- Kết quả CLVT phát hiện phù hợp phẫu thuật 9 bệnh nhân di căn gan và
4.3.4. Hình ảnh tổn thƣơng của khối u
Bảng 3.12 cho thấy: kết quả tỷ trọng đồng nhất của các khối u chiếm tỷ lệ cao cả UTĐT, UTTT là 83,3% và tỷ trọng không đồng nhất là 16,7%. Đa số đều ngấm thuốc cản quang UTĐT (86,7%), UTTT (95,9%) và chung UTĐTT 90,7%, không ngấm thuốc chỉ 9,3% chung cho đại trực tràng. Điều này phù hợp với kết quả GPB chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến ở bảng 3.24 có đến 84,2%, theo Y văn trên 95% [28]. Tỷ trọng không đồng nhất của UTĐTT chỉ có 16,7%, trong đó 4/54 u là giảm tỷ trọng hoặc tỷ trọng dịch ở
bên trong nó tương ứng với 4 khối u bị hoại tử sau mổ và 5/54 có vôi hóa trong u đây là đặc điểm của ung thư biểu mô tuyến nhầy. Theo y văn sự đóng vôi dạng cát và mật độ thấp là đặc trưng của loại ung thư biểu mô này [40].
Tỷ lệ ứ dịch khí trên tổn thương khá cao chiếm 40,7% phù hợp với tỷ lệ hẹp lòng ruột > 3/4 cao đến 48,1%, trong đó trực tràng ít gây ứ đọng (29,2%) hơn đại tràng (50,0%).
4.3.5. Đặc điểm xâm lấn của khối u
Trong số 53 bệnh nhân phát hiện có 54 u thì giai đoạn T4 chiếm tỷ lệ cao UTĐT (50,0%), UTTT (54,2%) và tính chung UTĐTT (51,9%) so với khối u ở T3 với UTĐT (26,7%), UTTT(33,3%), chung (29,6%) và giai đoạn T2 phát hiện rất ít UTĐT (23,3%), UTTT (12,5%), và chung UTĐTT (18,5%) (P < 0,01). Điều này chứng tỏ bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn muộn đã có sự xâm lấn xung quanh. Trái lại trong các nghiên cứu ở phương Tây phản ánh bệnh được phát hiện sớm. Antonella Filippone với chụp CLVT trên bệnh nhân UTĐTT đã phát hiện T1 là 7%, T2 là 24%, T3 là 61% và chỉ có 7% ở T4 [52], Burton S. chụp CLVT ở 33 bệnh nhân UTĐT có T1(18,2%), T2 (18,2%), T3 (42,4%) và T4 (21,2%) [41]. Ở trong kết quả của chúng tôi không có tỷ lệ T1 là vì hạn chế của CLVT là khó phân biệt lớp, tầng của hai cấu trúc gần nhau khi cấu trúc mô giữa hai lớp đó tạo nên tỷ trọng và kích thước không chênh nhau nhiều. Lớp dưới niêm là tổ chức liên kết và mạch máu nhỏ không có sự thay đổi nhiều so với lớp cơ. Các tác giả trên có khả năng phát hiện T1 vì đã kết hợp bơm hơi chụp CLVT đa lớp cắt tạo nên nội soi ảo sẽ khắc phục được nhược điểm trên, đó là thấy các khối u ở niêm mạc và dưới niêm mạc đội vào trong lòng ruột. Seong Ho Pack và đồng sự dùng CLVT nội soi ảo trên 1233 bệnh nhân có nguy cơ UTĐTT đã phát hiện những khối u nhỏ với độ nhạy 93,8%, độ đặc hiệu 92,2% đối với u ≥ 10 mm và 88,7%, 85,7% với những u ≥ 6mm [76].
4.3.6. Đặc điểm tổn thƣơng hạch
Đánh giá hạch ở bảng 3.14: tỷ lệ CLVT phát hiện bệnh nhân có hạch thấp có 17 (32,1%) bệnh nhân có hạch trong 53 bệnh nhân phát hiện u trên CLVT. Phân chia các giai đoạn chung cho cả UTĐTT có No là 67,9,%, N1 là 22,7% và N2 là 9,4%.
Cũng trên 41 bệnh nhân của nghiên cứu Antonella Filippone mặc dù phát hiện được bệnh nhân ở T1 và phát hiện T4 rất ít nhưng vẫn phát hiện được một tỷ lệ có hạch cao 18/41 (43,9%) [52]. Sở dĩ như vậy là do muốn phát hiện hạch lớn cạnh ruột, hạch mạc treo phải tuỳ thuộc vào lớp mỡ ở quanh ruột và mạc treo, trong khi đó số bệnh nhân của chúng tôi đều đến muộn giai đoạn T4 tương xứng với tổ chức mỡ ổ bụng đã giảm nhiều. Mặt khác tác giả thực hiện tái tạo đa mặt phẳng kết hợp mặt phẳng ngang cho phép người đọc thấy được lớp mỡ mỏng giữa u và cơ quan lân cận nên đã phát hiện chính xác 18/20 có hạch, trong khi đó mặt cắt ngang đơn thuần thì tác giả chỉ thấy 16/20 có hạch [52].
Theo y văn việc phát hiện hạch trên cắt lớp vi tính ngoài tính chất hạch còn phải dựa vào đường kính lớn hơn 1 cm. Nhưng trong nghiên cứu của Can Hun Sun ngoài phát hiện hạch > 1 cm có N1 (8/13), N2 (5/13), tác giả còn tìm thêm 7 khối nhỏ 5 - 10 mm nghi là hạch và kết quả mô học 5/7 khối đó là hạch di căn [82].
4.3.7. Đặc điểm di căn
Việc phát hiện di căn gan và các tạng trong ổ bụng trước phẫu thuật là cực kỳ quan trọng vì nó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch mổ và điều trị kết hợp. Khả năng phát hiện di căn của CLVT ở bảng 3.15 có 17 tạng bị di căn trên 15 bệnh nhân, hai bệnh nhân di căn ở gan vừa di căn tử cung và bàng quang. Trong đó di căn gan 11 trường hợp, thận, tử cung, bàng quang đều 2 trường hợp. Trong quá trình phân tích hình ảnh chúng tôi mở nhiều cửa sổ để tìm di căn 2 đáy phổi, cột sống đoạn lưng, khung chậu nhưng không tìm thấy
trường hợp nào. Nghiên cứu Can Hun Sun chụp CLVT bệnh nhân UTĐTT với mở nhiều cửa sổ quan sát phát hiện 2/64 có nốt di căn ở phổi, 1/64 di căn phúc mạc 4/64 di căn gan [82]. Theo S.D. Yamenltis sử dụng siêu âm cản âm có giá trị rất cao trong việc phát hiện thêm những nốt di căn ở gan mà các phương tiện khác bỏ sót [89]. Để phát hiện các nốt ở gan Qiang Lu và đồng sự siêu âm bề mặt gan trong mổ dùng thêm thuốc cản âm cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu đều 100% cho các khối di căn gan [70].
4.3.8. Đặc điểm hình ảnh di căn gan
Tần suất ung thư đại trực tràng di căn gan gấp 20 lần so với các loại u nguyên phát khác, trong đó 95 % từ các u nguyên phát lấy máu của hệ thống cửa. Theo F.A Burgener đa số di căn gan có mật độ thấp, ngấm thuốc dạng vòng, thường cả 2 thuỳ và đa ổ, thuỳ phải khoảng 30%, thuỳ trái chỉ 3% [40]. Đặc điểm di căn trong nghiên cứu chúng tôi có 11 bệnh nhân di căn gan thì vị trí khối di căn cả 2 thuỳ là 6 so với thuỳ phải 3 và thuỳ trái 2, đa số giảm tỷ trọng 81,8% và ngấm thuốc dạng viền 72,7%. Có 2 trường hợp đồng tỷ trọng nhờ ngấm thuốc ở thì động mạch mới phát hiện được. Emanuele Neri phát hiện di căn gan ở thì không thuốc có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 43% nhưng thì có thuốc độ nhạy và độ đặc hiệu đều 100% [75]. Theo Antonella Filippone khi thấy cấu trúc dạng nang nhỏ ở gan trên UTĐTT cũng phải cảnh giác. Trong nghiên cứu này có 6 nốt ở gan ở trên 3 bệnh nhân, 6 ổ di căn gan này được xác định phẫu thuật bằng việc thăm dò bề mặt gan rồi tiếp tục siêu âm bề mặt gan trong phẫu thuật thấy thêm 2 bệnh nhân mà trên CLVT cho là nang nhỏ [52].