- Họ và tên người bệnh: PHẠM NGỌC KH Tuổi: 7 tuổi; Giới tính: Nam - Địa chỉ: 14 Nguyễn Văn Cừ, Gia Lâm, HàNội.
- Nghề nghiệp: Họcsinh
- Khi cần liên lạc với: Mẹ cháu - Nguyễn Thị Thu; Số điện thoại: 0908.921.317 - Ngày/giờ vào viện: 11h10 phút - Ngày 12 tháng 04 năm2021.
Lý do vào viện: Bỏng nước canh.
Bệnh sử
- Khoảng 1h 15 phút ngày 12 tháng 04 năm 2021 Bệnh nhân bê nồi canh vừa đum sôi đi trên nền nhà do nền nhà trơn gây trượt chân gây ngã làm nồi canh đổ vào người ngây bỏng ở bụng, sinh dục, đùi- gối chân phải, đùi trái.Bệnh nhân được cởi bỏ quần áo và ngâm vùng bỏng vào nước máy khoảng 15 phút. Sau đó, vùng bỏng được người nhà phủ bằng khăn sạch và đưa ngay tới khoa bỏng bệnh viện đa khoa xanh pôn Hà Nội bằng ô tô nhà.
- Bệnh nhân đến khoa lúc 12 giờ 20 phút, trong trạng thái hốt hoảng, kêu đau vùng bỏng, da tái nhợt-lạnh. Bệnh nhân đã được tiên thuốc giảm đau, xử lý vết thương, hỏi bệnh và khám xét sơ bộ, có chẩn đoán: Bỏng nước canh 25% (5%)/I, II, III, IV –bụng, sinh dục, đùi gối phải, đùi trái – có sốc bỏng. Bệnh nhân được đưa vào phòng hồi sức để điều trị tiếp.
Tiền sử
- Tiền sử bản thân: Bình thường; Không có tiền sử dị ứng.
- Tiến sử gia đình: Không có gì đặc biệt.
Khám lâm sàng
Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh nhưng mệt, tiếp xúc chậm
- Thể trạng trung bình, da nhợt-lạnh, niêm mạc nhợt
- Vùng da lạnh: không phù, không có xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 95 lần /phút + Huyết áp: 100/70 mmHg + Nhiệt độ: 38,5oC
+ Nhịp thở: 25 lần /phút
+ Cân nặng: 24 kg- cao 130 cm- BMI =14
Khám tại chỗ: Tổng diện tích bỏng hiện tại: 25%. Trong đó:
- Vùng bụng: Có 7% diện tích bỏng; trong đó có: + Độ I = 1%, Độ II = 3, Độ III= 2, độ IV= 1%
+ Vết thương bỏng: phù nề, có nốt phổng, hoại tử ướt, nhiều dịch dỉ viêm - Vùng đùi phải, gối ,cảng chân phải: Có: 13% diện tích bỏng, trong đó có:
+ Độ II= 6%, Độ III=3%, Độ IV= 4%
+ Vết thương bỏng phù nề, nốt phỏng, hoại tử ướt, dịch dỉ viêm
- Vùng đùi đùi trái: Có: 5% diện tích bỏng, trong đó: Độ I =1%, Độ II = 3%, Độ III=1%.
Khám các cơ quan khác: - Thần kinh: Glasgow = 14 điểm - Tuần hoàn:
+ Diện tim bình thường + T1, T2 đều nhanh + Mạch: 95 lần /phút - Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối + Thở: 25 lần /phút
+ Phổi nghe chưa có ran bệnh lý
+ Không có co kéo các khoang liên sườn - Bụng:
+ Bụng mền, chướng nhẹ + Gan, lách không sờ thấy
- Tiết niệu: Chạm thận (-), Bập bệnh thận(-). Cận lâm sàng
+ Hồng cầu: 4,5 T/L, huyết sắc tố: 140G/L hematocrit:O,37% + Bạch cầu: 8G/l
+ Bạch cầu đa nhân trung tính 86% + Tiểu cầu: 210 g/l
+ Sinh hóa: + Ure: 3,5mmol/l + Creatinin: 80mml/l + Albumin: 16g/l
+ Nước tiểu: tỷ trong; 1021, protein( - ), tế bào (-) sắc tố mật (-), trụ (-) + Nhóm máu: 0
- Tóm tắt và chẩn đoán: Bệnh nhân nam 7 tuổi, bị bỏng nước canh ở vùng bụng, chân, sinh dục lúc 11g 15 ngày, sau bỏng được đưa tới khoa bỏng lúc 12 giờ 20 cùng ngày qua hỏi và thăm khám thấy:
+ Bệnh nhân bị bỏng ở: bụng + Đùi, gối -khoeo, cảng chân phải + Đùi trái
+ Sinh dục
+ Có hội chứng sốc bỏng vừa
- Tại khoa có chẩn đoán xác định: Bỏng nước canh 25%, (5%)/Độ I, II, III, IV – Bụng, chân, sinh dục, có sốc vừa.
Nhận định chung về bệnh nhân:
- Bệnh trẻ em bị bỏng rộng 25% - Bỏng có độ sâu: 5%
- Có bỏng vùng sinh dục, có bỏng khớp - Bênh nhân có sốc bỏng vừa
- Tiên lượng: đây là bệnh nhân nặng
- Diễn bệnh phức tập, thời điều trị dài ngày - Phải phẫu thuật cắt hoại tử vì có bỏng sâu - Bệnh phải phẫu thuật ghép da
- Bệnh nhân phải hồi sức chống: sốc, nhiễm độc-nhiễm trùng, suy mòn. Chẩn đoán điều dưỡng
Kế hoạch chăm sóc bệnhnhân
Kế hoạch chăm sóc ở giai đoạn sốc:
- Bệnh nhân trong chế độ theo dõi: Cấp I:
+ Theo dõi các chỉ số sinh tồn, bão hòa oxy liên tục: 24 /24 giờ trên máy + Monitor: Thở oxy: Gọng kính qua đường mũi e 4lít/phút
+ Đạt sonde tiểu: Có cố định tốt + Đặt sonde dạ dày: Hút dịch 6h/lần
+ Đạt kim chuyền dịch: ở tĩnh mạch nền tay - cố định tốt.
Đau của bệnhnhân:
- Thuốc giảm đau-anthần:
+ Pethidin0,01g: tiêm bắp thịt 1mg/kg cân nặng + Effẻalgan 500mg: uống 15 mg /kg cân nặng + Diazepam 10mg: tiêm bắp thịt o,4mg /kg - Theo dõi cảm cảm giác đau của bệnh nhân
- Theo thang điểm (pain scale) gồm 10 mục đánh giá:
0- Không đau
1- Đau nhẹ- thinh thoảng cảm nhận đau nhẹ 2-Đau nhẹ- thỉnh thoảng đau nhóinhẹ
3- Đau nhẹ làm người bệnh chú ý, mất tập trung 4- đau vừa- bênh nhân vẫn có thể quên được
5- Đau nhiều - bệnh nhân không thể quên được 6-Đau vừa phải nhiều hơn- khó tập trung
7- Đau nặng -ảnh hưởng đến giác quan, không ngủ được do đau 8-đau dữ dội, cần phải nỗ lực nhiều, hạn chế vận động
9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được
10- Đau không thể nói chuyện,nằm la liệt,và có thể mêsảng.
- Thời gian:1h/lần
- Lập bảng theo dõi, ghi chép hồ sơ, thống báo kịp thời cho bác sĩ về diễn biên đau của bệnh nhân và thực y lệnh điều trị đau.
+ Pethidin 0,01g x ¼ ống/tiêm bắp lúc 8 giờ - trước thay băng 20 phút. + Lúc 16 giờ - bệnh nhân có dấu hiệu đau nhẹ
+ Sau 15 phút bệnh nằm im, không kêu đau. + Lúc 21 giờ - Bệnh kêu đau nặng: vật vã, rênrỉ + Pethidin 0,01g x ¼ ống/tiêm bắp thịt
+ Sau 10 phút bênh nhân hết đau nằm yên, ngủ + Lúc 24 giờ bệnh nhân: khó ngủ, sợ hãi + Diazepan 10mg x 01 ống /tiêm bắpthịt + 15 phút sau bệnh nhân ngủyên
Truyềndịch:
- Dung dịch truyền: ringer lactae 500ml - Truyền theo công thức: Parkland:
- Số lượng dịch cần truyền cho bệnh nhân trong 24 giờ đầu= 4ml x p (kg) x % (diện tích bỏng).
- 8 giờ đầu sau bỏng phải truyền hết ½ số dich cần truyền trong 24 giờ cho bệnh nhân.
- 16 giờ sau truyền nốt số dich của bệnh nhân cần truyền trong 24 giờ đầu - Do vậy số dịch cho bệnh nhận là:
+ Bệnh nhân: 24 kg;
+ Tổng số dịch phải truyền là: 4ml x 24 kg x 25% = 2400 ml dịch + 8 giờ đầu truyền hết số dịch là: 1200 ml - Tốc độ truyền: 50 giọt/phút + 16 giờ tiếp theo truyền số dịch là: 1200 ml - Tốc độ truyền: 25
giọt/phút
- Lập bảng theo dõi truyền dich về: tốc độ truyền, tình trạng ven của bệnh nhân/1 giờ lần
- 12 giờ 25 phút
+ Dung dịch Ringer lactac x 1200 ml/ truyền tĩnh mạch ngoại biên – tốc độ truyền 50 giọt /phút.
+ Quá trình truyền: an toàn- không bị trệch ven, tốc độ truyền di trì tốt - 20giờ
+ Dung dịch Ringer lactac x 1200 ml/truyền, 25 giọt/phút
+ Qua trình truyền: an toàn – không trệch ven, đảm bảo tốc độ truyền.
Sốt:
- Thuốc hạ sốt: Paracetamol – 15 mg/kg cânnặng
- Thông báo kíp thời về tình trạng sốt của bệnh nhân đến bác sĩ để thực hiện y lệnh
+ Lúc 17 giờ: Bênh nhân sốt 38,5oC; Effralgan 250 mg x 1 viên/uống; sau 10 phút bệnh nhân hạ sốt: 37,5o C
+ Lúc 20 giờ: bệnh nhân sốt 39,5 oC; Efferalgan 250 mg x 1 viên/uống; sau 15 phút bệnh nhân hạ sốt:37,5oC
Theo dõi nướctiểu:
- Lập bảng theo dõi nước tiếu về: số lượng, mầu sắc, mùi; 1giờ/lần
- Thống báo kịp thời đến bác sĩ về tình trạng nước tiểu bệnh nhân để thực hiện ylệnh.
+ Lúc 13h30 phút: Nước tiểu qua sond màu vàng nhạt, số lượng: 40 ml. + 14h30 phút: 50 ml/giờ, màu vàng nhạt + 15h30 phút: 45 ml/giờ; màu vàng nhạt + 16h30 phút: 40 ml/giờ; màu vàng thẫm + 17h30 phút: 35 ml/giờ; màu vàng thẫm + 18h30 phút: 40 ml/giờ; màu vàng thẫm + 19h30 phút: 40 ml/giờ; màu vàng thẫm + 20h30 phút: 50 ml/giờ; màu vàng nhạt
+ Từ 20h30 tới 12h00 ngày hôm sau: nước tiểu trùng bình mỗi giờ 55 ml; màu vàng nhạt.
Đặt nẹp:
- Chân phải ở tư thế duỗi 180 độ. - Nẹp cẳng – đùi.
Chế độ dinh dưỡng:
- Bệnh nhân cân nặng: 24kg
- Lượng protein cần trong 24 giờ là: 4 gam x 24 kg = 94gam - Lượng lipid: 2g x24 kg = 48 gam
- Lượng glucid: 2,5 g x24 kg = 60 gam/trong 1giờ - Ăn chế độ: cháo, súp, nước sinh tố
- Thời gian ăn: 7h; 10h; 12h; 16h; 20h; 23h. - Số lượng mỗi lần: 250ml
18giờ:
- Cho ăn qua đường miệng 150 ml cháo: gạo, thịt lạc - Khi ăn khống thấy nôn, sau ăn bụng không chướng 21giờ
- Bệnh nhân ăn qua đường miệng 200 ml cháo, uồng 100 ml nước cam - Sau ăn không thấy nôn, chướng bụng.
5 giờ hôm sau:
- Bệnh nhân ăn 250 ml cháo: gạo, thịt nạc, cà rốt, dầu thực vật - Uống 150 nước sinh tố táo
- Sau ăn không thấy nôn, chướng bụng 8giờ:
- Ăn qua đường miệng 250 ml cháo và 200 ml nước sinh tố 11giờ:
- Ăn qua đường miệng 250 ml và uống 250 ml nước sinh tố - Sau ăn không thấy nôn, chướng bụng.
Thay băng:
- 10 giờ - thay băng
- Ngày đầu thay băng tại giường
- Giảm đau trước thay băng 20 phút: Tiêm thuốc Pethidin 0,1mg x ¼ ống; tiêm bắp thịt.
- Chuẩn bị dụng cụ thay băng, nhân lực: 1 bác sĩ, 2 y tá, 1 y công - Quần áo vô trùng của nhân viên, găng tay
- Nước rửa vết thương: Natri clorit 90,9%. - Banh, phẫu tích, kéo...,
- Thuốc bôi tại chỗ vết bỏng: Sulfadiazin bạc1% - Băng gạc
- Phương pháp: Băng kín
- Lấy bệnh phẩm: Cấy tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.
Chú ý: Thay băng xong cần đặt nẹp (cẳng – gối – đùi phải) ở ngoài lớp gạc, kiểm tra lại vùng cố định kim truyền, tốc độ dịch truyền, thay ga giường, vệ sinh
giường bệnh...
Giáo dục sức khỏe:
- Động viên, an ủi, ân cần ... với bệnh nhân và người nhà.
- Hướng dẫn chế độ vệ sinh, ăn uống, nội quy phòng bệnh, các chế độ viện phí. - Giáo dục về phòng và sơ cứu bỏng.
- Tuân thủ, tin tưởng vào phương pháp điều trị của khoa.