Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa MELD và CTP, ở nhóm bệnh nhân Child B, thì số điểm MELD trung bình là 11,76 ±
2,28; Ở nhóm bệnh nhân Child C là 21,46 ± 7,08 với p< 0,001. Điểm CTP trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,49 ± 1,938. Giữa MELD và
CTP có mối tƣơng quan tuyến tính với r= 0,752. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác trên thế giới. Nghiên cứu của Huo và cộng sự [59] trên 436 bệnh nhân xơ gan cũng khẳng định có mối liên quan chặt chẽ giữa MELD và CTP với p < 0,001, r= 0,59. Điểm trung bình của MELD là 13,3 ±
4,2 của CTP là 8,4± 1,4, Cejna và cộng sự nghiên cứu trên 349 bệnh nhân cũng nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa MELD và CTP với r= 0,6, p <
0,0001 [25].
CP là bảng điểm đánh giá tiên lƣợng xơ gan đã đƣợc áp dụng rất rộng rãi và trong một thời gian dài trên 30 năm trong lâm sàng các bệnh tiêu hóa. Bên cạnh những nhƣợc điểm của một số chỉ số trong bảng điểm CP thì CP đánh giá xơ gan trong một quá trình tiến triển dài. MELD có thể coi là một mô hình hiện đại hơn nhằm đánh giá xơ gan trong một thời gian ngắn, đặc biệt để phân loại bệnh nhân ghép gan, những bệnh nhân nào cần ƣu tiên ghép
gan trƣớc và những bệnh nhân nào có thể trì hoãn trong điều kiện số lƣợng bệnh nhân ghép gan rất lớn và nguồn phân bố nội tạng không cung cấp đủ. Bảng 4.2 cho phép chúng ta so sánh ƣu nhƣợc điểm của 2 bảng điểm trong
thực hành lâm sàng.
Bảng 4.2: So sánh bảng điểm CP và MELD [37].
Child Pugh MELD
55
Biến định lƣợng 3/5 3/3
Cách chọn lựa các biến Kinh nghiệm Thống kê
Phƣơng pháp tính toán Không Có
Sự thay đổi do chủ quan của ngƣời đánh giá
Có Không
Sự chuyển biến logic của các biến
Không Có
Sự thay đổi các biến ảnh hƣởng đến điểm
Không Có
Theo các tác giả thì MELD còn rất lợi thế trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan phải phẫu thuật hoặc bệnh nhân xơ gan k hóa phẫu thuật cắt bỏ khối u. Tuy nhiên MELD cũng có nhƣợc điểm: Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy
MELD đánh giá không chính xác tiên lƣợng xơ gan ở 15-20% các trƣờng hợp, một số chỉ số rất có giá trị tiên lƣợng xơ gan chƣa đƣợc tính đến nhƣ: cổ
trƣớng, bệnh não gan, các biến chứng của xơ gan, và khối u gan trên nền gan xơ. Chính vì vậy theo các nghiên cứu trên thế giới nếu đánh giá ở thời điểm ngắn nhƣ 7 ngày, 30 ngày thì MELD tỏ ra ƣu việt hơn CP trong tiên lƣợng và
phân loại bệnh nhân tuy nhiên ở thời điểm xa hơn 3 tháng thì hai bảng điểm này là tƣơng tự nhau.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giữa MELD và CTP có mối liên quan tuyến tính chặt chẽ theo phƣơng trình y = 6,94 + 0,752x, với y là giá trị của CP, x là giá trị của MELD, hệ số tƣơng quan là r = 0,752, p < 0,001. Kết quả
của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới: CTP và MELD có mối liên quan với nhau, r thay đổi tùy theo từng tác giả: 0,6-0,8. Tuy nhiên với thời gian nghiên cứu chƣa đến 1 năm, chúng tôi chỉ đánh giá tiên lƣợng BN xơ gan ở thời điểm 7 ngày và 30 ngày nên chƣa có điều kiện để đánh giá
đầy đủ MELD và CTP trong tiên lƣợng BN xơ gan
Nghiên cứu Wiesner [111] công bố năm 2003 đã khẳng định giá trị của MELD so với CP trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan ở thời điểm ngắn hơn 3
tháng. Malinchoc và cộng sự cho thấy MELD có giá trị tiên lƣợng tốt hơn ở thời điểm 3 tháng với AUROC=0,84 so với CP=0,7 nhƣng ở thời điểm 6 tháng, 12 tháng thì giá trị của 2 bảng điểm này nhƣ nhau. Angermayr và đồng
nghiệp nghiên cứu trên 475 bệnh nhân xơ gan làm TIPS nhận thấy MELD có giá trị hơn CP trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan ở thời điểm trên 3 tháng nhƣng ở thời điểm 6 tháng, 1 năm thì hai bảng điểm này có giá trị nhƣ nhau
[15]. Botta và cộng sự nghiên cứu trên 129 bệnh nhân xơ gan đánh giá tiên lƣợng trên 1 năm, tác giả khẳng định có mối liên quan chặt chẽ với r= 0,817,
56
Nghiên cứu của Said [89] cũng cho thấy không có sự khác nhau giữa bảng điểm MELD và CP để tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan trong thời điểm 1năm với AUROC lần lƣợt là 0,79 và 0,82. Nếu tính thêm dấu hiệu bệnh não gan AUROC của MELD ở thời điểm 1 năm có thể lên tới 0,85. Gunsar nghiên
cứu trên 222 bệnh nhân xơ gan lại cho rằng MELD có giá trị hơn CTP ở bệnh nhân xơ gan, tuy nhiên các tác giả cũng nhấn mạnh tình trạng dinh dƣỡng và
chức năng thận đóng vai trò quan trọng trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan độc lập với bảng điểm CP và MELD [54]. Nghiên cứu của Huo cho thấy AUROC của MELD ở thời điểm 3 tháng là 0,872 tƣơng tự với AUROC của
CP là 0,809, và ở thời điểm 6 tháng AUROC của MELD và CP lần lƣợt là 0,89 và 0,83, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Nguy
cơ tử vong gấp 1,49 lần với MELD và 2,66 lần với CP [59]. Nghiên cứu gần đây nhất của Papatheodoridis nghiên cứu trên 102 bệnh nhân xơ gan mất bù, tác giả cho rằng MELD, CTP, CTP1, CTP2 có giá trị tiên lƣợng nhƣ nhau với
bệnh nhân xơ gan ở thời điểm 3, 6, 12, 24 tháng, tuy nhiên MELD và CTP2 có giá trị cao hơn một chút ở thời điểm 3 tháng với AUROC= 0,79; 0,87 và 6
tháng với AUROC= 0,77; 0,76, và có giá trị tƣơng tự nhƣ bảng điểm khác ở thời điểm 12, 24 tháng [79].
Bảng 4.3. So sánh MELD và CTP trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan làm TIPS.
Tác giả N 3 tháng – AUROC 6 tháng - AUROC
MELD CP MELD CP Wiesner RH [111] 3437 0,83 0,76 Kamath PS [61] 282 0,87 0,84 Degre D [35] 137 0,72 0,7 Schepke [93] 162 0,71 0,72 0,73 0,67 Salermo [90] 140 0,84 0,7 0,78 0,67 Angermayr [15] 475 0,72 0,7 0,69 0,66
MELD hay CTP trong tiên lƣợng xơ gan: Bảng điểm nào tỏ ra ƣu việt hơn ?. Các nghiên cứu cũng chƣa khẳng định đƣợc rõ rang điều này; CTP còn
phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm khám của bác sĩ, đặc biệt dấu hiệu cổ trƣớng có thể đánh giá sai lệch do sự phát triển của siêu âm phát hiện đƣợc cổ
trƣớng rất ít. Tuy nhiên CTP lại nhấn mạnh đƣợc các biến chứng ảnh hƣởng rất nhiều đến tiến triển và tiên lƣợng xơ gan: bệnh não gan, cổ trƣớng có trơ với điều trị, mức độ nhiều hay ít. Hơn nữa cách tính CTP khá đơn giản giúp cho các bác sỹ có thể tiên lƣợng BN ban đầu nhanh hơn. MELD sử dụng khá
57
không đánh giá đƣợc một số biến chứng xơ gan. Chính vì vậy mặc dù có những lợi thế nhất định khiến cho các nhà gan mật châu Âu đã quyết định sử dụng MELD trong phân loại BN ghép gan từ năm 2006 thì CTP vấn đƣợc sử
58
KẾT LUẬN
Với kết quả ban đầu trên 102 BN xơ gan nặng chúng tôi rút ra một số kết luận nhƣ sau:
1. Chỉ số MELD ở BN xơ gan
Điểm MELD trung bình ở nhóm BN xơ gan trong nghiên cứu chúng tôi là: 18,23 ± 7,486.
Điểm MELD ở nhóm BN tử vong sau 7 ngày (24,55) và 30 ngày (25,72) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN sống sau 7 ngày
(17,46) và 30 ngày (15,79) với p < 0,05
Ngƣỡng cắt MELD (cut-off) tiên lƣợng BN sau 7 ngày là 27 điểm với AUROC = 0,718, độ nhạy 45,45%, độ đặc hiệu 92,31%, giá trị dự báo
âm tính 93,3%, giá trị dự báo dƣơng tính 41,7%.
Ngƣỡng cắt MELD tiên lƣợng BN sau 30 ngày là 20 điểm với AUROC là 0,852, độ nhạy 76,0%, độ đặc hiệu 81,82, giá trị dự báo dƣơng tính
57,6%, giá trị dự báo âm tính 91,3%.
Chỉ số MELD có liên quan đến biến chứng của xơ gan:
Điểm MELD ở nhóm BN xơ gan có XHTH (14,8) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN xơ gan không XHTH (20,01) với p < 0,05.
Điểm MELD ở BN xơ gan có NTDCT (22,37) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN không có NTDCT (17,28) với p <0,05. Điểm MELD ở BN xơ gan có HCGT ( 29,88) cao hơn có ý nghĩa thống
kê so với BN không có HCGT(17,23) với p < 0,001.
2. Đối chiếu chỉ sốMELD với bảng phân loại Child – Pugh
Chỉ số MELD tăng theo mức độ nặng của bệnh theo phân loại CP có ý nghĩa thống kê với p < 0,001: Chỉ số MELD ở Child – Pugh B là 15,79,
ở Child – Pugh C là 25,72.
Chỉ số MELD có tƣơng quan chặt chẽ với điểm Child – Pugh với r = 0,752, p < 0,001.
- 60 -
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài Liệu Tiếng Việt
1. Lê Thị Vân Anh (2002). Tìm hiểu tình hình rối loạn đông cầm máu trên bệnh nhân xơ gan đang xuất huyết. Luận văn thạc sỹ y học. Đại
học Y Hà Nội.
2. Phan Thị Thu Anh (2002): ―sinh lý bệnh chức năng gan‖. Sinh lý bệnh học. Nhà xuất bản y học, Tr: 372- 391
3. Nguyễn Thị Chi (2007). Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn ưa khí trong nhiễm trùng dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan.
Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y Hà Nội.
4. Nguyễn Xuân Huyên (2000). ― Xơ gan‖ Bách khoa thư bệnh học tập III. Nhà xuất bản từ điển bách khoa, Tr: 549-552.
5. Đào Nguyên Khải (2008). Nghiên cứu chỉ số Fibroscan trong xơ gan.
Luận văn thạc sỹ Y học. Đại học Y Hà Nội.
6. Đào Văn Long, (2002) ― Điều trị xơ gan‖. Điều trị học nội khoa. Nhà xuất bản y học, Tr: 151-153.
7. Đặng Thị Kim Oanh (2002). Nghiên cứu hình ảnh nội soi và mô bệnh học của niêm mạc dạ dày thực quản ở bệnh nhân xơ gan. Luận án tiến
sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
8. Vũ Bích Thảo (2007). Tìm hiểu sự chênh lệch nồng độ albumin máu và dịch màng bụng ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng tại khoa tiêu hóa bệnh viện
Bạch Mai. Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa. Đại học Y Hà Nội. 9. Nguyễn khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ, (2000) ―xơ gan‖ Bệnh học
nội tập II, Nhà xuất bản y học, Tr:180-189.
Tài Liệu Tiếng Anh
10. Abad-Lacruz A, Cabre E, Gonzalez-Huix F, et al (1993): ―Routine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic
accuracy of Child-Pugh score in nonbleeding advanced cirrhotics‖. Am J Gastroenterol; 88: 382-7.
11. Alessandria C, Gaia S, Marzano A, et al (2004): "Application of the model for end-stage liver disease score for transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhotic patients with refractory ascites and
- 61 -
12. Alessandria C, Ozdogan O, Guevara M, et al (2005): "MELD score and clinical type predict prognosis in hepatorenal syndrome": relevance
to liver transplantation. Hepatology;41:1282-1289.
13. Amitrano L, Guardascione MA, Bennato R, et al (2005): "MELD score and hepatocellular carcinoma identify patients at different risk of
short-term mortality among cirrhotics bleeding from esophageal varices". J Hepatol; 42: 820–825.
14. Anand BS (1999) ― cirrhosis of liver‖ Western journal Medicine, Vol 171, P: 110-115.
15. Angermayr B, Cejna M, Karnel F, et al (2003) "Child-Pugh versus MELD score in predicting survival in patients undergoing transjugular
intrahepatic portosystemic shunt". Gut; 52: 879-85.
16. Arabi Y, Ahmed QA, Haddad S, et al (2004) : "Outcome predictors of cirrhosis patients admitted to the intensive care unit". Eur J
Gastroenterol Hepatol;16:333–9.
17. Bambha K, Kim WR, Kremers WK, et al (2004) "Predicting survival among patients listed for liver transplantation": an assessment of serial
MELD measurements. Am J Transplan; 4: 1798–1804. 18. Barclay Laurie (2003): “ Advances in spontaneous bacterial
peritonitis‖, Mescape Medical News, www.Mescape.com.
19. Bellomo R, Ronco C, Kellum J, et al (2004): "Acute Dialysis Quality Initiative Workgroup. Acute renal failure—definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs": The Second International Consensus Conference of the Acute
Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit. Care; 8: R204–12. 20. Blei Andres T, Cordoba juan (2001). ― Hepatic encephalopathy‖. The
American Journal of Gastroenterology. Vol 96 No 7, P:1968- 1976.
21. Botta F, Giannini E, Romagnoli P, et al. (2003): ―MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis
and is correlated with residual liver function‖: A European Study. Gut
2003; 52: 134-9.
22. Boyer TD, Haskal ZJ (2005): "American Association for the Study of Liver Diseases: The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt
in the management of portal hypertension‖. Hepatology; 41: 386–400. 23. Brown RS Jr, Lake JR (2005): "The survival impact of liver
transplantation in the MELD era, and the future for organ allocation and distribution‖. Am J Transplant; 5: 203–204.
24. Cardenas A, Gines P, Uriz J et al (2001): "Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: Incidence, clinical course, predictive factors, and short-term prognosis‖. Hepatology; 34: 671–6.
- 62 -
25. Cejna M, Karnel F, Gschwantler M (2002): ―Child-Pugh vs MELD score to predict survival after TIPS‖. J Hepatol; 36 (Suppl. 1): 16.
26. Chaib E, Massad E (2005): ―Liver transplantation: Waiting list dynamics in the state of Sao Paulo, Brazil". Transplant Proc; 37:
4329- 30.
27. Chalasani N, Kahi C, Francois F, et al (2002) : "Model for End- stage Liver Disease (MELD) for predicting mortality in patients with
acute variceal bleeding‖. Hepatology; 35: 1282–1284.
28. Chalasani N, Clark WS, Martin LG, et al (2000) "Determinants of mortality in patients with advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunting". Gastroenterology;118: 138-44. 29. Chan CW, Gunsar F, Feudjo M, et al (2005) : "Long-term
ursodeoxycholic acid therapy for primary biliary cirrhosis: A follow-up to 12 years‖. Aliment Pharmacol Ther; 21: 217-26.
30. Child C, Turcotte J (1964): ―The liver and portal hypertension‖.
Philadelphia, USA: W. B. Saunders: 50-8.
31. Cholongitas E, Calvaruso V, Senzolo M et al (2009): ―RIFLE Classification as Predictive Factor of Mortality in Patients with
Cirrhosis Admitted to Intensive Care Unit". J Gastroenterol Hepatol;24(10):1639-1647.
32. Cooper G, Bellamy P, Dawson N (1997): "A prognostic model for patients with end-stage liver disease". Gastroenterology; 113: 1278-88.
33. Cox DR (1972): ―Regression model and life tables‖. J Roy Statistic Soc B;34: 187.
34. D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L (2006): "Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis‖. J Hepatol; 44: 217–231.
35. Degre D, Bourgcois N, Boon N, et al (2004): “Aminopyrine breath test compared to the MELD and Child- Pugh scores for predicting mortality among cirrhotic patients awaiting liver transplantation‖.
Transpl Int; 17: 31-38.
36. Dunn W, Jamil LH, Brown LS, et al (2005) : "MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis". Hepatology; 41:
353–358.
37. Durand F, Valla D (2008): "Assessment of Prognosis of Cirrhosis" .
Semin Liver Dis; 28(1):110-122.
38. Elsayed EY, Riad G, Keddeas (2010). “Prognostic value of MELD score in acute variceal bleeding”. Researcher 2010;2(4):22-27.
39. Evans LT, Kim WR, Poterucha JJ, Kamath PS (2003): "Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with
- 63 -
40. Fernandez J, Navasa M, Planas R, et al (2007): "Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and
improves survival in cirrhosis". Gastroenterology; 133: 818-24. 41. Fernandez-Esparrach G, Sanchez-Fueyo A, Gines P, et al (2001) :
"A prognostic model for predicting survival in cirrhosis with ascites". J Hepatol; 34: 46-52.
42. Ferral H, Vasan R, Speeg KV, et al (2002): "Evaluation of a model to predict poor survival in patients undergoing elective TIPS procedures".
J Vascular and Interventional Radiol; 13: 1103–1108.
43. Foreman M, Mannino D, Moss M (2003): "Cirrhosis As A Risk Factor For Sepsis and Death. Analysis of the National Hospital
Discharge Survey‖. Chest; 124:1016-1020.
44. Fraley DS, Burr R, Bernardini J, et al (1998): "Impact of acute renal failure on mortality in end-stage liver disease with or without
transplantation". Kidney Int; 54: 518–24.
45. Francoz C, Belghiti J, Vilgrain V, et al (2005) : "Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver transplantation: Usefulness of
screening and anticoagulation‖. Gut; 54: 691-697
46. Freeman R (2005):―MELD: The holy grail of organ allocation". J Hepatol; 42: 16–20.
47. Gayatri AY, Purwadi N, et al (2007). “The Relationship Between a Model of End Stage Liver Disease Score and The Occurrence of