4.1.6.1 Đặc điểm về máy CRT-D hay CRT-P
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 62 bệnh nhân (70,5%) cấy CRT-D, gần gấp 3 lần số bệnh nhân được chỉ định cấy CRT-P. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự có hay không có đáp ứng với việc chọn CRT-D hay CRT-P (p=0,6) giữa 2 nhóm. Trong khi đó, nghiên cứu của N Varma, tỷ lệ bệnh nhân được cấy CRT-D là 74,4% [174] và tác giả ghi nhận, bệnh nhân trong nhóm CRT-D đáp ứng tốt hơn so với nhóm bệnh nhân CRT-P (p=0,008). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, có một ghi nhận đáng được chú ý là CRT-D có giảm tỷ số chênh về nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất không kéo dài một cách có ý nghĩa thống kê (OR= 0,585; p= 0,04), kết quả này giống với nghiên cứu Sherazi: nguy cơ nhịp nhanh thất giảm đáng kể và việc bảo vệ bằng máy CRT có bộ phận khử rung tim (CRT-D) vẫn có thể cần dùng [151]. Nghiên cứu COMPANION [34] bệnh nhân được chia làm 3 nhóm: điều trị với CRT-D, với CRT-P và điều trị nội khoa tối ưu. Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm cấy CRT cải thiện đáng kể tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với điều trị nội khoa tối ưu. Mặt khác, khi phân tích dưới nhóm, tác giả ghi nhận CRT- D giúp cải thiện tỷ lệ tử vong so với điều trị nội khoa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhưng nhóm cấy CRT-P cũng có giảm tỷ lệ tử vong so với điều trị nội khoa tối ưu, nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa. Tuy nhiên, tác giả chưa đủ bằng chứng để đưa ra kết luận có hay
không CRT-D làm giảm tỷ lệ tử vong cao hơn so với CRT-P. Nghiên cứu MADIT- CRT [116] theo dõi trong vòng 2,4 năm, tỷ lệ tử vong giảm 41% trong nhóm CRT-P và 62% trong nhóm CRT-D. Mặc dù chưa đủ bằng chứng để thuyết phục rằng CRT- D thì giảm tỷ lệ tử vong hơn so với CRT-P nhưng nhiều tác giả cũng khuyên rằng, nếu bệnh nhân có xuất hiện những cơn rối loạn nhịp thất trước khi cấy máy CRT, thì việc lựạ chọn CRT-D ưu tiên hơn khi điều kiện kinh tế cho phép [34],[37]. Nếu bệnh nhân có thành ngực mỏng hoặc có thời gian sống còn lại ngắn <1-2 năm hoặc bệnh nhân >75 tuổi thì nên chọn CRT-P.Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại vẫn có sự khác biệt đáng kể về việc phân bổ loại CRT giữa các quốc gia [123].
4.1.6.2 Thông số máy CRT sau cấy
Ngưỡng kích thích thất trái trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi cấy máy CRT là 0,5-2,5 V, trung bình 1,26 V. Sau khi cấy máy CRT khoảng 3 tháng, ngưỡng tạo nhịp này dao động trong khoảng từ 0,6- 2,5 V trung bình là 1,32 V. Thông số này có sự thay đổi đáng kể trong vòng 3 tháng (p=0,001). Điều này cũng đã được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu [103]. Thường ngưỡng tạo nhịp sẽ chỉ thay đổi trong vòng 3 tháng đầu, sau đó hầu như là hằng định trong thời gian sau này, nếu không có biến cố về dây dẫn cũng như thay đổi cấu trúc cơ. Theo nhiều tác giả đề nghị, ngưỡng thất trái chấp nhận được là <2 V. Trong nghiên cứu của chúng tôi: có 2 trường hợp với ngưỡng tạo nhịp là 2,5 V, chúng tôi đã phải chọn nhiều vị trí trong xoang vành, nhưng không thể tìm được vị trí tốt hơn, nên phải chấp nhận ngưỡng 2,5V. Theo các nghiên cứu lớn trên thế giới, nghiên cứu MUSTIC ngưỡng tạo nhịp trung bình là 1,36V, nghiên cứu CONTAK- CD, ngưỡng tạo nhịp trung bình là 1,8V [103]. Ngưỡng tạo nhịp thất trái cũng là một trong những yếu tố quan trọng trong việc đáp ứng của máy CRT, nếu ngưỡng thất trái không tốt, đáp ứng thất trái không ổn định, tạo nhịp thất trái không đạt >90%, thì bệnh nhân cũng không đáp ứng tốt với máy CRT. Hiện nay, nhờ chức năng tạo nhịp đa điểm (multiple point pacing) của dây điện cực, giúp bác sĩ thuận lợi hơn trong việc chọn vị trí trong xoang vành, ngưỡng tạo nhịp thất trái có nhiều lựa chọn hơn, nên thường là thấp hơn, ngưỡng tạo nhịp cũng sẽ ổn định hơn sau khi cấy máy CRT.
4.1.6.3 Vị trí điện cực trong thất trái
Trong nghiên cứu của chúng tôi: có 87 bệnh nhân (98,9%) với điện cực thất trái nằm trong xoang vành và 1 trường hợp dây điện cực thất trái nằm ở thượng tâm mạc qua phẫu thuật thành ngực. Các vị trí điện cực nằm trong nhánh sau, nhánh bên và nhánh sau bên lần lượt 34,1%, 38,6% và 26,1%. Đây là các nhánh trong xoang vành nhiều tác giả đồng thuận là nên chọn khi cấy dây điện cực. Nhiều tác giả ghi nhận, nếu vị trí điện cực thất trái nằm trong mặt trước của thất trái, sẽ không đáp ứng tốt thậm chí còn làm cho tình trạng suy tim nặng hơn [76]. Phân tích tổng hợp từ nhiều nghiên cứu cho thấy, vị trí điện cực trong nhánh bên và nhánh sau bên chiếm tổng số lên tới 89% các trường hợp [55]. Các tác giả đề nghị rằng, điện cực thất trái nên ở vùng gần đáy tim hơn, nằm càng xa điện cực thất phải càng tốt, để sao cho dẫn truyền thất trái trước dẫn truyền thất phải ít nhất là 40ms, thì máy sẽ cho đáp ứng tái đồng bộ tốt hơn [116].
4.1.6.4 Hoạt động của bộ phận cắt cơn rối loạn nhịp thất của máy CRT-D
ATP One Shot: Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu là cắt rối loạn nhịp
thất bằng lập trình cắt cơn nhịp nhanh ATP One Shot, chiếm tỷ lệ 80,9%. Các trường hợp còn lại khi ATP không hiệu quả, máy sẽ hoạt động đánh sốc. Kết quả này thấp hơn so với tác giả Sweening 84,5%, tác giả Schaumann 87,3% [167],[184].
Hiệu quả đánh sốc của máy CRT-D: Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh
sốc cắt cơn thành công đạt tới 96,6% tổng số lần sốc. Có 3 trường hợp đánh sốc thất bại thì 2 bệnh nhân tự ra cơn, 1 bệnh nhân phải dùng sốc điện ngoài cơ thể. Dạng rối loạn nhịp dẫn đến đánh sốc là nhịp nhanh thất kéo dài (90%), sau khi ATP one short cắt cơn thất bại. Theo y văn thế giới, máy CRT-D hoạt động rất hiệu quả, khả năng cắt cơn loạn nhịp thất thành công lên tới 95% - 98% [127].