1. Đại c−ơng Định nghĩa:
1.4. Giải phẫu bệnh:
+ Tại th−ợng thân: có thể do u vỏ th−ợng thân hoặc c−ờng sản lớp bó là chủ yếu có thể có cả lớp l−ới (gây c−ờng tiết androgen). Phì đại từng vùng tế bào bêta của đảo tụy.
+ Tại tuyến yên: có thể có u hoặc c−ờng sản tế bào bêta (tế bào ái kiềm).
Vi thể: có thể thấy thoái hoá các tế bào thần kinh vùng hypothalamus nhất là các nhân trên thị và nhân cạnh thất.
+ Teo tuyến sinh dục.
+ Có thể thấy hình ảnh của vữa xơ các động mạch lớn, nhỏ. + Thâm nhiễm mỡ gan.
2. Triệu chứng. 2.1. Lâm sàng: 2.1. Lâm sàng:
+ Hội chứng Cushing th−ờng gặp ở nữ nhiều hơn ở nam và hay gặp ở ng−ời trẻ tuổi.
+ Béo phì: là triệu chứng hay gặp nhất, bệnh nhân có thể tăng cân rất nhanh, nh−ng có thể tăng cân ít, hoặc có bệnh nhân không tăng cân (hiếm gặp hơn).
Béo chủ yếu ở mặt (mặt tròn, đỏ nh− mặt trăng rằm), ngoài ra lớp mỡ d−ới da tăng tích tụ ở bụng, ngực, cổ, sau gáy có bờm mỡ d−ới da trông giống l−ng con lạ đà. Ng−ợc lại chân tay khẳng khiu (mỡ ít tập trung ở vùng này).
+ Mụn trứng cá ở mặt và ở toàn thân. Lông nách, lông mu mọc nhiều, đôi khi nữ giới có nhiều ria mép giống đàn ông. Nguyên nhân do tăng tiết nhiều andogen.
+ Da khô thành từng mảng, dễ xuất huyết khi va chạm, vết rạn da màu tím hồng (stria) nằm sâu d−ới da, th−ờng xuất hiện ở bụng, d−ới vú, mặt trong đùi, ít gặp hơn ở nách và chi trên, mỗi vết rạn 2-3cm, có thể 5-10cm.
Xạm da có thể gặp th−ờng do tăng tiết kích hắc tố (c−ờng tiết MSH) hoặc do tiết ACTH nh− trong các bệnh lý ung th−.
+ Tăng huyết áp gặp hầu hết ở bệnh nhân có hội chứng Cushing, 70- 80% tăng huyết áp th−ờng xuyên liên tục, cả huyết áp tâm thu và tâm tr−ơng, huyết áp cao lâu ngày có thể đ−a đến các biến chứng: mắt, thân, não, tim... Gây tàn phế và tử vong.
+ Teo cơ hoặc yếu cơ gốc chi: teo cơ nguyên nhân là do giảm tổng hợp hoặc tăng dị hoá protít, còn nguyên nhân dẫn đến yếu cơ gốc chi là do hạ K+ máu.
+ Đau x−ơng do th−a x−ơng: th−ờng thấy ở cột sống, x−ơng s−ờn, các x−ơng dài, có khi gãy x−ơng hoặc xẹp đốt sống.
+ Tiêu hoá: tăng tiết axit clohydric và pepsin của dạ dày nên th−ờng hay bị loét dạ dày, hành tá tràng (đa toan, đa tiết).
+ Hô hấp: do cortisol làm giảm sức đề kháng của cơ thể nên bệnh nhân dễ bị lao phổi, viêm phổi, nhiễm trùng khó liền, dễ bị nhiễm khuẩn huyết.
+ Thân: dễ bị sỏi thân do tăng đào thải ion Ca++ qua đ−ờng niệu nên dễ gây lắng đọng ở đ−ờng tiết niệu dẫn đến sỏi.
+ Rối loạn sinh dục: liệt d−ơng, hoặc thiểu năng sinh dục ở nam giới, ở nữ có thể rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh.
+ Có thể có ăn nhiều, khát và uống nhiều, có biểu hiện của đái tháo đ−ờng, đ−ờng máu tăng.
+ Tâm thần kinh: lo âu, trầm cảm, rất sợ bệnh, giảm trí nhớ, dễ cáu gắt, h−ng phấn, loạn thần...
2.2. Cận lâm sàng:
+ Tăng đ−ờng huyết lúc đói gặp ở 10- 20% tr−ờng hợp, đ−ờng niệu (+).
+ Một số ít tr−ờng hợp có thể thấy hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng, dung tích hồng cầu tăng, canxi máu bình th−ờng, canxi niệu tăng.
+ Ion K+ và Cl- giảm. + Các xét nghiệm hormon:
- Cortico-steroid máu tăng.
- 17-hydroxycortico-steroid n−ớc tiểu 24 giờ: tăng.
- 17-cetosteroid n−ớc tiểu 24 giờ: tăng rất cao khi có khối u ác tính (carcinoma) vỏ th−ợng thân, có thể giảm hoặc bình th−ờng khi có u lành (adenoma), trong c−ờng sản vỏ th−ợng thân có thể bình th−ờng hoặc hơi tăng.
+ X quang th−ợng thân:
- Chụp bơm hơi sau phúc mạc hoặc chụp thân có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện thấy khối u th−ợng thân.
- Chụp CT-Scanner (cắt lớp vi tính) có thể phát hiện thấy u tuyến th−ợng thân. + Chụp cộng h−ởng từ (MRI): khi khối u nhỏ, có thể đo đ−ợc kích th−ớc và vị trí của khối u.
+ Chụp hố yên: có thể thấy hố yên giãn rộng (bệnh Cushing).
+ X quang cột sống và x−ơng chậu: có thể thấy hình ảnh loãng x−ơng, xẹp đốt sống. + X quang thân th−ờng: có thể thấy hình ảnh sỏi thân-tiết niệu.
+ X quang tim-phổi: thất trái giãn (nếu tăng huyết áp lâu ngày), hoặc hình ẳnh của lao, viêm phổi.
+ Điện tim: có thể thấy dày thất trái, sóng T thấp, dẹt, có thể thấy xuất hiện sóng U do hạ kali máu.
+ Các xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng Cushing và bệnh Cushing: - Đo ACTH bằng miễn dịch phóng xạ:
. Định l−ợng ACTH: nếu d−ới 5pg/ml có thể chẩn đoán u tuyến th−ợng thân, hội chứng Cushing do thuốc hoặc c−ờng sản vỏ th−ợng thân.
Nếu ACTH tăng > 10pg/nml có thể nghĩ tới u tuyến yên hay khối u ở nơi khác làm tăng tiết ACTH.
. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao: ngày đầu tiên lấy n−ớc tiểu 24 giờ, xét nghiệm cortisol tự do, 17 hydroxycortico-steroid và đo một mẫu cortisol máu lúc 8 giờ. Ngày thứ 2 và 3 cho bệnh nhân uống dexamethason 2mg/ 6 giờ; có 2 khả năng sẽ xảy ra:
Nếu là bệnh Cushing khi cortisol máu, 17- hydroxycortico-steroid n−ớc tiểu/24 giờ giảm từ 50% trở lên.
Nếu là hội chứng Cushing khi các xét nghiệm trên không giảm.
Cần chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng h−ởng từ (MRI) th−ợng thân hoặc tuyến yên để chẩn đoán xác định một cách chắc chắn nếu có khối u.
2.3. Chẩn đoán:
Dựa vào các triệu chứng sau:
+ Béo không đều: béo từ mông trở lên, lớp mỡ d−ới da bụng dày. + Mặt tròn đỏ nh− mặt trăng, bờm mỡ sau gáy (giống l−ng con lạc đà). + Chân tay nhỏ, khẳng khiu.
+ Vết rạn ngoài da ở bụng, ngực, mặt trong đùi. + Tăng huyết áp.
+ Đ−ờng máu tăng.
+ K+, Cl- huyết t−ơng giảm.
+ 17- hydroxycortico-steroid n−ớc tiểu/24 h tăng.
+ Siêu âm th−ợng thân: có thể phát hiện đ−ợc khối u (hội chứng Cushing). + X quang: hố yên rộng (bệnh Cushing).
+ CT-Scanner, MRI tuyến yên và th−ợng thân sẽ cho chẩn đoán chắc chắn nếu có khối u.
2.4. Điều trị:
+ Nếu có khối u th−ợng thân hoặc tuyến yên thì phẫu thuật cắt bỏ khối u là tốt nhất. Nếu là khối u lành tính (adenoma) thì sau phẫu thuật các triệu chứng hết dần và khỏi hoàn toàn, nếu là khối u ác tính (carcinoma) ch−a di căn nên phẫu thuật sớm th−ờng có tiên l−ợng tốt hơn.
+ Điều trị triệu chứng: nếu có đái tháo đ−ờng cho các thuốc hạ đ−ờng huyết nh− insulin, diamicron; có tăng huyết áp phối hợp các thuốc hạ áp nh− nifedipin, coversyl...
Nếu bệnh nhân có béo cần phải điều chỉnh chế độ ăn hàng ngày nh−: ăn giảm glucid (nếu có đái tháo đ−ờng), hạn chế ăn mỡ động vật để tránh vữa xơ động mạch.
+ Thuốc ức chế tiết cortisol:
- Ketoconazol: hiện nay đ−ợc sử dụng nhiều nhất, liều 400- 500mg/ngày uống sáng- chiều.
- Mitotan: 3- 4g/ngày, thuốc tác dụng chậm, dễ gây rối loạn tiêu hoá, dị ứng, buồn ngủ...
C−ờng Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn)
1. Đại c−ơng. 1.1. Định nghĩa: 1.1. Định nghĩa:
C−ờng aldosteron tiên phát bao gồm những rối loạn về lâm sàng và sinh hoá do vỏ th−ợng thanạ tiết quá nhiều aldosteron.
1.2. Nguyên nhân:
+ Do u vỏ th−ợng thân (adenoma hoặc carcinoma) làm tăng tiết nhiều aldosteron. + Do c−ờng sản (hyperplasia) vỏ th−ợng thân chủ yếu là lớp cầu.
1.3. Cơ chế bệnh sinh:
+ Do tăng tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu ion Na+ ở ống thân dẫn đến tăng Na+ máu (đây là nguyên nhân dẫn đến tăng huyết áp).
+ Tăng aldosteron sẽ làm tăng đào thải K+ dẫn đến K+ trong máu giảm nên H+ sẽ đi vào nội bào gây nhiễm kiềm chuyển hoá.
+ Tăng aldosteron làm cho thân cũng tăng thải H+, giảm K+ sẽ dẫn đến ức chế tuyến tụy giải phóng ra insulin gây tình trạng rối loạn dung nạp glucose và đề kháng với ADH (nguyên nhân của liệt cơ chu kỳ, đái nhiều, có thể có tăng đ−ờng máu).
2. Triệu chứng. 2.1. Lâm sàng: 2.1. Lâm sàng:
+ Tăng huyết áp có thể tăng từ nhẹ đến nặng, huyết áp cao th−ờng xuyên liên tục. Tăng huyết áp cả tâm thu và tâm tr−ơng. Nếu tăng huyết áp lâu ngày có thể dẫn đến biến chứng mắt, tim, thân và não.
+ Nh−ợc cơ hoặc liệt cơ chu kỳ (chủ yếu 2 chi d−ới). Liệt xuất hiện đột ngột và có thể mất đi rất nhanh (vài giờ hoặc vài ngày), có thể đau cơ, co cứng cơ.
+ Nếu nhiễm kiềm nặng hoặc hạ K+ có thể thấy cơn co cứng cơ tetani xuất hiện dấu hiệu Chvostek (+), Trousseau.
Dấu hiệu này có thể dùng tay hoặc búa phản xạ gõ nhẹ vào đ−ờng nối nhân trung với gò má (bình th−ờng không thấy cơn co cứng cơ tetani xuất hiện).
Trong tr−ờng hợp bệnh lý có thể xuất hiện co cứng cơ quanh mép làm cơ môi mép bên đó bị giật.
Dấu hiệu Trousseau (Trutso): dùng một dây garo buộc cánh tay lại nh− khi lấy máu tĩnh mạch (hoặc lấy bao bọc tay của máy đo huyết áp bơm lên tối đa). Ngay 1-2 phút đầu đã gây co cứng bàn tay nh− trong cơn tetani.
+ Triệu chứng phù có thể gặp nh−ng ít.
+ Đái nhiều, n−ớc tiểu kiềm, tỷ trọng n−ớc tiểu giảm.
2.2. Cận lâm sàng:
+ K+ máu giảm. + Na+ máu tăng.
+ Tỷ trọng n−ớc tiểu giảm.
+ pH máu, dự trữ kiềm có thể giảm. + Aldosteron máu và n−ớc tiểu tăng cao. + pH n−ớc tiểu tăng (bình th−ờng 5,8- 6,2).
+ Nghiệm pháp dung nạp glucose có thể (+). Nguyên nhân do K+ trong máu giảm sẽ ức chế tuyến tụy giải phóng insulin, thiếu insulin nên đ−ờng huyết sẽ tăng.
+ Thử nghiệm bằng aldacton: cho bệnh nhân uống 200-300mg aldacton trong 6-7 ngày. Nếu là c−ờng aldosteron thì K+ sẽ trở về bình th−ờng.
+ Nghiệm pháp ức chế bằng DOCA (desoxy cortico costeron acetat).
ở ng−ời bình th−ờng sau khi tiêm DOCA sẽ ức chế tiết aldosteron, ở bệnh nhân có tăng aldosteron tiên phát không thấy thay đổi sau khi tiêm DOCA.
+ Điện tim: có biểu hiện của hạ K+ huyết [xuất hiện sóng U, sóng T dẹt hoặc (-)]. + X quang tim-phổi: thất trái có thể to (do tăng huyết áp).
+ Siêu âm: có thể phát hiện đ−ợc khối u th−ợng thân một hoặc hai bên. + Chụp bơm hơi sau phúc mạc.
+ Chụp động mạch th−ợng thân hoặc chụp quét nhấp nháy bằng I131 .
+ CT-Scanner hoặc chụp cộng h−ởng từ (MRI) vì khối u th−ợng thân thấy rất nhỏ nên siêu âm khó có thể phát hiện đ−ợc.
3. Chẩn đoán:
Dựa vào các triệu chứng sau: + Huyết áp cao th−ờng xuyên. + Khát và uống nhiều, đi tiểu nhiều.
+ Nh−ợc cơ hoặc liệt cơ chu kỳ. + K+ máu giảm, Na+ tăng. + Tỷ trọng n−ớc tiểu giảm.
+ Tăng aldosteron máu và n−ớc tiểu.
+ Siêu âm th−ợng thân hoặc bơm hơi sau phúc mạc.
+ Chụp cắt lớp vi tính (ST-Scanner) hoặc chụp cộng h−ởng từ (MRI) cho chẩn đoán chắc chắn nhất.
2.4. Điều trị:
+ Điều trị triệu chứng:
- Dùng các thuốc hạ huyết áp ức chế men chuyển chẹn Ca++ nh− covesyl, adalat..., thuốc giãn mạch, ăn nhạt, bổ sung K+ (cho ăn chuối tiêu).
- Spironolacton 200-300 mg/ngày.
+ Điều trị phẫu thuật là tốt nhất. Nếu trong tr−ờng hợp có u, tiên l−ợng tốt nếu là adenoma.
C−ờng Aldosteron thứ phát
1. Đại c−ơng. 1.1. Định nghĩa: 1.1. Định nghĩa:
C−ờng aldosteron thứ phát là do vỏ th−ợng thân bị quá sản thứ phát tiết ra nhiều aldosteron do kích thích của angiotensin.
1.2. Nguyên nhân:
Do giảm l−u l−ợng tuần hoàn sẽ kích thích th−ợng thân tăng tiết aldosteron. + Do ăn nhạt nhiều ngày.
+ Do điều trị kéo dài các thuốc lợi tiểu.
+ Nôn và ỉa chảy kéo dài gây mất n−ớc và rối loạn điện giải. + Xơ gan cổ tr−ớng, suy gan
+ Hội chứng thân h−. + Suy tim độ III, IV.
+ Hẹp động mạch thân một hoặc cả hai bên, hẹp động mạch thân bẩm sinh hoặc do các mảng vữa xơ gây hẹp lòng động mạch..., tăng tiết renin dẫn đến tăng tổng hợp aldosteron gây c−ờng aldosteron thứ phát.
2. Triệu chứng. 2.1. Lâm sàng: 2.1. Lâm sàng:
Tùy theo nguyên nhân gây c−ờng aldosteron thứ phát mà triệu chứng sẽ khác nhau.