ngoại khoa tiêu hóa
1.9.1. Các nghiên cứu trên thế giới
- Năm 1993, nghiên cứu của Shaw-Stiffel cho thấy bệnh nhân SDD có thời gian nằm viện dài hơn BN không SDD [95]. Năm 1994, nghiên cứu của Hill cho thấy BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD đã gia tăng tỷ lệ biến chứng hậu phẫu và thời gian nằm viện, hỗ trợ DD chu phẫu có thể cải thiện kết cục lâm sàng ở những BN này [58]. Năm 2000 và 2001, các nghiên cứu của Bozzetti kết luận NDTM toàn phần chu phẫu làm giảm đáng kể biến chứng và tử vong sau PT ở BN ung thư tiêu hóa có sụt cân trên 10% trong 6 tháng, riêng NATH hậu phẫu làm giảm biến chứng và thời gian hậu phẫu so với NDTM [25], [26]. Năm 2006 và 2007, các nghiên cứu của Wu trên BN phẫu thuật ung thư tiêu hóa có SDD với SGA.B và SGA.C cho thấy can thiệp DD chu phẫu 14 ngày làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng, tử vong và thời gian hậu phẫu. Nuôi dưỡng nhân tạo tích cực hậu phẫu làm giảm tỷ lệ biến chứng và thời gian hậu phẫu, đặc biệt nuôi ăn sớm đường tiêu hóa có nhiều lợi ích [117], [118]. Năm 2007, nghiên cứu phân tích gộp của Bozzetti kết luận mất cân trên 10% trong 6 tháng, albumin dưới 30g/l, PT tụy và lớn tuổi là các yếu tố nguy cơ độc lập cho biến chứng hậu phẫu ở BN ung thư tiêu hóa, hỗ trợ DD chu phẫu làm giảm đáng kể các biến chứng hậu phẫu [27]. Năm 2008, nghiên cứu của Ocampo cho thấy bệnh nhân SDD ở mức cần can thiệp DD chu phẫu chiếm 46,5% [84]. Năm 2010, nghiên cứu của Garth về PT tiêu hóa cho thấy SDD chiếm 48%, trong đó SDD nặng chiếm 16% [51].
- Năm 2010, nghiên cứu phân tích gộp của Klein từ 28 nghiên cứu cho thấy hỗ trợ DD chu phẫu cho BN ung thư bằng NATH chỉ có sự cải thiện nhỏ trong tỷ lệ biến chứng và tử vong, NDTM toàn phần không thay đổi được kết cục PT. Mặt
-
- khác, còn thiếu bằng chứng thuyết phục trong việc cải thiện khả năng sống còn [21]. Năm 2011, Yannick Cerantola báo cáo một nghiên cứu tổng hợp rút ra từ 68 báo cáo về DD chu phẫu. Khoảng 40% các BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD cần can thiệp. Giảm biến chứng và thời gian nằm viện là lợi ích chính của can thiệp DD. Tuy nhiên, vấn đề chi phí, hậu cần và thời gian đã cản trở việc áp dụng. Chưa có hướng dẫn cụ thể và thống nhất về chẩn đoán và điều trị SDD. Rất ít các trung tâm PT áp dụng tầm soát DD và điều trị DD theo phân loại cho BN trước PT tiêu hóa. Việc thành lập các tổ DD đa chuyên khoa không mang lại hiệu quả như mong đợi, có lẽ từng phẫu thuật viên nên chủ động thực hiện [35]. Năm 2012, nghiên cứu phân tích gộp về hỗ trợ DD tiền phẫu cho BN tiêu hóa có SDD của Burden thấy rằng NDTM làm giảm biến chứng hậu phẫu. Tuy nhiên, dữ liệu này có thể không áp dụng được cho thực hành lâm sàng ở thời điểm đó, ít nhất là vì chúng có liên quan đến việc nuôi dưỡng quá mức. Các thử nghiệm NATH là không thuyết phục [31].
- Năm 2011, nghiên cứu của Klek trên BN ung thư có SDD cho thấy, để giảm biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu, ngoài DD hậu phẫu thì hỗ trợ DD tiền phẫu có vai trò quan trọng, thành phần nuôi dưỡng tiêu chuẩn hay có yếu tố tăng cường miễn dịch không có sự khác biệt [68]. Năm 2010 và 2012, các nghiên cứu của Bin Jie cho thấy hỗ trợ DD chu phẫu cho BN có SDD đã giảm tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng và thời gian hậu phẫu, nhất là ở BN phẫu thuật bụng có SDD nặng. Ngược lại, hỗ trợ DD cho BN không có SDD không mang lại kết quả [65], [66]. Năm 2015, nghiên cứu của Yeh D D kết luận rằng, NATH tích cực cho BN hậu phẫu nặng làm giảm biến chứng hậu phẫu, thời gian thở máy và thời gian nằm viện [120]. Cũng năm 2015, nghiên cứu của Fukuda kết luận rằng, hỗ trợ DD tiền phẫu làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng ngoại khoa sau PT cắt dạ dày vì ung thư ở BN có SDD nặng [50]. Nghiên cứu của Aahlin cho thấy albumin máu thấp và mất cân trước PT liên quan đến giảm tỷ lệ sống còn sau 5 năm ở các BN phẫu thuật bụng trên, riêng albumin máu thấp còn làm gia tăng biến chứng sau PT bụng [14]. Nghiên cứu tổng quan của Horowitz kết luận việc điều trị nội khoa tích cực giai đoạn chu phẫu, trong đó có DD, góp phần quyết định đáng kể đến kết cục lâu dài cho BN ung thư [60]. Nghiên
-
- cứu đa trung tâm của Zhong nhận thấy hỗ trợ DD chu phẫu làm giảm đáng kể biến chứng hậu phẫu và thời gian nằm viện cho BN ngoại khoa có SDD [122]. Nghiên cứu của Huang về hiệu quả các đường nuôi dưỡng khác nhau sau PT ung thư tiêu hóa ở BN lớn tuổi cho thấy rằng, NATH kết hợp với NDTM đem lại kết quả tốt hơn so với NATH sớm đơn độc hay NDTM toàn phần về sự cải thiện chức năng miễn dịch, biến chứng hậu phẫu và thời gian nằm viện [62].
- Mặc dù đã có rất nhiều hướng dẫn thực hành DD được đưa ra dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên cũng như nghiên cứu phân tích tổng hợp, nhóm nghiên cứu Peter Soeters năm 2016 đã chỉ ra rằng chừng đó vẫn là chưa đủ, mà cần phải có sự hiểu biết sâu rộng sinh lý bệnh về DD và chuyển hóa để cá thể hóa trong việc xác định một liệu pháp chăm sóc DD tối ưu cho từng BN [98].
1.9.2. Các nghiên cứu trong nước
- Các nghiên cứu DD trước đây chủ yếu tập trung vào SDD cộng đồng, nghiên cứu về SDD ở BN nhập viện rất hiếm. Đầu tiên là nghiên cứu tỷ lệ SDD ở BN nằm viện tại Bệnh viện Quảng Ngãi năm 1973 do Vennema tiến hành [9]. Năm 2006, Phạm Thu Hương và cộng sự công bố kết quả đánh giá DD ở BN nhập viện Bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp SGA, kết quả SDD ở khoa nội tiết là 13,3%, ở khoa tiêu hóa là 58% [8]. Năm 2009 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Lưu Ngân Tâm và cộng sự công bố tỷ lệ SDD của BN nhập viện khoảng 50% theo phương pháp SGA, 2/3 trong số đó có nhu cầu hỗ trợ DD [11]. Năm 2006, nghiên cứu của Phạm Văn Năng ở Bệnh viện Cần Thơ cho thấy có 55,7% SDD từ trung bình đến nặng theo đánh giá SGA ở các bệnh nhân PT ổ bụng theo kế hoạch. Riêng BN đại phẫu, SDD nặng chiếm 42,3% và tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu ở nhóm này là 33,6% [87]. Năm 2010, nghiên cứu của Nguyễn Thùy An cho thấy tỷ lệ SDD ở Khoa gan- mật-tụy Bệnh viện Chợ Rẫy là 56,7% theo phương pháp đánh giá SGA [1]. Năm 2011, nghiên cứu của Đặng Trần Khiêm cũng tại Khoa gan-mật-tụy Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ SDD theo đánh giá SGA là 53,1%, tỷ lệ xì rò miệng nối và nhiễm trùng vết mổ tăng cao ở nhóm BN đại phẫu có SDD [9]
-
- Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- -