Kết quả nghiên cứu
4.2.6. Xuấthuyết dịch kính
Xuất huyết dịch kính là một trong những tổn thơng nặng và hay gặp sau chấn thơng đụng dập nhãn cầu. Bản thân dịch kính không có mạch máu, xuất huyết dịch kính do tổn thơng các tổ chức lân cận nh tổn thơng mạch máu thể mi, hoặc mạch máu hắc, võng mạc, đôi khi máu tiền phòng có thể lan ra sau gây xuất huyết dịch kính.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy: số mắt bị xuất huyết dịch kính sau chấn thơng đụng dập nhãn cầu chiếm tỷ lệ cao, có 352 mắt chiếm 43,46%. Trong đó số mắt bị xuất huyết dịch kính toàn bộ là 65 mắt chiếm tỷ lệ 18,47%, xuất huyết dịch kính khu trú là 287 mắt chiếm 81,53%.
Bảng 4.9. Tỷ lệ xuất huyết dịch kính của các tác giả Tác giả Tỷ lệ % A. Bron (1989) [44] 30,5 L. Zografor (1990) [43] 9 Lê Công Đức (2002) [5] 28,74 Nguyễn Phớc Hải (2003) [10] 57,83 Vũ Kỳ Mạnh (2008) 43,46
Tỷ lệ xuất huyết dịch kính trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả của A. Bron, L. Zografos và Lê Công Đức song thấp hơn kết quả của Nguyễn Phớc Hải 57,83%, có thể do đối tợng nghiên cứu khác nhau.
Mức độ xuất huyết dịch kính ở các mắt khác nhau. Những trờng hợp xuất huyết nhẹ thì máu có thể tiêu đợc sau một thời gian điều trị, những mắt xuất huyết nặng, máu không tiêu đợc hậu quả là tổ chức hoá dịch kính có thể dẫn đến bong võng mạc do co kéo.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 159 phẫu thuật cắt dịch kính, chỉ có 12 mắt có chỉ định cắt dịch kính trong điều trị xuất huyết dịch kính, số phẫu thuật còn lại thờng phối hợp với phẫu thuật thể thủy tinh sa lệch, bong võng mạc, lỗ hoàng điểm... Số mắt xuất huyết dịch kính mức độ nhẹ, không phối hợp với các tổn thơng khác có chỉ định phẫu thuật đều đợc điều trị nội, sau thời gian điều trị máu tiêu hết hoặc chỉ còn rất ít thị lực đợc phục hồi một phần.
4.2.7. Tổn thơng võng mạc
Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thơng võng mạc gặp 186/810 mắt chiếm tỷ lệ 22,96%. Tổn thơng võng mạc hay gặp là phù võng mạc, xuất huyết võng mạc, bong võng mạc, thờng kết hợp với tổn thơng dịch kính và các tổ chức khác của nhãn cầu.
* Phù võng mạc: là tổn thơng võng mạc gặp nhiều nhất sau chấn thơng đụng dập nhãn cầu do rối loạn vận mạch, làm thoát dịch ra ngoài thành mạch gây phù võng mạc. Phù võng mạc có thể toả lan hoặc khu trú, hay gặp ở cực sau và thờng xuyên hơn là ở vùng trực tiếp bị chấn thơng. ảnh hởng thị lực phụ thuộc vào vị trí, mức độ phù và tổn thơng phối hợp.
Bảng 4.10. Tỷ lệ phù võng mạc của các tác giả Tác giả Tỷ lệ % A. Bron (1989) [44] 35,6 Nguyễn Thị Anh Th (1992) [18] 22,4 Lê Công Đức (2002) [5] 58,62 Nguyễn Phớc Hải (2003) [10] 32,53 Vũ Kỳ Mạnh (2008) 10,61
Tỷ lệ phù võng mạc trong nghiên cứu của chúng tôi thấp nhất A. Bron [43] 35,6%, Nguyễn Thị Anh Th [18] là 22,4%, Nguyễn Phớc Hải [10] là 32,53% và Lê Công Đức [5] là 58,62%.
Mức độ phù trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là nhẹ và trung bình. Hầu hết các trờng hợp phù võng mạc đợc điều trị nội 73/86 mắt. Có 13/86 mắt có phù võng mạc kết hợp với tổn thơng khác của nhãn cầu phải can thiệp phẫu thuật. Nhìn chung sau thời gian điều trị võng mạc hết phù thị lực đợc cải thiện.
* Xuất huyết võng mạc: Sự xâm nhập máu vào võng mạc có nguồn gốc từ hệ mạch võng mạc hoặc hắc mạc. Xuất huyết võng mạc trên lâm sàng rất khác nhau về vị trí, mức độ và hình thái. Có thể xuất huyết võng mạc là những chấn nhỏ trong võng mạc, tập trung thành bó quanh một mạch máu hay thành từng đám lớn trong hay trớc võng mạc. Tỷ lệ xuất huyết võng mạc sau CTĐD trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 6,54%.
Tác giả Tỷ lệ %
A. Bron (1989) [44] 42,9
Lê Công Đức (2002) [5] 11,49
Nguyễn Phớc Hải (2003) [10] 21,69
Vũ Kỳ Mạnh (2008) 6,54
Tỷ lệ xuất huyết võng mạc trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Lê Công Đức (11,49%), Nguyễn Phớc Hải (21,69%) và A. Bron [43] là 42,9%.
Trong 53 mắt xuất huyết võng mạc chúng tôi chỉ gặp xuất huyết mức độ nhẹ và chỉ định điều trị nội khoa 32/53 mắt. Có 21/53 mắt có xuất huyết võng mạc kết hợp với tổn thơng khác phải can thiệp phẫu thuật.
* Bong võng mạc: Bong võng mạc là tổn thơng nặng sau chấn thơng đụng dập. Bong võng mạc giai đoạn sớm thờng gặp do chấn thơng trực tiếp gây nên, ở giai đoạn sau võng mạc có thể bị bong do co kéo dịch kính hay hoại tử võng mạc. Chúng tôi gặp 47 mắt bong võng mạc, trong đó có 8 mắt bong toàn bộ (17,02%), bong không toàn bộ 39 mắt (92,98%) trên các mắt bị bong võng mạc phát hiện đợc 14/47 mắt (29,78%) có vết rách và 33/47 (70,22%) không tìm thấy vết rách.
Bảng 4.12. Tỷ lệ gặp bong võng mạc có rách của các tác giả Tác giả Có rách (%) Không rách (%) A. Bron (1989) [44] 33,33 66,67 Đỗ Nh Hơn (1991) [7] 61,54 38,46 Nguyễn Phớc Hải (2003) [10] 47,37 52,63 Vũ Kỳ Mạnh (2008) 29,78 70,22
Tỷ lệ bong võng mạc có rách trong nghiên cứu của chúng tôi thấp nhất so với các tác gải, có thể do đối tợng nghiên cứu khác nhau. Những tổn thơng rách và lỗ của võng mạc thờng liên quan trực tiếp tới vùng chấn thơng. Theo nhiều tác giả, trên những bong võng mạc theo dạng hoại tử võng mạc, những đứt chân võng mạc, rách võng mạc kèm bong nền dịch kính thờng khẳng định bong võng mạc là do chấn thơng đụng dập.
Tiên lợng của tổn thơng bong võng mạc thờng nặng, trong 47 mắt bong võng mạc có 10 mắt (21,28%) thị lực ST (-). Điều trị bong võng mạc: có 16/47 mắt (34,06%) đợc điều trị nội khoa chủ yếu là những trờng hợp bong võng mạc toàn bộ mất chức năng thị giác, hoặc bong võng mạc khu trú mức độ nhẹ. Có 31/47 mắt (65,69%) đợc chỉ định phẫu thuật. Trong đó có 24 mắt (51,17%) đợc phẫu thuật cắt dịch kính - laser võng mạc và bơm dầu hoặc khí nội nhãn. Có 6 mắt (12,76%) đợc phẫu thuật lạnh đông phối hợp với độn hoặc đại củng mạc. Một mắt (2,13%) đợc cắt dịch kính - bóc màng trớc võng mạc. Nhìn chung 31 mắt đợc phẫu thuật kết quả võng mạc áp song chức năng thị giác cải thiện ít chỉ đạt thị lực dới 1/10 khi ra viện.
4.2.8. Tổn thơng hắc mạc
Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thơng hắc mặc gặp tỷ lệ thấp nhất (2,09%) đều gặp ở bệnh nhân nam, trẻ tuổi. Hình thái tổn thơng hắc mạc; gặp xuất huyết võng mạc 13/17 mắt (76,47%). Bong hắc mạc 3/17 mắt (17,65%), rách hắc mạc 1/17 mắt (5,88%). Hắc mạc là một màng mạch, tác nhân chấn thơng có thể trực tiếp hay gián tiếp làm tổn thơng các mạch máu hắc mạc gây xuất huyết. ở 13 mắt có tổn thơng hắc mạc trong nghiên cứu của chúng tôi là xuất huyết mức độ nhẹ, tập trung chủ yếu ở vùng hậu cực. Có 1 mắt bị tổn th- ơng rách hắc mạc chỉ có 1 đờng rách duy nhất, nhỏ nằm ở phía thái dơng cạnh gai thị.
Bảng 4.13. Tỷ lệ tổn thơng hắc mạc của các tác giả
Tác giả Tỷ lệ %
A. Bron (1989) [43] 5,1
Nguyễn Phớc Hải (2003) [10] 2,41
Vũ Kỳ Mạnh (2008) 2,09
Tổn thơng hắc mạc trong nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ ít hơn nhiều kết quả của A. Bron [43] và gần bằng tỷ lệ của Nguyễn Phớc hải [10]. Chúng tôi chỉ gặp 1 trờng hợp có rách hắc mạc mức độ nhẹ. Tỷ lệ tổn thơng hắc mạc của chúng tôi thấp và số mắt có rách hắc mạc ít có thể do đối tợng nghiên cứu khác nhau, hay bị che lấp không phát hiện đợc ở lần khám đầu tiên bởi tổn th- ơng dịch kính,võng mạc. Có 15/17 mắt tổn thơng hắc mạc phối hợp với xuất huyết dịch kính, 8/17 mắt có tổn thơng xuất huyết võng mạc, 2/17 mắt có tổn thơng bong võng mạc.
Điều trị tổn thơng hắc mạc ở nghiên cứu của chúng tôi, có 15/17 mắt điều trị nội khoa, sau điều trị thị lực đợc cải thiện. Có 2/17 tổn thơng xuất
huyết võng mạc kết hợp có bong võng mạc đợc chỉ định can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính, laser võng mạc kết hợp với khí nội nhãn.
4.2.9. Tổn thơng lỗ hoàng điểm
Tổn thơng lỗ hoàng điểm có thể gây ra một lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày hoặc lỗ lớp hoàng điểm, do một cơ chế hay phối hợp với các cơ chế sau: Hoại tử võng mạc do thiếu máu sau chấn thơng đụng dập, xuất huyết dới hoàng điểm va co kéo dịch kính. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 21 mắt (2,59%) gồm 20 mắt lỗ hoàng điểm toàn bộ, một mắt lỗ lớp hoàng điểm. Có 12 mắt đến viện sau chấn thơng ngay trong tuần đầu tiên, chỉ có 2 mắt đến viện sau 1 tháng. Hình ảnh lâm sàng tổn thơng lỗ hoàng điểm là hiện tợng lắng đọng dạng chấm vàng, trên phim chụp huỳnh quang võng mạc thấy ở thì muộn có hiện tợng dò Fluorescein ở trung tâm hoàng điểm. Kết quả chụp OCT cho phép đánh giá tổn thơng lỗ hoàng điểm toàn bộ hay lỗ lớp.
Bảng 4.14. Tỷ lệ tổn thơng lỗ hoàng điểm của các tác giả
Tác giả Tỷ lệ %
Wyszynski R.E (1988) [38] 50 L. Zografos (1990) [44] 4,35 Nguyễn Phớc Hải (2003) [10] 3,.61
Vũ Kỳ Mạnh (2008) 2,59
Tỷ lệ tổn thơng lỗ hoàng điểm trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của các tác giả. Đặc biệt Wyszynski và cộng sự gặp 50% có tổn thơng lỗ hoàng điểm. Chúng tôi gặp một trờng hợp lỗ lớp hoàng điểm. Có thể do đối tợng nghiên cứu khác nhau và trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là những bệnh nhân đến viện sớm, khi các tổn thơng khác của nhãn cầu vẫn còn đang nặng nh xuất huyết nội nhãn, tăng nhãn áp, sa lệch thể thủy tinh nên việc thăm khám phát hiện tổn thơng bị hạn chế.
Điều trị lỗ hoàng điểm trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 mắt đợc điều trị nội khoa. 9 mắt đợc can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính+ Laser võng mạc bơm dầu hoặc khí nội nhãn. Tất cả các bệnh nhân sau điều trị khả năng phục hồi thị lực kém chỉ có 3 mắt có thị lực > 1/10 khi ra viện.