- Kết quả CLVT phát hiện phù hợp phẫu thuật 9 bệnh nhân di căn gan và
4.5.4. Phân loại giai đoạn bệnh
Bảng 3.26 thể hiện sự tiến triển của khối u theo phân loại của Dukes cải biên trong UTĐT giai đoạn Dukes A, Dukes B, Dukes C, Dukes D chiếm tỷ lệ lần lượt là 8,8%, 29,4%, 32,4% và 29,4%. Ở UTTT giai đoạn Dukes A, Dukes B, Dukes C, chiếm tỷ lệ lần lượt là 4,3%, 34,8%, 30,4% và Dukes D 30,4%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong nước như Nguyễn Xuân Hùng có tỉ lệ Dukes B là 52,2%; Dukes C 33,6% và Dukes D 14,2% [15], Nguyễn Văn Xuyên không có Dukes A, Dukes B 15,6%, Dukes C 59,2% và Dukes D 25,2% [36]. Các kết quả trên cũng như của chúng tôi phản ánh tình trạng chung trong chẩn đoán UTĐTT bệnh nhân đến điều trị giai đoạn muộn có di căn thì nhiều nhưng bệnh nhân ở giai đoạn đầu lại rất ít. Trừ các nghiên cứu mổ nội soi có phân đoạn tốt hơn là do có sự sàng lọc các bệnh
nhân ở giai đoạn Dukes D nếu được chẩn đoán trước mổ thường không có chỉ định mổ nội soi [2], [6].
Ngược lại các nghiên cứu của nước ngoài đề cập sự phân loại theo Dukes thì tốt hơn ở nước ta do được điều trị sớm hơn. Can-Hun Sun cắt lớp vi tính trên 64 bệnh nhân tỉ lệ Dukes A là 28,1%, Dukes B là 35,9%, Dukes C là 23,6% và Dukes D chỉ là 12,5% [82]. Zi-Ping Li chụp CLVT trên 37 bệnh nhân tỉ lệ Dukes A, Dukes B, Dukes C theo thứ tự là 21,6%, 48,6%, 29,7% và không có trường hợp nào Dukes D [68].
4.6. GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ XÂM LẤN VÀ DI CĂN SO VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GIÁ XÂM LẤN VÀ DI CĂN SO VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
4.6.1. Đối chiếu khả năng chẩn đoán có u
Trong 57 bệnh nhân được nghiên cứu, chúng tôi chụp CLVT phát hiện 54 khối u có 1 trường hợp ở UTTT có 2 u. Có 4 bệnh nhân CLVT không phát hiện được tổn thương, 2 khối u đồng u trên 2 bệnh nhân và 3 khối u đồng u trên 1 bệnh nhân. Khả năng chẩn đoán đúng có u là 54/62 (87,1%). Sở dĩ có khả năng phát hiện cao là do đa số bệnh nhân đã được nội soi trước đó. Kết quả trên chụp CLVT xoắn ốc 1 lớp cắt của Patrick C. Freeny trên 103 bệnh nhân độ chính xác phát hiện u tiên phát 85% [53], Kashif Ashraf khả năng phát hiện u tiên phát là 48/52 (92%) [38]. Mặc dù kích thước các khối u sau phẫu thuật đều lớn (nhỏ nhất 1,7cm) nhưng có đến 8/62 u bị bỏ sót trên CLVT, có lẽ do sự chuẩn bị bệnh nhân không tốt tạo nên ruột không đủ giãn, phân tồn đọng, có sự chủ quan và kinh nghiện quan sát đồng u trên một bệnh nhân của chúng tôi còn hạn chế. Theo nghiên cứu Taral Doshi phân tích kết quả 114 âm tính giả UTĐTT trên chụp CLVT thì có 53% lỗi do người đọc, 26% lỗi liên quan kỹ thuật và sự chuẩn bị bệnh nhân [48]. Để phát hiện nhiều u trên bệnh nhân Emanuele Neri sử dụng bơm hơi rồi chụp CLVT đa lớp cắt ở bệnh nhân nội soi không hoàn thành phát hiện thêm 3 khối u phía sau u mà nội soi đã bỏ sót [75].
4.6.2. Đối chiếu khả năng chẩn đoán vị trí khối u
Vị trí ung thư đại trực tràng không những gây ra các triệu chứng lâm sàng có khác nhau mà còn khác nhau rất nhiều trong phương pháp phẫu thuật nên việc xác định chính xác vị trí u trước phẫu thuật tránh được bị động cho phẫu thuật viên. Trong 54 khối u đại trực tràng vừa xác định được trên CLVT và phẫu thuật đối chiếu thể hiện ở bảng 3.28 các vị trí trên CLVT xác định đúng 90%. Trừ 1 trường hợp ĐT góc gan CLVT xác định ở ĐT lên, 1 khối u ở ĐT Sigma và 1 trường hợp ĐT góc lách xác định là ĐT xuống. Ba trường hợp sai này đều là khối u nhỏ nằm ở đoạn gấp góc của điểm nối giữa phân đoạn điều này trên mặt phẳng CLVT tái tạo dễ bị nhầm. Xét về phương diện phẫu thuật sự nhầm lẫn trên không quan trọng vì các vị trí sai cùng nằm ở đại tràng phải hoặc đại tràng trái nên cùng phương pháp [9].
Đối chiếu với phẫu thuật ở vị trí trực tràng bảng 3.29 chụp CLVT xác định đúng vị trí u là 21/24 (87,5%), xác định sai 3 vị trí, 2 ở trực tràng thấp và 1 ở trực tràng giữa. Có 3 trường hợp sai là do khối u nhỏ lớp cắt đầu tiên tiếp xúc với khối u bị bỏ qua. Mặc dù xác định vị trí phân đoạn u trực tràng tràng có độ chính xác cao, nhưng mẫu nhỏ nên phải có nghiên cứu mẫu lớn hơn. Nếu kết quả cao như trên được phối hợp với lâm sàng thăm trực tràng sẽ giúp cho dự kiến phương pháp trước mổ dễ dàng.
Tỷ lệ xác định sai vị trí còn do nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên máy một nhát cắt nên sử dụng mặt phẳng ngang là chủ yếu. Các mặt phẳng khác được tái tạo nhưng độ phân giải không gian kém. Các tác giả nước ngoài sử dụng CLVT đa dãy đầu dò khuyên rằng để xác định vị trí u nên tái tạo các mặt phẳng sẽ cung cấp đủ thông tin để phẫu thuật đúng vị trí [75].
Việc chẩn đoán xác định UTĐTT nội soi mềm là phương tiện số một nhưng xác định vị trí u không phải là phương pháp đem lại độ chính xác cao. Phan Văn Hạnh đối chiếu nội soi và phẫu thuật u đại tràng về vị trí chỉ chính
xác 84,8% [5]. Sở dĩ như vậy việc xác định vị trí trong lòng phụ thuộc nhận định chủ quan theo định vi mốc giải phẫu của người làm thủ thuật [45]. Trong khi đó giải phẫu hình ảnh khung đại trực tràng mang tính khách quan và khá tương đồng với giải phẫu.
4.6.3. Đối chiếu khả năng xác định kích thƣớc khối u
Phẫu thuật nội soi đã được triển khai mổ UTĐTT ngoài và trong nước những năm gần đây. Để cuộc mổ thành công mỹ mãn vấn đề sàng lọc bệnh nhân trước mổ rất quan trọng. Nhiều tác giả khuyến cáo ngoài các khối u chưa xâm lấn tổ chức xung quanh, không biến chứng nên chỉ mổ những khối u không lớn hơn 6 cm [2], [39], vì vậy độ chính xác về kích thước u trên CLVT rất quan trọng. Bảng 3.30 kích thước u đo trên CLVT được so với phẫu thuật chung theo nhóm khả năng xác định đúng kích thước có độ phù hợp chặt chẽ kapa = 0,602 (p <0,01). Chung cho cả nhóm ở BVTW Huế kết quả sau mổ nội soi 59 bệnh nhân trên cùng một máy nhưng từ tháng 3/2007 đến 4/2008 kích thước của khối u chia 3 nhóm như trên CLVT và sau phẫu thuật có độ chính xác đều 100% [30]. Ming-Yue Luo tiến hành đo kích thước u và đối chiếu bằng ba phương pháp, tác giả thấy rằng nếu đo tái tạo đa mặt phẳng các nhóm u từ 2 - 3 cm, 3,1 - 5,0 cm và > 5 cm có độ chính xác theo thứ tự là 100%, 93,9%, 80%. Nhưng nếu tái tạo bề mặt đối chiếu độ chính xác cao hơn 100%, 97%, 92% thứ tự cho 3 nhóm trên. Giải thích điều này tác giả cho rằng nếu khối u càng lớn sẽ tác động làm tăng thêm độ ngoằn nghèo vốn có của đại trực tràng nên đo kích thước trên mặt phẳng tái tạo sẽ thiếu chính xác [71].
4.6.4. Đối chiếu khả năng đánh giá sự xâm lấn của khối u
Bảng 3.31 đối chiếu khả năng đánh giá độ xân lấn của chụp CLVT với mô tả phẫu thuật có độ phù hợp chặt chẽ kapa = 0,653 (p<0,01). Độ phù hợp quan sát giai đoạn xâm lấn của khối u T4 là 22/28, T3 là 12/16, T2 7/10 và không phát hiện được ở giai đoạn T1. Sở dĩ vậy là vì trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả mổ tiệt căn và tạm thời cho nên một số khối u
không gửi mẫu toàn bộ cho giải phẫu bệnh phân tích. Sự xâm lấn được phân giai đoạn trên CLVT không phân biệt giữa T1 và T2 đã được lý giải ở 4.3.5, hạn chế này ảnh hưởng rất lớn đến phương pháp điều trị vì nếu chẩn đoán được chính xác được ở T1 trước mổ có thể phẫu thuật nội soi theo đường tự nhiên. Các giai đoạn còn lại độ chính xác không được tuyệt đối là vì trong CLVT sự thay đổi vùng tỷ trọng giữa vùng tiếp xúc là rất quan trọng. Tiêu chí phân biệt giữa T2, T3 dựa vào lớp mỡ quanh ruột có hình ảnh như gai trong mỡ đó là T3 và giữa T3, T4 là sự xâm nhiễm mỡ cơ quan lân cận. Do đó tỷ lệ sai còn phụ thuộc lớp mỡ quanh ruột và cơ quan lân cận hay nói một cách khác còn phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân [71]. Theo nghiên cứu TC. Doyle đặc điểm mô mỡ quanh tổn thương ở 59 bệnh nhân UTĐT có mô mỡ bất thường 46/59 quanh ruột, sau đó làm kết quả giải phẫu bệnh T3 là 83% và T4 là 17% [49]. Thêm vào đó trong tổn thương u ở ruột sẽ tạo tổ chức xơ hóa, phản ứng viêm phù nề bên ngoài làm cho sự phân biệt xâm lấn tổn thương ngay cả trên phẫu thuật, theo Hulsman F.J có tới 25% ở trực tràng vấp tình trạng trên [52]. Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng cho sự đối chiếu nhưng cũng mang tính chủ quan của người đọc. Burton S. sau khi phân đoạn trên CLVT so sánh với 2 nhà giải phẫu bệnh độc lập, tác giả nhận thấy so với người thứ nhất đọc T2 đúng 3/5, T3 (4/8), T4 (5/13) tỷ lệ này cũng khác so người thứ hai đọc T2 đúng (3/8), T3 (10/17) và T4 (3/4) [41].
Hiện nay các tác giả nước ngoài ứng dụng siêu âm nội soi là phương pháp siêu âm can thiệp tối thiểu. Thường dùng đầu dò 12 MHz gắn với 1 catheter được luồn vào ống đại tràng với độ phân giải cao không những xác định khối u nhỏ mà còn xác định độ xâm lấn cơ về chiều sâu và hạch lân cận. Theo nhóm nghiên cứu của K. Akahoshi kết quả so sánh mô học về chiều sâu có độ chính xác 85% ở trực tràng, 89% ở đại tràng [37].
4.6.5. Đối chiếu khả năng phát hiện hạch
Đối chiếu khả năng phát hiện hạch so với phẫu thuật trong nghiên cứu chúng tôi có độ phù hợp nhẹ kapa = 0,339 (p <0,01). Độ phù hợp quan sát các giai đoạn của hạch 28/53, trong đó N0 20/36, N1 4/12 và N2 4/5. Sở dĩ khả năng đánh giá hạch hạn chế vì CLVT hạch phải có kích thước lớn hơn 1 cm mới có khả năng thấy được. Giống như đánh giá sự xâm lấn các bệnh nhân đều đến muộn khả năng lớp mỡ quanh tổn thương và mạc treo ruột bị giảm tạo ra khó khăn để khẳng định hạch hay tổ chức lành khác. Khi đánh giá giai đoạn của hạch có sự khác biệt giữa N1 và N2 là do sự kết dính nhiều hạch với nhau nhưng CLVT chỉ xác định đó là 1 hạch, ngược lại phẫu thuật chỉ thấy một khối hạch kết dính chứ không tách ra được có bao nhiêu hạch. Antonella Filippone thực hiện tái tạo đa mặt phẳng kết hợp mặt phẳng ngang thì phát hiện hạch với độ nhạy cao hơn 83% ở N1, trong khi đó mặt cắt ngang đơn thuần thì chỉ là 63% ở N1. Kết quả chung ở các giai đoạn với độ nhạy 90% độ đặc hiệu 70% [52]. Theo quan điểm của nhiều tác giả độ nhạy cao quan trọng hơn độ đặc hiệu vì đánh giá thấp giai đoạn hạch nguy hiểm cho bệnh nhân mổ nội soi đường tự nhiên và bỏ qua điều trị tiếp sau phẫu thuật [53]. Can-Hui Sun CLVT đa lớp cắt tái tạo đa mặt phẳng và các lớp mỏng 1 mm tìm thêm tổn thương dạng hạch 5 - 10 mm so sánh giải phẫu bệnh có độ nhạy 75,5%, độ đặc hiệu 90,9% [82].
Việc đánh giá hạch trên CLVT chỉ mang mầm móng thấy u thì nghĩ đến hạch di căn nhưng trong hạch nhỏ có thể chứa nhân di căn và hạch lớn lại có thể không có nhân di căn. Theo nghiên cứu của Doyle T.C đã phát hiện 28/59 trường hợp cùng có hạch trên CLVT và phẫu thuật nhưng khi làm giải phẫu bệnh có tới 5/28(18%) là hạch viêm phản ứng [49]. So sánh khả năng đánh giá sự xâm lấm và hạch ở UTTT giữa siêu âm nội soi và cộng hưởng từ, nhóm nghiên cứu của Ho-Kyung Chun thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của cộng hưởng từ độ xâm lấn, hạch theo thứ tự là 91,1%, 100% và 63,6%, 57,6%
trong khi đó siêu âm nội soi theo thứ tự là 92,1%, 81% và 92,3%, 82,1%. So sánh độ chính xác thì cộng hưởng từ thấp hơn siêu âm nội soi [43].
4.6.6. Đối chiếu khả năng phát hiện di căn
Kết quả CLVT của chúng tôi phát hiện phù hợp phẫu thuật 9 bệnh nhân di căn gan và nhiều hơn 2 trường hợp. Ở đây khả năng khối u nằm ở sâu phẫu thuật không phát hiện được. Nhiều tác giả đã nghiên cứu vấn đề siêu âm trong mổ để phát hiện những khối u ở sâu mà phẫu thuật viên không quan sát được. S. D. Yamenitis sử dụng siêu âm cản âm bề mặt gan để khảo sát lại 32 bệnh nhân trước đó đã siêu âm 2D. Họ đã phát hiện thêm 17% ổ di căn gan mà siêu âm 2D đã bỏ sót và phẫu thuật viên không thấy [89]. Theo Patrick C. Freeny ở 103 bệnh nhân chính CLVT phát hiện và chỉ điểm cho phẫu thuật sinh khiết 11 di căn gan [53]. Trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện di căn các tạng đặc khác thận và tử cung đều chính xác nhưng trong phẫu thuật mô tả di căn ruột non, mạc nối, phúc mạc thì CLVT đều không xác định được trường hợp nào. Sự hạn chế này là do các quai ruột quá nhiều chồng chéo thêm vào đó lớp mỡ quanh các cấu trúc trong bụng ít làm cho CLVT khó phân biệt giới hạn giữa tổn thương và không tổn thương. Kashif Ashraf phát hiện chính xác 5/5 di căn ở đáy phổi và chỉ 4/9 di căn phúc mạc khi chụp CLVT trên 52 bệnh nhân UTĐTT [38].
Đồng thời với sự phát triển kỹ thuật chẩn đoán là sự phát triển phương tiện và cải tiến phương pháp điều trị nhằm điều trị được ở giai đoạn sớm và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Để có được điều này đòi hỏi việc chẩn đoán trước mổ có u, kích thước, giai đoạn TMN càng chính xác càng tốt đó cũng là mục tiêu nghiên cứu này của chúng tôi. Với mẫu còn nhỏ, máy một lớp cắt và thời gian ngắn nên kết quả còn nhiều hạn chế. Do đó nếu có thể tiếp tục với thời gian cho phép chúng tôi sẽ tiến hành trên nhiều bệnh nhân hơn, các mẫu bệnh phẩm u cũng như các tạng di căn được làm giải phẫu bệnh thì sẽ có giá trị thuyết phục hơn.
KẾT LUẬN
Qua 57 bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng nhóm tuổi thường gặp là ≥70 tuổi, chiếm 28,1%, lớn tuổi nhất là 89 tuổi, nhỏ nhất là 23 tuổi, tuổi trung bình 59,19 16,13. Phân bố nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ bệnh nhân ở nông thôn cao hơn ở thành thị. Các bệnh nhân này đã được chụp cắt lớp vi tính và đều được phẫu thuật. Chúng tôi rút ra những kết luận sau: