của vạt là mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên da của động mạch cùng vai ngực. Trong nghiên cứu giải phẫu của chúng tôi, với 30 tiêu bản xác ớƣ p, động mach thƣợng đòn đều xuất hiện ở tất cả các tiêu bản. Các nghiên cứu về giải phẫu của Lamberty B. năm 1979 [7] đã chứng minh sự hằng định của động mạch thƣợng đòn. Các tác giả khác nhƣ Pallua N. và cộng sự năm 2000 [20], Vũ Quang Vinh và cộng sự (2009) [22], Abe M. và cộng sự (2000) [112], Cordova O. và cộng sự (2008) [113], một lần nữa xác nhận tính hằng định của động mạch th ợƣ ng đòn trong các nghiên cứu giải phẫu. Điều này cũng đ ợƣ c chứng minh trong các nghiên cứu áp dụng trên lâm sàng bởi Vũ Quang Vinh và cộng sự (2009) [22], Trần Thiết Sơn (2014) [94], Saprina O.A. và cộng sự (2017) [114], Jerome T.L. và cộng sự (2020) [115].
Về nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực
Trong nghiên cứu giải phẫu của chúng tôi, nhánh xuyên da của động mạch cùng vai ngực có mặt ở tất cả các tiêu bản. Số l ợƣ ng nhánh xuyên có từ
1-2 nhánh, chủ yếu là 1 nhánh xuyên (28/30 tiêu bản). Tác giả Zhang Y.X. và cộng sự năm 2013 [83] cũng xác nhận sự có mặt của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trên tất cả các tiêu bản giải phẫu. Thậm chí, số lƣợng tiêu bản có 02 nhánh xuyên còn chiếm tới 54,55%. Tƣơng ứng với nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng, với 30 bệnh nhân nghiên cứu, nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực có mặt ở tất cả các vạt với số l ợƣ ng là 1-2 nhánh. Các tác giả nhƣ Hallock G.G. (2011) [116], Okada M. và cộng sự (2013) [117], Kodaira S. và cộng sự (2019) [118], Deng D. và cộng sự (2020) [119] đã sử dụng thành công vạt da dựa trên nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực trong thực hành lâm sàng. Điều này khẳng định độ tin cậy về cấp máu tại đầu xa của vạt da cân thƣợng đòn, thể hiện ở kết quả ứng dụng trên lâm sàng với 100% đạt kết quả tốt.
4.2.3.2. hạm vi cấp máu của các cuống mạch nuôi vạt
Phạm vi cấp máu của cuống mạch thƣợng đòn
Vạt da cân th ợƣ ng đòn đƣợc cấp máu bởi cuống mạch thƣợng đòn, nhánh của động mạch cổ ngang. Các tác giả đã cố gắng xác định các giới hạn trong phạm vi cấp máu của động mạch thƣợng đòn nhằm làm cơ sở đảm bảo an toàn trong thiết kế vạt da cân th ợƣ ng đòn trên lâm sàng.
+ Giới hạn phía trước: Baudet J. (1998) cho rằng phạm vi cấp máu của vạt da cân th ợƣ ng đòn với giới hạn trƣớc không v ợƣ t quá bờ trên x ơƣ ng đòn [104]. Nhƣng cũng theo các tác giả, vùng cấp máu bổ xung của vạt da cân th ợƣ ng đòn nhờ hiện t ợƣ ng giao thoa với các nhánh nuôi da của động mạch mũ cánh tay sau, ranh giới trƣớc của vạt có thể cách bờ trên xƣơng đòn 2 cm và chỉ áp dụng cho nửa ngoài của x ơƣ ng đòn [1].
Một số tác giả khác cũng đã nghiên cứu về phạm vi cấp máu của vạt da cân th ợƣ ng đòn nhƣ Myzerny B.R. và cộng sự (1995) [25], Pallua N. và cộng sự (1997) [91], Vũ Quang Vinh và cộng sự (2007) [107], các tác giả đều cho
rằng giới hạn trƣớc của vạt không nên vƣợt quá bờ trên x ơƣ ng đòn, bờ sau của vạt có thể mở rộng bằng việc lấy kèm một phần cơ thang.
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thuốc cản quang để xác định vùng cấp máu của động mạch th ợƣ ng đòn nhận thấy rằng, giới hạn trƣớc của vạt da cân thƣợng đòn có thể thiết kế tới cách bờ trên xƣơng đòn 3-4cm, đây là vùng thuốc cản quang ngấm đến trên phim chụp Xquang.
+ Giới hạn phía sau: Baudet J. (1998) cho rằng giới hạn sau của vạt da cân th ợƣ ng đòn vƣợt qua bờ trƣớc cơ thang 1-2 cm [104]. Theo Trần Vân Anh năm 2005, giới hạn sau của vạt cách đầu ngoài x ơƣ ng đòn là 9 cm [1]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, vạt da cân th ợƣ ng đòn nối mạch tại đầu xa với giới hạn sau của vạt trong khoảng 1/2 trong của xƣơng đòn v ợƣ t ra sau nhiều hơn ở đoạn 1/2 ngoài, giới hạn sau của vạt có thể thiết kế tới bờ trên của xƣơng bả vai cùng bên mà vẫn đảm bảo an toàn.
+ Giới hạn phía trong của vạt: Trần Thiết Sơn và cộng sự năm 2014 [94] cho rằng, ranh giới phía trong của vạt da cân thƣợng đòn nằm trên vùng tam giác cổ, t ơƣ ng ứng với nguyên ủy của động mạch cổ ngang. Tác giả cũng nhận thấy rằng, nếu bảo tồn đƣợc thần kinh th ợƣ ng đòn cùng với mạng mạch nuôi d ỡƣ ng thần kinh này, có thể thiết kế vạt tới đầu trong xƣơng đòn, lấn sang vùng cổ trƣớc.
+ Giới hạn phía ngoài- đầu xa của vạt: Theo Baudet J. (1998) đầu xa của vạt da cân thƣợng đòn có thể vƣợt ra đầu ngoài x ơƣ ng đòn 2-3 cm [104], Trần Vân Anh (2005) cho rằng khoảng cách này là 6 cm thì vạt trong khoảng an toàn [1]. Vũ Quang Vinh và cộng sự năm 2007 [107] đƣa ra nhận xét rằng. để đảm bảo an toàn cho vạt da cân th ợƣ ng đòn dựa trên vùng cấp máu của động mạch th ợƣ ng đòn, nên thiết kế vạt trong giới hạn phía trƣớc không vƣợt quá bờ dƣới xƣơng đòn, đầu xa không vƣợt quá phần trên cơ Delta, đặc biệt, tác giả đƣa ra một nhận xét rất quan trọng rằng, khi chiều dài vạt v ợƣ t quá
22cm, nên tiến hành mở rộng kích thƣớc của vạt bằng kỹ thuật tạo vạt trì hoãn hoặc nối mạch vi phẫu tại đầu xa để đảm bảo an toàn cho vạt.
Hình 4.1. Mô tả vạt da cân th ợƣ ng đòn
* Nguồn: Theo Vũ Quang Vinh và cộng sự (2010) [120]
Phạm vi cấp máu của động mạch cùng vai ngực
Tác giả Reid C.D. và cộng sự năm 1984 đã nghiên cứu giải phẫu và vùng cấp máu của động mạch cùng vai ngực, tác giả nhận thấy: Khi bơm mực Ấn Độ vào thân chính của động mạch cùng vai ngực, mực sẽ lan ra tới vùng da tƣơng ứng ¾ phía ngoài cơ ngực lớn, vùng da phía trên cơ Delta và vùng vai phía đầu ngoài xƣơng đòn. Khi nghiên cứu sâu hơn, tác giả bơm thuốc cản quang vào từng nhánh của động mạch cùng vai ngực và xác định sơ đồ các vùng cấp máu của các nhánh này [121]. Đây là một trong những nghiên cứu cơ bản đầu tiên làm cơ sở để thiết kế các vạt da dựa trên động mạch cùng vai ngực.
A: acromial branch- nhánh cùng
C: clavicular branch- nhánh đòn
D: delta branch- nhánh Delta P: pectoral branch- nhánh ngực
Hình 4.2. Vùng cấp máu các nhánh của động mạch cùng vai
ngực
* Nguồn: Theo Reid C.D. và cộng sự (1984) [121]
Các tác giả sau này chủ yếu xác định các nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực và ứng dụng thiết kế các dạng vạt khác nhau để tạo hình trên lâm sàng mà không mô tả cụ thể về vùng cấp máu các nhánh của động mạch cùng vai ngực [85], [106], [116].
Kết quả nghiên cứu hình ảnh trên phim X quang của chúng tôi cho thấy sự phong phú của mạng mạch nuôi vạt, đồng thời có sự giao thoa rõ rệt giữa các vùng cấp máu của động mạch th ợƣ ng đòn và động mạch cùng vai ngực. Điều này chính là cơ sở tốt cho việc phân lập vạt da cân th ợƣ ng đòn có kích th ớƣ c rộng hơn nhờ thiết kế bao gồm cả hai nguồn mạch này (mạch th ợƣ ng đòn và nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực), mà đặc biệt là vạt có thể mở rộng hơn nhiều ở giới hạn trƣớc của vạt so với nếu chỉ sử dụng vạt da cân th ợƣ ng đòn đơn thuần là dạng vạt có trục mạch nuôi.
4.2.3.3. Cơ sở giải phẫu mở rộng kích thước vạt
Dựa vào các khái niệm về vùng giải phẫu, vùng động lực, vùng tiềm tàng của Cormack và Lamberty năm 1994 mà các tác giả đã nghiên cứu, từ đó các vạt da đƣợc thiết kế đa dạng hơn và có cơ sở khoa học để đảm bảo độ an toàn cho vạt [2].
Vùng giải phẫu của mạch máu đƣợc dựa trên quan sát về cấu trúc và đƣợc phác họa bằng độ rộng nơi mà nhánh của các mạch chia thành những nhánh nhỏ hơn trƣớc khi giao thoa với nhánh mạch của khu vực lân cận.
Vùng giải phẫu đã đƣợc Carl Manchot mô tả vào năm 1889. Mô tả của Carl Manchot dựa trên nghiên cứu phẫu tích trên xác và kết quả đã chứng minh đƣợc vùng cấp máu cho da của các mạch chính trên cơ thể. Các nghiên cứu của Salmon sau này đã chỉ ra đƣợc sự giao thoa của các mạch máu trong cơ và làm sáng tỏ chi tiết sự cấp máu cho da từ các mạch này [1].
Vùng động lực: là vùng giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân cận nhau, khi tiến hành nâng vạt da, bóc tách tại khu vực này sẽ dẫn đến sự thay đổi áp lực trong lòng mạch và sự cân bằng động lực sẽ tạo ra sự hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, và thay đổi kích thƣớc khu vực đƣợc tƣới máu [2].