Phƣơng pháp nghiên cứu tiến cứu: Có theo dõi bệnh nhân trong vòng 01 tháng bằng cách phỏng vấn bệnh nhân hoặc ngƣời thân của bệnh nhân qua
điện thoại hoặc trực tiếp.
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu đƣợc thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất [phụ lục 1].
Tất cả các bệnh nhân vào nghiên cứu đều đƣợc hỏi bệnh và khám một cách tỉ mỉ, đƣợc làm các xét nghiệm ngay trong vòng 24 giờ đầu và đƣợc theo
dõi về mặt lâm sàng và xét nghiệm để nhận xét tiến triển của bệnh. Đánh giá tiên lƣợng bệnh sau 07 ngày và sau 30 ngày. Nếu bệnh nhân ra viện trƣớc 30 ngày thì chúng tôi theo dõi thông qua gọi điện để phỏng vấn ngƣời bệnh hoặc
ngƣời nhà bệnh nhân.
Bệnh nhân đƣợc làm các xét nghiệm thƣờng quy: - Công thức máu: Hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu. - Sinh hóa máu: Chức năng thận, điện giải đồ, billirubin, transaminase,
protid và albumin, LDH, αFP, CRP. - Tỷ lệ prothrombin. - Thời gian prothrombin.
- PT- INR.
- Tổng phân tích nƣớc tiểu, điện giải niệu, ure, creatinin niệu. - Siêu âm ổ bụng.
28
- Nội soi dạ dày tá tràng. - Chụp XQ tim phổi.
Các xét nghiệm Billirubin, Creatinin, INR, tỷ lệ prothrombin, Albumin đều đƣợc lấy trong vòng 24 giờ đầu nhập viện.
Xét nghiệm sinh hóa: Làm tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai. Xét nghiệm tế bào máu và đông máu: Làm tại khoa Huyết học bệnh
viện Bạch Mai.
2.2.2. Các tiêu chuẩn đánh giá:
* Nhiễm trùng dịch cổ trƣớng đƣợc chẩn đoán dựa trên: + Xét nghiệm BCĐNTT trong DCT ≥ 250 tế bào/µl dịch
+ Hoặc xét nghiệm BCĐNTT trong DCT ≤ 250 tế bào/µl dịch, cấy dịch màng bụng tìm ra vi khuẩn.
* Chẩn đoán hội chứng gan thận theo tiêu chuẩn của Câu lạc bộ cổ trƣớng Quốc tế [75, 106]:
- Tiêu chuẩn chính:
+ Bệnh gan cấp hay mạn tính với suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Creatinin huyết thanh > 130µmol/l hoặc độ thanh thải creatinin 24
giờ < 40ml/phút
+ Protein niệu < 500mg/ngày và không có bằng chứng trên siêu âm bệnh của nhu mô hay ống thận.
+ Loại trừ các nguyên nhân gây suy thận do giảm thể tích. - Tiêu chuẩn phụ:
+ Thể tích nƣớc tiểu < 500 ml/ngày. + Lƣợng natri niệu < 10 mEq/l.
+ Áp lực thẩm thấu niệu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu. + Hồng cầu niệu < 50 tế bào/ vi trƣờng
+ Natri máu < 130 mEq/l.
* Hội chứng não gan: Chia làm 5 giai đoạn [20]
- Giai đoạn 0: Trạng thái tâm thần bình thƣờng, chỉ có thay đổi nhỏ về trí nhớ, độ tập trung.
- Giai đoạn 1: Lú lẫn nhẹ, quá vui, lo lắng hoặc trầm cảm. Khoảng thời gian chú ý bị rút ngắn. Sự đảo ngƣợc của nhịp giấc ngủ.
- Giai đoạn 2: Ngủ lơ mơ, ngủ lịm. Thay đổi nhân cách rõ ràng. Hành vi không thích hợp. Mất phƣơng hƣớng kéo dài về thời gian và địa điểm.
Thiếu sự kiểm soát của cơ thắt.
29
dài về thời gian và địa điểm. Lú lẫn rõ rệt.
- Giai đoạn 4: Hôn mê, có hoặc không đáp ứng với kích thích đau
2.2.3. Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu:
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chỉ số MELD đã sửa đổi theo UNOS [109]. Công thức tính điểm MELD cho mỗi bệnh nhân nhƣ sau:
Chỉ số MELD = 3,8 × ln [billirubin (mg/dl)] + 9,6 × ln [creatinin (mg/dl)] + 11,2 × ln [INR].
Billirubin hoặc Creatinin < 1,0mg/dl đƣợc làm tròn là 1,0mg/dl. Nồng độ creatinin cao nhất là 4,0mg/dl.
Nồng độ billirubin, creatinin huyết thanh, INR đƣợc lấy trong vòng 24 giờ đầu nhập viện.
Điểm MELD tính toán đƣợc sẽ làm tròn đến giá trị gần nhất. Đánh giá tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan (sống sót hay tử vong) sau 07 ngày nhập viện và sau 30 ngày nhập viện. Sau đó, so sánh số điểm MELD
giữa tỷ lệ sống và tỷ lệ tử vong.
Chúng tôi sẽ tính độ nhạy, độ đặc hiệu,giá trị âm tính, giá trị dƣơng tính của điểm MELD trong dự báo nguy cơ tử vong để tìm đƣợc số điểm MELD dự báo nguy cơ tốt nhất. Tính toán giá trị dự báo của MELD đƣợc quyết định
bằng diện tích dƣới đƣờng cong ROC.
Bảng phân loại Child- Pugh năm 1973
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trƣớng Không Ít, vừa Căng
Hội chứng não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3, 4 Albumin ( g/l) > 35 28- 35 < 28 Billirubin ( µmol/l) < 35 35- 50 > 50 Tỷ lệ prothrombin (%) 54- 100 44- 54 < 44
Child- Pugh A: 5-6 điểm: Child –Pugh B: 7- 9 điểm: Child- Pugh C: 10- 15 điểm.
Sau khi tính toán và phân loại CP, chúng tôi sẽ so sánh với điểm số MELD.
2.2.4. Phương pháp sử lý số liệu:
Số liệu thu thập đƣợc sẽ đƣợc sử lý theo chƣơng trình SPSS 16.0 và Medcalc.
+ So sánh trung bình của hai biến định lƣợng bằng cách sử dụng test ―T‖ – student với độ tin cậy 95% .
+ Kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ theo thuật toán χ2. + Tìm hiểu mối tƣơng quan giữa hai biến định lƣợng với hệ số tƣơng
quan tuyến tính r:
30
Nếu 0,3 <│r│<0,6: Hai biến có tƣơng quan tuyến tính. Nếu 0,6 <│ r│<1 : Hai biến có tƣơng quan tuyến tính chặt chẽ. + Giá trị của MELD để dự báo tỷ lệ tử vong đƣợc tính toán dựa vào
diên tích dƣới đƣờng cong ROC (AUROC).
Nếu AUROC > 0,9: Có giá trị tiên lƣợng tốt. Nếu AUROC > 0,8 – 0,9: Có giá trị tiên lƣợng khá. Nếu AUROC từ 0,7 – 0,8: Có giá trị tiên lƣợng trung bình.
Nếu AUROC ≤ 0,7: Có giá trị tiên lƣợng yếu.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU