CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Kế hoạch chăm sóc người bệnh bỏng Nhận định: Tình trạng tồn thân
- Nhận định xem người bệnh có bị sốc khơng? - Về tinh thần: xem có tỉnh hay khơng?
- Quan sát da, niêm mạc: xem da có xanh tái khơng, niêm mạc có nhợt nhạt khơng? - Nhận định về dấu hiệu sinh tồn.
- Nhận định về lượng nước tiểu trong 8 giờ, 16 giờ, 24giờ. - Nhận định xem có nhiễm trùng, nhiễm độc khơng? - Về tinh thần: xem người bệnh có mệt mỏi khơng? - Nhận định xem có sốt cao khơng?
- Nhận định vẻ mặt: mơi có khơ, lưỡi có bẩn hay khơng? - Nhận định về nước tiểu?
Nhận định nơi da bị bỏng
- Nhận định về thời gian và địa điểm xảy ra bỏng? - Nhận định tác nhân gây bỏng?
- Nhận định xem sau bỏng người bệnh đã được sơ cứu như thế nào và đã dùng thuốc gì?
- Nhận định về vị trí bỏng, diện tích bỏng, độ sâu bỏng?
Những vấn đề cần chăm sóc
- Người bệnh lo lắng, hoảng hốt do bị bỏng.
- Sốc hoặc nguy cơ sốc do đau, do mất huyết tương. - Nguy cơ nhiễm độc do vết bỏng.
- Nhiễm trùng vết bỏng.
- Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do bỏng nặng. - Nguy cơ suy mòn.
- Thiếu hiểu biết kiến thức trong phòng tránh bỏng. - Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc
Phịng chống sốc
- Cho người bệnh nằm nghỉ tại giường.
- Tiêm thuốc giảm đau, an thần theo y lệnh. Các thuốc thường dùng là: + Morphinclohydrat.
+ Phenobacbitan. + Seduxen.
+ Aminazin (dùng cho trẻem).
- Truyền dịch theo y lệnh: phải đảm bảo đường truyền tốt để bồi phục đủ nước và điện giải.
gây trợt da.
- Cho người bệnh thở oxy khi cần thiết.
- Đặt ống thông niệu đạo - bàng quang theo dõi số lượng nước tiểu. Thực hiện y lệnh của thầy thuốc và lấy máu làm xét nghiệm:
Thông thường các xét nghiệm làm trong bỏng là: CTM, điện giải đồ, urê huyết, nhóm máu, hematocrit.
1.2.2. Chăm sóc vết bỏng
- Với nốt phỏng nhỏ để nguyên, nốt phỏng to chọc ở bờ cho thoátdịch. - Rửa vết bỏng:
+ Dùng nước vô khuẩn: nước cất, NaCl 0,9%.
+ Đối với bỏng do axit: dùng dung dịch natri bicacbonat 2-3%, nước vôi 5%...
+ Đối với bỏng do kiềm: Sau khi rửa, đắp ngay các dung dịch toan như axit axêtic 0,5 - 6%, amôni clorua 5%, axit boric 3%. Nếu khơng có dung dịch trên, dùng nước dấm, nước chanh, nước đường 20%.
- Băng diện bỏng với vài lớp gạc tẩm nhiều thứ thuốc: dầu cá, thuốc mỡ, dầu gấc, thuốc mỡ, oxyt kẽm, cao lá sim, nước sắc vỏ cây xoan trà (B76), nghệ, lá sắn thuyền...
- Ở trẻ em và ở các chi có thể quấn thêm vài lượt thạch cao mỏng cho khỏi tuột da.
- Bỏng ở mặt, vùng hậu mơn sinh dục thì rắc bột sous gallate de bismuth, để hở, không băng.
- Cần ngăn ngừa di chứng sẹo co dính vùng khớp đối với bỏng sâu: băng riêng từng ngón tay, khớp bỏng phải giữ ở tư thế dự phòng quá mức, hạn chế sẹo co dính.
- Đối với những vết bỏng có mủ thì phải được cấy mủ, làm kháng sinh đồ.
1.2.3. Chăm sóc tổng quát
- Vệ sinh vùng phụ cận:
+ Phòng bệnh cần phải giữ sạch sẽ, thoáng mát vào mùa hè, ấm và tránh gió lùa vào mùa đơng và phải được khử khuẩn thường xuyên.
+ Khăn trải giường và quần áo người bệnh cần phải được sátkhuẩn. - Vệ sinh cá nhân:
+ Giữ cho da được sạch sẽ nhất là vùng bộ phận sinhdục.
+ Nếu có đặt ống thơng niệu đạo bàng quang cần tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.
+ Tránh loét: dùng đệm chống loét, lay trở, xoa bột tan vào các vùng tỳ đè. + Vệ sinh răng miệng hằng ngày.
- Dinh dưỡng: Nếu người bệnh không nôn cần cho ăn bằng đường miệng, đảm bảo 3000kalo/24giờ, thức ăn có nhiều vitamin +protid.
1.2.4. Giáo dục sức khỏe
- Giải thích, động viên người bệnh yên tâm điều trị.
- Phổ biến nội quy khoa phòng để người bệnh, người nhà thựchiện.
- Hướng dẫn cách giữ gìn vết bỏng khơng chạm tay vào vùng bỏng, không tự dùng thuốc cho vào vùng bỏng, thận trọng với những vết bỏng vùng hậu môn, sinh dục rất dễ bị nhiễm khuẩn ảnh hưởng đến điều trị vết bỏng và toàn thân NB.
- Giáo dục NB, gia đình NB và cộng đồng thận trọng trong sinh hoạt, lao động để tránh bỏng. Với trẻ nhỏ cần có người lớn trơng giữ tránh hậu quả đáng tiếc khi trẻ chơi, nghịch những khu vực bếp, ổ điện….
- Biết cách sơ cứu bỏng đúng phương pháp để có thể hạn chế được diện tích và độ sâu của bỏng.
1.2.5. Đánh giá
- Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi: - Người bệnh được sơ cứu tốt sau bỏng. - Vết bỏng không nhiễm khuẩn.
- Người bệnh ăn uống tốt.
- Phục hồi chức năng tốt sau bỏng.
1.2.6. Chăm sóc bệnh nhân bỏng theo quy trình từng giai đoạn
- Chăm sóc bệnh nhân bỏng đòi hỏi người nhà phải có hiểu biết về tâm lý người bệnh để chống shock. Shock gây nguy hiểm tính mạng người bị bỏng. Tuy nhiên sau giai đoạn shock bệnh nhân bỏng còn trải qua 3 giai đoạn khácnữa.
- Chăm sóc bệnh nhân bỏng trong 4 giai đoạn:
(1) Giai đoạn Shock: Thời gian kéo dài của giai đoạn này mất khoảng 48 tiếng đầu sau khi bị bỏng, lúc này người nhà nên chú ý tới bệnh nhân nhiều hơn.
bị bỏng.
+ Nguyên nhân: khi bị bỏng, tác nhân gây bỏng kích thích vào các noron thần kinh gây đau đớn cho người bệnh.
+ Hiện tượng: người bệnh có triệu chứng hoảng hốt, vật vã, kêu la, mặt đỏ, huyết áp nhẹ, mạch nhanh.
+ Chăm sóc bệnh nhân bỏng giai đoạn này người nhà cần sơ cứu và giảm đau cho người bệnh, nếu cần thiết có thể cho bệnh nhân dùng thuốc an thần giúp bệnh nhân bình tĩnh lại. Do người bệnh có hiện tượng vật vã, rên la dễ tác động lên phần bị bỏng gây tổn thương vết thương, lúc này người nhà cần đặt bệnh nhân ở tư thế an tồn cho vết bỏng khơng bị tổn thương. Chú ý bù nước cho người bệnh bằng nước, tốt hơn nếu là nước điện giải Oresol (nhân viên y tế sẽ có biện pháp bù nước sau bằng cách truyền dung dịch điện giải cho bệnh nhân).
Thời kỳ 2 – Sốc bỏng: Thời kỳ này xuất hiện khoảng từ 6-48h sau khi bị bỏng.
+ Hiện tượng: Người bệnh luôn kêu khát, chân, tay, trán lạnh, da và niêm mạc nhợt tím, vã mồ hơi. Một số người huyết áp tụt nhanh, thận nhiệt giảm, buồn nôn (uống nước cũng buồn nơn). Nước tiểu ngày một ít đi, đỏ đặc (do trong nước tiểu có nhiều huyết cầu tố) dần dần bệnh nhân bị vơ niệu.
+ Chăm sóc bệnh nhân bỏng giai đoạn này nên chú ý tới các biểu hiện của bệnh nhân, sau đó cần báo lại ngay cho nhân viên y tế để được xử lý.
+ Cách xử lý thông thường của nhân viên y tế: Đặt ống dẫn nước tiểu, điện giải đồ, xét nghiệm máu, ure máu.
(2) Giai đoạn nhiễm độc cấp tính: Giai đoạn này có thể diễn ra từ ngày thứ
3 tới ngày thứ 25
+ Nguyên nhân: lúc này có thể có thể hấp phụ chất độc do tổ chức hoại tử hoặc phần bị bỏng có hiện tượng nhiễm khuẩn gây ra.
+ Hiện tượng: Bệnh nhân có hiện tượng sốt cao dai dẳng 40-410C, vật vã, kích thích, tri giác sút kém, lơ mơ sau đó dần có thể bị hơn mê. Chân tay lạnh, mơi tím, nổi vân tím, vết bỏng có hiện tượng ửng đỏ xung quanh. Người bệnh thở không đều, thở nông, mạch nhanh, nhỏ, đi tiểu ít. Bệnh nhân chán ăn, ăn ít và hay nơn thậm trí đơi khi có hiện tượng chảy máu với người bị bỏng nặng.
sốc bỏng, người nhà cần phải theo dõi bệnh nhân để được sự hỗ trợ của nhân viên y tế kịp thời. Ngoài ra người nhà cần phải chú ý tới tri giác của người bệnh, tình trạng xuất huyết và nếu cần thiết cần cho bệnh nhân thở Oxi. Bên cạnh đó cần chú ý tới dinh dưỡng của bệnh nhân (theo một số nghiên cứu bệnh nhân cần 3000Kcalo/ ngày tùy vào tình trạng bỏng của bệnh nhân).
(3) Giai đoạn nhiễm trùng
+ Nguyên nhân: do vết bỏng có sự xâm nhập của vi khuẩn gây nhiễm trùng vết bỏng.
+ Hiện tượng: Vết bỏng có hiện tượng phù nề, nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốt, kém ăn, mất ngủ, gầy mịn.
+ Chăm sóc bệnh nhân bỏng thời kỳ này chủ yếu bằng kháng sinh, bổ sung chất dinh dưỡng và tăng cường sức đề kháng cho người bệnh.
(4) Giai đoạn hồi phục
Lúc này bệnh nhân đã có dấu hiệu hồi phục như vết bỏng se lại, bắt đầu lên da non (vết bỏng có dấu hiệu ngứa). Chăm sóc bệnh nhân bỏng giai đoạn này chủ yếu bổ sung chất dinh dưỡng cho người bệnh, động viên người bệnh tập vận động dần, bảo vệ vết bỏng không bị tổn thương bằng băng vết thương dạng xịt Nacurgo có chứa màng sinh học Polyesteramide, tinh nghệ siêu phân tử Nano Curcumin và tinh chất trà xanh giúp bảo vệ, ngăn nhiễm khuẩn và giúp vết bỏng mau lành.
Chú ý:
Khi chăm sóc bệnh nhân bỏng cần đảm bảo vệ sinh sạch sẽ, tránh nhiễm trùng vết bỏng cho bệnh nhân nếu khơng vết bỏng sẽ lâu khỏi thậm chí có thể gây hoại tử vết thương rất nguy hiểm. Ngoài ra phải chú ý bổ xung dinh dưỡng cho bệnh nhân, thiếu dinh dưỡng làm bệnh nhân gầy gò, ốm yếu, phù nề do thiếu dinh dưỡng và bệnh nhân khơng có đủ sức đề kháng làm vết bỏng lâu khỏi.
Đối với bệnh nhân ghép da:
- Ghép da phương pháp được áp dụng đối với những vết thương lớn khơng có khả năng tự hồi phục liền da. Ghép da là lấy da tại vùng khác để đắp lên nơi vết thương. Mảnh da ghép sống là nhờ thẩm thấu chất dinh dưỡng từ nơi nhận, các mạch máu sẽ được liên kết để tái tạo tuần hồn sống nơi mơ da được ghép. Ghép da có nhiều dạng như ghép da tự thân, ghép da nhân tạo,… và ca phẫu thuật được xem là ghép da thành công khi da sống tốt trên vùng ghép. Như vậy, vết thương có diễn ra lành lặn nhanh chóng hay khơng tùy thuộc vào tính chất miếng da được ghép, kỹ
thuật cắt ghép của bác sĩ phẫu thuật và khả năng thích nghi da mới của vùng ghép. - Da ghép càng dày càng khó ghép, bệnh nhân trước khi thực hiện ghép da nên giữ một thể trạng tốt, đảm bảo các chỉ số xét nghiệm máu cụ thể như: Protid, hồng cầu, bạch cầu, gian bào,…
- Ngoài ra, bề mặt da nơi cấy ghép nên được vệ sinh thật kỹ, cạo vùng lông xung quanh vết da cấy ghép để tránh bị vi khuẩn bám trên da xâm nhập gây nhiễm trùng. Nên nhớ, cạo nhẹ lông trên da bằng dao cạo đã được vệ sinh kỹ, tránh để tổn thương.
- Đối với vùng da được ghép, ngoài việc vết thương cần được rửa sạch, đảm bảo vết thương phải khơ thống, tụ dịch hoặc xuất hiện các dấu hiệu của nhiễm trùng, không xuất hiện máu tụ, hoại tử (nếu có).
- Sau khi trải qua quá trình ghép da thành công, cơ hội da sống tốt thì nên tránh di chuyển và vận động mạnh nơi mô da vừa ghép, đảm bảo vùng da ghép bất động hoặc chuyển động nhẹ nhàng nhất có thể nhằm thúc đẩy q trình liên kết mơ da diễn ra nhanh hơn.
Theo dõi sau ghép da:
- Theo dõi khoảng 30 phút trong 4 giờ đầu sau phẫu thuật ghép da, nếu khơng có bác sĩ bên cạnh, điều dưỡng có thể tự theo dõi sơ cấp ban đầu bằng cách xem tình trạng màu sắc vùng da ghép, bình thường là da ghép hồng hơn da thườngdo mao quản giãn nở. Theo dõi tuần hoàn da qua dấu hiệu da nhấp nháy bằng cách dùng ngón tay ấn nhẹ lên da ghép và thả tay ra để quan sát sự trở về của màu sắc da, bình thường 1-2 giây, nếu đàn hồi q nhanh thì có thể do ứ máu tĩnh mạch, nếu quá chậm (>2-3 giây) chứng tỏ giảm lưu lượng máu.
- Mảnh ghép vừa được phẫu thuật phải được băng bằng gạc vô khuẩn. Đối với ở các ngón tay, ngón chân, nơi bắt buộc phải vận động nhiều như khuỷu tay, đầu gối,…thì cần chú ý theo dõi thường xuyên để phát hiện kịp thời hiện tượng máu tụ, chèn ép băng gạc, mảnh ghép bong ra,… Thông thường, thay băng gạc sau 3 ngày (nếu băng bên ngồi q bẩn thì chỉ cần thay lớp ngồi). Nếu băng q khơ thì có thể sử dụng nước muối sinh lý để tạo độ ẩm cần thiết. Sau quá trình theo dõi và vệ sinh, vết thương bình phục có thể cắt chỉ sau 12-14 ngày.
- Đối với vùng da được ghép có vết thương nhẹ, có thể không thay băng để vết thương tự động lành sau 8-10 ngày da sẽ tự liền và bong tróc những tế bào khơng cần thiết, da non bắt đầu kéo lại để về thể trạng như ban đầu. Trong quá trình này, thường xuyên phơi nắng để thúc đẩy vết thương sớm lành hơn.
Chế độ dinh dưỡng sau ghép da:
- Để đảm bảo quá trình liền da diễn ra nhanh hơn, chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi hợp lý cũng rất quan trọng. Nếu khơng muốn tình trạng lồi thịt, sẹo lồi hoặc vết thương lâu khỏi phải hạn chế uống các loại nước như rượu, bia và từ bỏ thói quen hút thuốc. Ngồi ra, cũng nên tránh ăn các thực phẩm quá tanh như ghẹ, cua, tôm, rau muống,…
- Bên cạnh đó, phải bổ sung đầy đủ các dưỡng chất như: protein, khoáng chất, nước, vitamin (vitamin A, B16, Vitamin K). Các chất này thường có trong các thực phẩm như: trứng, thịt bò, các loại rau xanh, đậu phộng, củ quả có màu cam, vàng, trái cây thuộc họ cam quýt,…
- Vết da đang ghép rất dễ bị tổn thương bởi sự xâm nhập của vi khuẩn và thu hút các sinh vật bay đậu như ruồi kiến,… trên vết thương, vì thế, cần chú ý vệ sinh thân thể và môi trường xung quanh thật kỹ, gạc băng cần thiết, giữ gìn vết thương hạn chế tốt nhất vết thương chạm vào nơi dơ bẩn.
- Để vết ghép da nhanh chóng lành thì tinh thần người bệnh cũng ảnh hưởng quan trọng đến q trình thúc đẩy mơ da. Người bệnh luôn giữ tinh thần thoải mái, tránh chế độ công việc áp lực, lo âu, đặc biệt người bệnh phải hợp tác điều trị với bác sĩ như thăm khám đúng lịch trình, làm đúng lời khuyên và uống thuốc điều độ.